二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

1、二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）實施細(xì)則為深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則，制定四川省二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）實施細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍四川省二級骨科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）實施細(xì)則適用于全省公立二級骨科醫(yī)院，其余二級骨科醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章,59節(jié)287條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)2

2、87條，用于對二級骨科醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“？”為“核心條款”共33項。二、細(xì)則的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級骨科醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有？標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。1表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布二、評審表述式（一）評審采用A、B、C、DE五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-

3、合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)谿的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA1環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A即act,通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果2四、評審結(jié)果表3第一章至第六章評審結(jié)果3目錄第一章醫(yī)院功能任務(wù)1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1二、科學(xué)規(guī)

4、范的醫(yī)院服務(wù)12一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，公立醫(yī)院必二、門診流程管理14三、急診綠色通道管理17四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理19五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理21六、保障患者合法權(quán)益22七、投訴管理24八、就診環(huán)境管理26第三章患者安全28一、確立查對制度，識別患者身份28二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步當(dāng)130三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.32四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求34五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全35六、臨床“危急值”報告制度37七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生38八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生39九、妥善

5、處理醫(yī)療安全（不良）事件40十、患者參與醫(yī)療安全42第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)42一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織42二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)46三、醫(yī)療技術(shù)管理51四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，公立醫(yī)院必選）55五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)58六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)64七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)69八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，公立醫(yī)院必選）74九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)79十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)82十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)83十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）864十三、藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)89十四、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)100十五、病理管理與持續(xù)改進(jìn)1079

6、十六、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)114十七、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)121十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)129十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，公立醫(yī)院必選）136二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)138第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)144一、確立護(hù)理管理組織體系144二、護(hù)理人力資源管理147三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)151四、護(hù)理安全管理156五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測158第六章醫(yī)院管理163一、依法執(zhí)業(yè)163二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制166三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃169四、人力資源管理171五、信息與圖書管理175六、財務(wù)與價格管理179七

7、、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理184八、后勤保障管理189九、醫(yī)學(xué)裝備管理192十、院務(wù)公開管理197十一、醫(yī)院社會評價1995第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求12二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制34三、承擔(dān)社會責(zé)任及公益性任務(wù)67四、應(yīng)急管理8910五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研11第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，公立醫(yī)院必選）1213二、門診流程管理141516三、急診綠色通道管理1718四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理1920五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益2223七、投訴管理2425八、就診環(huán)境管理2627第三章患者安全一、確立查對制度，識別

8、患者身份2829二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3031三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3233四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求34五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度37七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生38八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生39九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件4041十、患者參與醫(yī)療安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織42434445二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4647484950三、醫(yī)療技術(shù)管理525354（可選，公立醫(yī)院必選）四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

9、5557五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)585960616263六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)6465666768七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)69707374757677九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)78798081828384858687十三、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)8889909192臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)94959697十四、9899100101102103104105106十五、107108109110111112113114115十六、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)116117118119120十七、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)121122123124125126127128十八、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)129130131132133134135十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)137二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)138139140141142143第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系144145146二、護(hù)理人力資源管理147148149150三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)151152153四、護(hù)理安全管理156157五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測158159160161162第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)163164165二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實行管理問責(zé)制166167168三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃1