胰島素的臨床應用ppt

1、1 糖尿病治療中糖尿病治療中胰島素劑型的選擇及應用胰島素劑型的選擇及應用2主要內(nèi)容n胰島素的一般知識胰島素的一般知識n胰島素應用的理念胰島素應用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案3 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 1、胰島素的結(jié)構(gòu) 4胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 2、人、豬、牛胰島素結(jié)構(gòu)區(qū)別 B30 A8 A10 人 蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 豬豬 丙氨酸丙氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸異亮氨酸 牛牛 丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸 頡氨酸頡氨酸5 胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用 3、胰島素代謝 胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分胰島素進入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分解

2、。余一半進入體循環(huán)。半衰期解。余一半進入體循環(huán)。半衰期5 58 8分鐘，胰分鐘，胰島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。 6胰島素的結(jié)構(gòu)代謝及作用4、胰島素生理作用n在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原在肝臟：促進肝糖原合成，阻止肝糖原 分分解，抑制糖異生。解，抑制糖異生。n在脂肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合在脂肪細胞：促進葡萄糖攝取，增進脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。成，抑制脂肪降解及酮體生成。n在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白分解。在肌細胞：促進蛋白合成，抑制蛋白

3、分解。7 胰島素治療適應癥 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 2 2、糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥: : 糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病酮癥酸中毒； 糖尿病非酮癥高滲昏迷；糖尿病非酮癥高滲昏迷； 乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。 8 胰島素治療適應癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病口服降糖藥療效不好或過敏者口服降糖藥療效不好或過敏者嚴重感染，外傷，大手術前后嚴重感染，外傷，大手術前后心梗、腦血管意外等應激情況心梗、腦血管意外等應激情況嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病嚴重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病9 胰島素治療適應癥 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 伴有嚴重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。

4、合并妊娠或妊娠糖尿病。10 胰島素治療適應癥 4 4、繼發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性糖尿病 胰腺炎胰腺炎 胰腺切除胰腺切除 庫興綜合征庫興綜合征 肢端肥大癥等肢端肥大癥等 胰島素使用原則胰島素使用原則n飲食治療及運動療法為基礎飲食治療及運動療法為基礎n從小劑量開始從小劑量開始n劑量個體化劑量個體化n監(jiān)測血糖，防治低血糖反應監(jiān)測血糖，防治低血糖反應12主要內(nèi)容n胰島素的一般知識胰島素的一般知識n胰島素應用的理念胰島素應用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案13胰島素應用的理念胰島素應用的理念n糖尿病治療過程中貫穿保護胰島糖尿病治療過程中貫穿保護胰島 細胞功細胞功能的意識能的意識n選擇理想

5、胰島素劑型，構(gòu)建選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理胰島生理胰島素曲線素曲線”n特殊情況下胰島素的靈活應用特殊情況下胰島素的靈活應用14正常人胰島素的雙時相分泌正常人胰島素的雙時相分泌03060g/ml100755025時間時間(分分)注射葡萄糖注射葡萄糖第一時相第一時相35分鐘分鐘第二時相第二時相3060分鐘分鐘15Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰島素分泌曲線Plasma Insulin ( U/mL)161

6、型糖尿病的發(fā)病機制n正常胰島有巨大的儲備功能正常胰島有巨大的儲備功能, ,只有胰島細胞只有胰島細胞 破壞耗竭破壞耗竭80%-90%,80%-90%,臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀臨床才出現(xiàn)糖尿病癥狀n目前認為，目前認為，1 1型糖尿病是一種由型糖尿病是一種由T T淋巴細胞介導的，淋巴細胞介導的，以免疫性胰島炎和選擇性以免疫性胰島炎和選擇性B B細胞損傷為特征的自細胞損傷為特征的自身免疫性疾病身免疫性疾病17 1型糖尿病型糖尿病胰島炎胰島炎18 1型糖尿病 的發(fā)病機制 環(huán)境因素n 目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及目前認為病毒感染、牛奶蛋白和亞胺及n 化學物質(zhì)的攝入是環(huán)境因素的導火索化學物質(zhì)的攝入是環(huán)境因

7、素的導火索19糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期遺傳易感性遺傳易感性胰島炎胰島炎- 細胞損傷細胞損傷100%0%201 1型糖尿病胰島功能型糖尿病胰島功能n環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應環(huán)境因素啟動胰島細胞自身免疫反應n胰島組織炎癥胰島組織炎癥胰島細胞破壞胰島細胞破壞n殘存少量殘存少量B B細胞細胞, ,分泌少量胰島素分泌少量胰島素n多數(shù)患者胰島細胞完全破壞多數(shù)患者胰島細胞完全破壞, ,胰島素水平胰島素水平極低極低212型糖尿病型糖尿病B細胞缺陷細胞缺陷n胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷n胰島素脈沖式分泌的異常胰島素脈沖式分泌的異常n高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退n次晝夜

8、脈沖規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退International Textbook of Diabetes MellitusJohn Wiley & Sons, Inc 222型糖尿病型糖尿病B細胞缺陷細胞缺陷n胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷n葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變n選擇性喪失對葡萄糖的敏感性選擇性喪失對葡萄糖的敏感性n病程早期以病程早期以1 1相分泌缺失為特征相分泌缺失為特征n胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素n細胞數(shù)量減少細胞數(shù)量減少International Textbook of Diabetes MellitusJohn

9、Wiley & Sons, Inc 232型糖尿病型糖尿病B細胞缺陷細胞缺陷n細胞功能進行性丟失細胞功能進行性丟失 英國前瞻性糖尿病研究英國前瞻性糖尿病研究UKPDS結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島無論采取何種治療手段糖尿病患者胰島細胞細胞功能均進行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，功能均進行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病時胰島時胰島細胞數(shù)量明顯減少，細胞數(shù)量明顯減少， 242型糖尿病胰島素型糖尿病胰島素1相分泌喪失相分泌喪失胰島素胰島素正常人正常人IGT/糖尿病糖尿病時間 Adapt

10、ed from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:67367825胰島素原增多胰島素原增多n正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例例5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少，胰島素一相分泌減少 FBG6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失，胰島素一相分泌消失n一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。31n糖尿病治療過程中貫穿保護胰島糖尿病治療過程中貫穿保護胰島 細胞功細胞功能的意識能的意識n選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理生理胰

11、島素曲線胰島素曲線”n特殊情況下胰島素的靈活應用特殊情況下胰島素的靈活應用32生理性胰島素分泌與血糖關系生理性胰島素分泌與血糖關系1501005007 8 9101112 123 4 56 78 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day33主要內(nèi)容n胰島素的一般知識胰島素的一般知識n胰島素應用的理念胰島素應用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案34 藥用胰島素種類胰島素種類 來源來源 動物胰

12、島素動物胰島素 豬胰島素豬胰島素 牛胰島素牛胰島素 人胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素半生物合成人胰島素 基因重組基因重組人胰島素人胰島素 胰島素類似物胰島素類似物 35四、四、藥用藥用胰島素種類胰島素種類n超短效超短效n速效速效胰島素類似物：胰島素類似物： Aspart, LisproAspart, Lispron短效胰島素短效胰島素n可溶性胰島素可溶性胰島素n中中效胰島素效胰島素n鋅或魚精蛋白懸濁液，鋅或魚精蛋白懸濁液， NPHNPHn長效胰島素長效胰島素n鋅懸濁液鋅懸濁液: : PZIPZIn長效長效胰島素類似物胰島素類似物 : : DetemirDetemir，GlaginGlagi

13、n36胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間作用類別作用類別胰島素類型胰島素類型注射注射途徑途徑胰島素作用時間胰島素作用時間(h)注射時間注射時間起效起效高峰高峰持續(xù)持續(xù) 超短效超短效Aspart皮下皮下注射注射5min1h2 4h餐前即刻餐前即刻 短短 效效普通胰島素普通胰島素諾和靈諾和靈R皮下皮下注射注射0.5h2 4h4 8h餐前餐前15 30min 中中 效效中性魚精蛋中性魚精蛋白鋅胰島素白鋅胰島素(NPH)諾和靈諾和靈N皮下皮下1 h4 10h10 16h早餐或晚餐早餐或晚餐前前30min1h 長長 效效魚精蛋白鋅魚精蛋白鋅胰島素胰島素(PZI)皮下皮下6 10h16 18h30

14、36h早餐或晚餐早餐或晚餐前前1h 預混效預混效諾和靈諾和靈30R諾和靈諾和靈50R諾和靈諾和靈70R皮下皮下早餐或晚餐早餐或晚餐前前1530min37胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間n 短效短效諾和靈諾和靈Rn注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) (h) n起效起效 0.5hn高峰高峰 2 4hn持續(xù)持續(xù) 4 8hn注射時間注射時間 餐前餐前15 30min3839胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間n 超短效超短效 AspartAspartn注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) (h) n起效起效 5min-1

15、5min5min-15minn高峰高峰 1h1hn持續(xù)持續(xù) 2 2 4h4hn注射時間注射時間 餐前即刻餐前即刻40速效胰島素類似物nAspart：諾和銳n將胰島素將胰島素B B鏈上鏈上2828位脯氨酸替換成門冬氨酸而成位脯氨酸替換成門冬氨酸而成 與鋅離子親和力較低，與鋅離子親和力較低，吸收快，代謝快，作用時間短吸收快，代謝快，作用時間短41ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieS

16、erThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳（門冬胰島素）諾和銳（門冬胰島素）42諾和銳與人胰島素作用時間對比諾和銳與人胰島素作用時間對比024681012141618202224血漿胰島素濃度血漿胰島素濃度諾和銳諾和銳常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素時間（小時）時間（小時） 起效時間：起效時間：5-15min 達峰時間：達峰時間：40-50min 最大作用時間：最大作用時間：1-3h 持續(xù)時間：持續(xù)時間：3-5h43胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間n 中中效效n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) n起效起

17、效 1 hn高峰高峰 4 10hn持續(xù)持續(xù) 10 16hn注射時間注射時間 早餐或晚餐前早餐或晚餐前30min1h 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2單位單位/ /公斤體重中效胰島素公斤體重中效胰島素NPH(NPH(如諾和靈如諾和靈 N)N)-必要時早晚各一次中效必要時早晚各一次中效諾和靈諾和靈N(N(中效中效) () (特充、瓶裝特充、瓶裝, ,筆芯筆芯) )45NPHNPH不能模擬生理基礎胰島素分泌不能模擬生理基礎胰島素分泌46胰島素制劑的作

18、用時間胰島素制劑的作用時間n 長效長效魚精蛋白鋅胰島素魚精蛋白鋅胰島素(PZI)n注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) n起效起效 6 10hn高峰高峰 16 18hn持續(xù)持續(xù) 24hn注射時間注射時間早餐前早餐前1h或睡前或睡前47超長效胰島素類似物nDetemir：n在在B B鏈鏈2929位上增加位上增加C14C14脂肪酸的側(cè)鏈脂肪酸的側(cè)鏈n去掉去掉B B鏈鏈3030位蘇氨酸位蘇氨酸n與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長半衰期與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長半衰期48甘精胰島素的結(jié)構(gòu)甘精胰島素的結(jié)構(gòu)1. Lantus (insulin glargine)

19、EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.nA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代nB鏈的鏈的C端加了兩個精氨酸端加了兩個精氨酸n因此稱為因此稱為“甘精胰島素甘精胰島素”真正的真正的24小時基礎胰島素類似物小時基礎胰島素類似物49胰島素制劑的作用時間胰島素制劑的作用時間n 預混預混效效諾和靈諾和靈R諾和靈諾和靈Rn注射途徑注射途徑 皮下注射皮下注射n胰島素作用時間胰島素作用時間(h) (h) n起效起效 0.5hn高峰高峰 hn持續(xù)持續(xù)

20、 hn注射時間注射時間 餐前餐前15 30min50預混型人胰島素預混型人胰島素( (諾和靈諾和靈 30R30R或諾和靈或諾和靈50R50R每日注射兩次每日注射兩次諾和靈諾和靈 30R30R或或50R50R( (瓶裝或筆芯瓶裝或筆芯) )諾和靈 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分51預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌預混胰島素不能模擬基礎和餐時生理分泌52預混型胰島素類似物n超短效胰島素類似物與魚精蛋白結(jié)合的超短效胰島素類似物與魚精蛋白結(jié)合的超短效胰島素類似物預先按照一定的比超短效胰島素類似物預先按照一定的比例混合：例混合：n諾和銳諾

21、和銳30n諾和銳諾和銳50n諾和銳諾和銳70很好地模擬了生理性胰島素分泌很好地模擬了生理性胰島素分泌！53組成組成 預混胰島素類似物預混胰島素類似物-諾和銳諾和銳303030%諾和銳諾和銳 3030精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素精蛋白結(jié)合結(jié)晶門冬胰島素門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素人胰島素30R30R可溶性人胰島素可溶性人胰島素中效胰島素中效胰島素 ( (NPH)NPH)雙相混懸雙相混懸: :54諾和銳30與人與人30R胰島素對比胰島素對比生理性胰島素分泌譜生理性胰島素分泌譜:基礎分泌基礎分泌餐時分泌餐時分泌生理性胰島素分泌生理性胰島素分泌精蛋白結(jié)晶的門冬胰島素精蛋白結(jié)晶的門冬胰島素速效胰島素類

22、似物與基礎胰島素統(tǒng)速效胰島素類似物與基礎胰島素統(tǒng)統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案速效門冬胰島素速效門冬胰島素預混胰島素，如諾和銳預混胰島素，如諾和銳30同時提供同時提供基礎及餐后胰島素水平基礎及餐后胰島素水平雙相門冬胰島素雙相門冬胰島素 3055主要內(nèi)容n胰島素的一般知識胰島素的一般知識n胰島素應用的理念胰島素應用的理念n胰島素劑型介紹胰島素劑型介紹n治療方案治療方案561 1型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療n高度個體化高度個體化n開始胰島素劑量為開始胰島素劑量為0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤( (體重體重)/ )/天天n每每3-43-4天逐漸調(diào)整天逐漸調(diào)整2-4

23、2-4單位單位, ,直到血直到血糖滿意控制糖滿意控制571 1型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療注意注意: :l1. 1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品l2. 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐注意夜間低血糖，睡前加餐l3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波動大時，可考慮加用口服藥波動大時，可考慮加用口服藥l4.4.運動前進餐，飲食、運動要定時定量運動前進餐，飲食、運動要定時定量l5.5.感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量l6. 6. 進食少，適當減少胰島素量進食少，適當減少胰島素量, ,

24、避免低血糖避免低血糖l7. 7. 應堅持應堅持“蜜月期蜜月期”使用少量胰島素使用少量胰島素581 1型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案(1)(1)基礎基礎餐前加強療法餐前加強療法, ,每日注射每日注射4 4次次諾和靈諾和靈R(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾和靈諾和靈N(瓶裝瓶裝,筆芯筆芯)諾和靈諾和靈R20-45%早餐前早餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈R20-30%午餐前午餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈R20-30%晚餐前晚餐前30分鐘分鐘諾和靈諾和靈N20-30%睡前注射睡前注射59預混型人胰島素預混型人胰島素( (諾和靈諾和靈 30R30R或諾和靈或諾和靈 50R50R每日每日注射兩次注射兩

25、次1 1型糖尿病胰島素治療方案型糖尿病胰島素治療方案(2)(2)諾和靈諾和靈30R或或50R(瓶裝或筆芯瓶裝或筆芯)諾和靈 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分諾和靈 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分60三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+ NR+ N早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐上午上午下午下午夜間夜間RRR NPH61三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，長效胰島素類似物，長效胰島素類似物早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午下午下午夜間夜間 R RR Glargine62四次注射法：四次注射法： R

26、R，R R，R R，N N早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午下午下午夜間夜間R R R NPH63u 2型糖尿病的治療 胰島素與口服制劑的聯(lián)合應用 補充治療64起始治療起始治療優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點預混胰島素類似物預混胰島素類似物預混人胰島素預混人胰島素基礎胰島素基礎胰島素速效胰島素速效胰島素符合基礎及進餐需要，血糖控制符合基礎及進餐需要，血糖控制好，餐時胰島素吸收快好，餐時胰島素吸收快,一天只一天只注射兩次，低血糖發(fā)生率低注射兩次，低血糖發(fā)生率低可以滿足基礎及進餐時胰島素需可以滿足基礎及進餐時胰島素需要，大多數(shù)時間血糖可以控制要，大多數(shù)時間血糖可以控制可以控制餐間

27、及夜間血糖，低血可以控制餐間及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低糖發(fā)生率低 快速吸收，良好的餐后血糖控制快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖沒有基礎午餐血糖沒有基礎-餐時治療餐時治療方案控制得好方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖發(fā)生糖不理想，常有低血糖發(fā)生沒有短效成份，餐后血糖控沒有短效成份，餐后血糖控制不佳制不佳空腹血糖水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天注射三次注射三次目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案目前沒有統(tǒng)一的起始治療方案2 2型糖尿病型糖尿病: : 起始治療起始治療65胰島素補充治療胰島素補充治療口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島

28、素一般睡前中效或長效一般睡前中效或長效 空腹血糖空腹血糖滿意后滿意后白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善早餐前早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖( (每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑) )66口服藥失效后胰島素的起始方案口服藥失效后胰島素的起始方案n加用每日加用每日1 1次次NPHNPH或長效胰島素類似物或長效胰島素類似物n優(yōu)點：方便，易于接受優(yōu)點：方便，易于接受n缺點：血糖控制不如次注射預混胰島素類缺點：血糖控制不如次注射預混胰島素類似物；似物；n每日每日2 2次預混胰島素類似物次預混胰島素

29、類似物n滿足以上所有要求滿足以上所有要求67隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要隨著病情的進展，大多數(shù)患者將需要通過胰島素治療來通過胰島素治療來適時啟用基礎胰島素適時啟用基礎胰島素可以簡便地模擬生理胰島素分可以簡便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件泌，減少低血糖事件達到血糖控制目標并保持達到血糖控制目標并保持A1C達標達標中國糖尿病防治指南 2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療繼續(xù)口服降糖藥物治

30、療，原口服藥劑量不變繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 -晚餐前晚餐前0.1-0.20.1-0.2單位單位/ /公斤體重中效胰島素公斤體重中效胰島素NPH(NPH(如諾和靈如諾和靈 N)N)-必要時早晚各一次中效必要時早晚各一次中效諾和靈諾和靈N(N(中效中效) () (特充、瓶裝特充、瓶裝, ,筆芯筆芯) )692 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療- - 繼繼 續(xù)續(xù) 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 物物 治治 療療 ， 原原 口口 服服 藥藥 劑劑 量量 不不 變變 - - 從從 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.1 - 0.2 0.1 -

31、0.2 u/ /公公 斤斤 體體 重重 預預 混混 胰胰 島島 素素 ( (如如 諾諾 和和 靈靈 30R 30R、50R50R或諾和銳或諾和銳30) 30) 開開 始始2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 島島 素素 補補 充充 治治 療療如如 果果 必必 要，每要，每 3-4 3-4 天天 增增 加加 劑劑 量量 2-4 2-4 u u血血 糖糖 控控 制制 空空 腹腹 血血 糖小糖小 于于 6.1mmol/L6.1mmol/L，餐后，餐后2 2 小時血糖小于小時血糖小于 8.0 8.0mmol/Lmmol/L日日 胰胰 島島 素素 需需 要要 量量 30-36 30-36 u u， 停停

32、 止止 口口 服服 降降 糖糖 藥藥 ， 采采 用用 胰胰 島島 素素 替替 代。代。712 2型糖尿病的型糖尿病的胰島素替代治療胰島素替代治療理由理由n口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）n胰島胰島B B細胞胰島素分泌的進行性減退細胞胰島素分泌的進行性減退n血糖控制需更嚴格血糖控制需更嚴格n出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療藥治療n出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥72替代治療替代治療 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: : 兩次早晚餐前諾和銳兩次早晚餐前諾和銳3030或

33、預混胰島素或預混胰島素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N或或 諾和銳，諾和銳，諾和銳長效類似物諾和銳，諾和銳，諾和銳長效類似物 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N或長效或長效 胰島素泵治療胰島素泵治療73胰島素強化治療初始劑量的確定胰島素強化治療初始劑量的確定按病情輕重估計按病情輕重估計: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18182424單位開始。單位開始。國外主張國外主張 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過不超過1.01.0；2 2型初始劑量

34、按型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重體重74胰島素強化治療一日量分配胰島素強化治療一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH20%n胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 40% 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量進食可少量進食) )75胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度： 每

35、次調(diào)整每次調(diào)整224 4u u，全日調(diào)整，全日調(diào)整 1010u un增加睡前劑量時應考慮空腹與餐后增加睡前劑量時應考慮空腹與餐后的關系的關系n除非全日血糖控制均很差，一般不除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量宜同時調(diào)整三餐前劑量n一次注射或預混胰島素每次注射不一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過宜超過4040u u76胰島素給藥方法胰島素給藥方法l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l靜脈輸注靜脈輸注l胰島素泵輸注胰島素泵輸注l其他研究中的給藥方式（粘膜其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）吸收、肺吸入、口服等）77臨床需要起效更快的胰島素臨床需要起效更快的胰島素制劑制劑

36、速效胰島素類似物速效胰島素類似物78 要求餐時胰島素制劑要求餐時胰島素制劑n快速達峰，模擬餐時胰島素分泌快速達峰，模擬餐時胰島素分泌79促泌劑繼發(fā)性失效后：促泌劑繼發(fā)性失效后：胰島素替代療法胰島素替代療法n兩次早晚餐前預混胰島素兩次早晚餐前預混胰島素n三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 長效胰島素類似物（早長效胰島素類似物（早/晚）晚）n四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N80兩次早晚餐前預混胰島素兩次早晚餐前預混胰島素早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）午餐午餐上午上午 下午下午 夜間夜間 30R30R81三次注射法：三次注射法： R R，R R

37、，R R，早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午下午下午夜間夜間RRR 82三次注射法：三次注射法：R R，R R，R+ NR+ N早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐上午上午下午下午夜間夜間RRR NPH83三次注射法：三次注射法：R R，R R，R R，長效胰島素類似物，長效胰島素類似物早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午下午下午夜間夜間 R RR Glargine84四次注射法：四次注射法： R R，R R，R R，N N早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午下午下午夜間夜間R R

38、R NPH85四次注射法：四次注射法： R+NR+N，R R，R R，N N早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐睡前（睡前（10：00）早餐早餐 上午上午下午下午夜間夜間RRR NPH NPH86胰島素調(diào)節(jié)每每3 35 5天，調(diào)整一次天，調(diào)整一次每次以增減每次以增減2 24 4單位為妥單位為妥劑量調(diào)整，直至達到血糖控制目標劑量調(diào)整，直至達到血糖控制目標87胰島素調(diào)節(jié) 注意事項 每餐主食量相對固定 注射部位、深度，運動量大小、情緒變化 病人有無低血糖癥狀88胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整（一）（一）n主要依據(jù)血糖監(jiān)測主要依據(jù)血糖監(jiān)測 一般為空腹及三餐后一般為空腹及三餐后2 2小時，必要時監(jiān)測其他時

39、間點小時，必要時監(jiān)測其他時間點n監(jiān)測頻率：監(jiān)測頻率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n調(diào)整頻率：酌情調(diào)整頻率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月n調(diào)整幅度：調(diào)整幅度： 每次調(diào)整每次調(diào)整2626單位，全日調(diào)整單位，全日調(diào)整2020單位單位n減量幅度減量幅度 增量幅度增量幅度n除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時調(diào)整三餐前劑量餐前劑量n全日胰島素劑量一次注射或預混胰島素每次注射全日胰島素劑量一次注射或預混胰島素每次注射不宜超過不宜超過4040單位單位89胰島素治療方案的調(diào)整胰島素治療方案的調(diào)整（二）（二

40、）n由動物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時，由動物胰島素向人胰島素轉(zhuǎn)換時， 全日血糖控制均差全日血糖控制均差劑量不變；劑量不變； 血糖控制尚可血糖控制尚可劑量減少劑量減少1520%1520%n不同品種胰島素的調(diào)整不同品種胰島素的調(diào)整 R , 30R , 50R , N R , 30R , 50R , N n黎明現(xiàn)象或黎明現(xiàn)象或SomogyiSomogyi效應效應n餐后餐后2 2小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時，小時血糖較高而下次餐前又有低血糖時， 餐前胰島素注射時間前提餐前胰島素注射時間前提 分餐、兩餐之間加餐分餐、兩餐之間加餐n住院時住院時 / / 出院后方案的調(diào)整出院后方案的調(diào)整90胰島素應用的進

41、步胰島素應用的進步 1 1、胰島素筆、胰島素筆 2 2、高壓無針注射儀、高壓無針注射儀 3 3、胰島素泵、胰島素泵 4 4、口腔吸入給藥、口腔吸入給藥 5 5、口服胰島素、口服胰島素 91什么是胰島素泵什么是胰島素泵n人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至1313分鐘就分泌一次胰島分鐘就分泌一次胰島素，這是設計胰島素泵素，這是設計胰島素泵的生理依據(jù)。的生理依據(jù)。n胰島素泵是電池驅(qū)動，胰島素泵是電池驅(qū)動，大小如大小如BBBB機的胰島素輸機的胰島素輸注裝置，可以注裝置，可以2424小時佩小時佩戴，通過一個細細的小戴，通過一個細細的小軟管將胰島素輸注到患軟管將胰島素輸注到患者腹部皮下。者腹部皮下

42、。胰島素泵技術的發(fā)展 80年代中期年代中期：體積較大，操作復雜：體積較大，操作復雜90年代后期年代后期：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確21世紀：世紀：智能化，和血糖探頭結(jié)合智能化，和血糖探頭結(jié)合 93胰島素泵（Insulin Pump） 持續(xù)皮下胰島素輸注（持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）n胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素?；颊唧w內(nèi)輸入微量胰島素。n胰島素泵兩種輸注方式胰島素泵兩種輸注方式n基礎輸注率基礎輸注率 （Basal rate)n控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素

43、控制兩餐間和夜間的血糖的基礎胰島素n餐前負荷量餐前負荷量 ( Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量正常胰腺正常胰腺n 正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的 變化而增減。變化而增減。血漿血漿胰島素胰島素（ U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 小時小時Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.95胰島素

44、泵的基本原理n模擬胰島模擬胰島細胞生理功能，細胞生理功能，2424小時連續(xù)小時連續(xù)動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎量動態(tài)補充胰島素，輸注方式分為基礎量和餐前量。和餐前量。n基礎量基礎量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎分泌規(guī)律，主要用于控制的胰島素基礎分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。夜間、空腹及餐前血糖。n大劑量大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。人體用餐后胰島素的快速分泌。96治療的胰島素泵基本原理治療的胰島素泵基本原理n基礎率基礎率：預設的持續(xù)輸注的短預設的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要效胰島素滿足代謝需要n大劑量大劑量：提供進食碳水化合物提供進食碳水化合物所需的胰島素所需的胰島素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321運動時使用減運動時使用減量的基礎率量的基礎率增加基礎增加基礎率，克服率，克服黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象97CSIICSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)400 800 1200 1600 2000 2400Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1