水電酸堿平衡優(yōu)秀課件

1、1水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡2學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：n復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念n列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因 3學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉：n比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則n比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則n比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則4學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：n運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，識(shí)別外科

2、常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)n運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計(jì)劃 5主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述 水和鈉代謝紊亂 其他電解質(zhì)代謝異常 酸堿平衡失調(diào) 6一、體液組成及分布一、體液組成及分布 1.體液的主要成分：水、電解質(zhì)。體液的主要成分：水、電解質(zhì)。2.男性體液量占體重的男性體液量占體重的60% 女性體液量占體重的女性體液量占體重的55%3.體液可分為組織內(nèi)液和組織外液。體液可分為組織內(nèi)液和組織外液。7一、體液組成及分布一、體液組成及分布 體液體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液20%20%血漿血漿5%5%組織間液組織間液15%15%功能性功能性C C外液外液無功能性

3、無功能性C C外液外液概概 述述8有和無功能性組織液有和無功能性組織液 組織間中僅有緩慢交換和取得平衡的能力的一小部分細(xì)胞外液。在維持體液平衡方面的作用很小，稱為無無功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液。如腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液、炎癥滲液等。有功能性組織液有功能性組織液9微循環(huán)示意圖微循環(huán)示意圖10二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)u水平衡11二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)u電解質(zhì)平衡 細(xì)胞外液主要離子：Na+、CL-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液主要離子：K+ 、Mg2+ 、 HPO42 - Na+代謝-主要經(jīng)尿液尿液排出，可經(jīng)汗液，血清鈉濃度135145mmol/L （142

4、mmol/L ）.日需量59g，多吃多排，少吃少排，不吃不排；維持神經(jīng)肌肉興奮性。 K+80%經(jīng)腎腎排出，血清鉀3.55.5mmol/L ，多吃多排，少吃少排，不吃也排； K+功能參與細(xì)胞代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓及酸堿平衡維持肌肉（骨骼肌、平滑肌、心肌）興奮性。12二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)u電解質(zhì)平衡 細(xì)胞外液主要離子：Na+、CL-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液主要離子：K+ 、Mg2+ 、 HPO42 - CL- （103mmol/L ）和HCO3-的平衡 生理鹽水（0.9% NaCL ）是否絕對(duì)生理？ 高氯性代謝性酸中毒13二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)體

5、液平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng) 滲透壓的有關(guān)概念 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)（通過水分缺失的刺激來調(diào)節(jié)滲透壓） 腎素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) （簡(jiǎn)稱RAAS，通過循環(huán)血量的改變調(diào)節(jié)血容量）。14三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常正常pH7.357.45呼出呼出CO2 （揮發(fā)酸）（揮發(fā)酸）Na+-H+HCO-3重吸收重吸收 NH3+H+=NH4+排出排出 尿的有機(jī)酸排尿的有機(jī)酸排H+HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié)分母的調(diào)節(jié):通過肺通過肺分子的調(diào)節(jié)分子的調(diào)節(jié):通過腎通過腎概概 述述15水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒16水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂一、一、等滲性缺水

6、等滲性缺水外科病人最易發(fā)生水、鈉成比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水17水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂一、一、等滲性缺水等滲性缺水(1)病因 消化液的急性喪失。 體液?jiǎn)适?，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等（第三間隙失水）(2)病理生理 細(xì)胞外液的減少刺激腎臟入球小動(dòng)脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮18等滲性缺水體液改變示意圖等滲性缺水體液改變示意圖血血漿漿組織組織間液間液19水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂一、一、等滲性缺水等滲性缺水u臨床表現(xiàn) 缺鈉癥狀：惡心、厭食、乏力乏力缺水癥狀不感覺 口渴眼

7、窩 凹陷尿 少口唇 干皮膚彈性低20水和鈉水和鈉代謝代謝紊亂紊亂一、一、等滲性缺水等滲性缺水u臨床表現(xiàn)程 度體液?jiǎn)适н_(dá)體重5% 血容量不足表現(xiàn)體液?jiǎn)适н_(dá)體重6%7% 休克表現(xiàn)明顯體液?jiǎn)适н_(dá)體重2-3% 僅有缺水缺鈉表現(xiàn)21水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂一、一、等滲性缺水等滲性缺水u輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高（血液濃縮）血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高CVP是監(jiān)測(cè)血容量最準(zhǔn)確的指標(biāo)。22水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂一、一、等滲性缺水等滲性缺水u治療處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲生理鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量 注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí) 易引起高

8、氯性酸中毒23一、一、等滲性缺水等滲性缺水實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時(shí)原則 定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分 定性：等滲性缺水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液 定時(shí)：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余 1/2總量在后18個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂24水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水二、低滲性缺水u定義水、鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)25水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水二、低滲性缺水u病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液治療性原因 26水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水二、低滲性缺水u

9、病理生理抗利尿激素分泌減少-尿量增加血容量減少-腎素-血管緊張素-醛固酮興奮-遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水的重吸收增加-尿少血容量減少-垂體抗利尿素增加-尿少血容量明顯下降-休克27水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水二、低滲性缺水u病理生理 特點(diǎn)一：尿量先多后少。尿量先多后少。 特點(diǎn)二：周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早。周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早。 特點(diǎn)三：細(xì)胞外液特點(diǎn)三：細(xì)胞外液三重失水。三重失水。 疾病本身失水；水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；疾病本身失水；水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；ADHADH下降，下降，水向體外排除。水向體外排除。28細(xì)胞外失水細(xì)胞外失水明顯明顯血血漿漿組織組織間液間液細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫29二、低滲性缺水二、低滲性

10、缺水臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點(diǎn)病人一般無口渴水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂30二、低滲性缺水二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)輕： Na+ 135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少中： Na+ 130mmol/L惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂31水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水二、低滲性缺水u輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高血清

11、鈉135mmol/L尿比重1.010，尿Na+、Cl-明顯減少32水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水二、低滲性缺水u治療積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，般補(bǔ)充5葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液;先恢復(fù)血容量，后糾正滲透壓。33水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水三、高滲性缺水u定義水、鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，150u病因水分不足攝入水分喪失過多34水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水三、高滲性缺水下丘腦口渴中樞興奮-口渴-飲水細(xì)胞外高滲-抗利尿激素升高-少尿血容量減少-腎素-血管緊張素-

12、醛固酮 -鈉水重吸收-少尿細(xì)胞外高滲-細(xì)胞內(nèi)水外移病理生理35水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水三、高滲性缺水特點(diǎn)一：口渴-飲水特點(diǎn)三：腦細(xì)胞萎縮，腦功能障礙明顯病理生理特點(diǎn)二：細(xì)胞內(nèi)液雙重缺水。疾病本身缺水；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。36細(xì)胞外失水細(xì)胞外失水不明顯不明顯血血漿漿組織組織間液間液細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水顯著顯著37水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水三、高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度 缺水量占體重2%4%，主訴口渴中度 4%6%，極度口渴，煩躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等 重度 6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能 障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷38水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺

13、水三、高滲性缺水u輔助檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高血清鈉150mmol/L尿比重增高39水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水三、高滲性缺水u治療盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵(lì)病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水補(bǔ)水量公式：40鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂 一、低鉀血癥一、低鉀血癥u定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L u病因鉀攝入不足鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因 體內(nèi)分布異常 41鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂 一、低鉀血癥一、低鉀血癥u臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn)（骨骼肌抑制） 消化道功能障礙（平滑肌抑制）心臟功能異常（心肌興奮，心動(dòng)過速）

14、中樞抑制代謝性堿中毒 （反常性酸性尿）42鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂 一、低鉀血癥一、低鉀血癥u輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波（具有相對(duì)專一性）43鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂 一、低鉀血癥一、低鉀血癥補(bǔ)鉀原則首選口服補(bǔ)鉀臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補(bǔ)給四不一禁： 補(bǔ)鉀不過早：見尿補(bǔ)鉀 濃度不過高：鉀濃度不宜超過40mmol/L 速度不過快：速度不宜超過20mmol/h 總量不過多：每日補(bǔ)鉀36g 嚴(yán)禁靜脈推注44鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂 二、高鉀血癥二、高鉀血癥u定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L u病因鉀排出減少輸入過多細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異

15、常45鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂 二、高鉀血癥二、高鉀血癥骨骼肌早期興奮，晚期抑制；心肌抑制。 臨床表現(xiàn)血清鉀5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長(zhǎng)、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長(zhǎng) 輔助檢查46二、二、高高鉀血癥鉀血癥u 處理原則 病因治療 禁鉀：藥物、溶液、食物 降低血清鉀濃度 對(duì)抗心律失常 陽(yáng)離子交換樹脂、透析促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi) 促使K+排泄 鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂47血鉀血鉀5.5mmol/L病因病因長(zhǎng)期禁食長(zhǎng)期禁食排鉀性利尿劑的應(yīng)用排鉀性利尿劑的應(yīng)用K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒堿中毒攝入太多、庫(kù)血攝入太多、庫(kù)血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退保鉀性利尿劑、腎排鉀功

16、能減退K+由細(xì)胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷由細(xì)胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷綜合征綜合征酸中毒酸中毒臨表臨表最早最早肌無力肌無力四肢四肢軀干軀干 呼吸肌呼吸肌腱反射腱反射無特殊。肢軟、神志改變無特殊。肢軟、神志改變心動(dòng)過緩，心律不齊心動(dòng)過緩，心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置波降低變寬，雙相倒置ST下移，下移，QT間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、U波波 早期早期T波高尖波高尖，QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)后出現(xiàn)后出現(xiàn)QRS增寬，增寬，PR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)合并合并堿中毒、反常性酸性尿堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿酸中毒、反常性堿性尿處理處理原則原則補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀40mmol(3g)/L 20mmol/h每天每天4080mm

17、ol(36g)5%NaHCO3 60100ml25%葡萄糖葡萄糖100200ml+胰島素胰島素陽(yáng)離子交換樹脂、透析陽(yáng)離子交換樹脂、透析48酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化49酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 u定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或 HCO3-丟失過多臨床最常見 H+排出減少病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)攝入過多 50酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)

18、系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味疲乏、嗜睡或煩躁肌張力減弱、腱反射面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊51酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒u輔助檢查血漿pH7.35血漿HCO3降低PaCO2正常 52酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒u治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補(bǔ)液的同時(shí)需應(yīng)用堿劑治療。常用 堿劑為5碳酸氫鈉溶液53酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒u定義體內(nèi)H+丟失或HCO3增多所致病因胃液?jiǎn)适н^多 堿性物質(zhì)攝入過多 低鉀血癥 利尿劑的使用54酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒u臨床表現(xiàn)輕者常無明顯表現(xiàn)，有時(shí)可有呼吸變淺、變慢u治療原則治療原發(fā)