如何完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

1、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵 張順英一、本輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審特點(diǎn) 引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展二、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方式資料查核：0.5-1天：了解醫(yī)院管理政策追蹤檢查：2-2.5天追蹤檢查：場(chǎng)地、設(shè)備、患者訪談員工訪談患者家屬查閱病歷：延伸追蹤項(xiàng)目三、評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)P（Plan）計(jì)劃 D（DO）執(zhí)行 C（Check）檢查A（Action）處理 四、評(píng)審結(jié)果表達(dá)A AB BC CD D優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCAPDCPDCPDPD僅P P或全

2、無五、檢查方法資料審查：職能處室為主、醫(yī)技科室為輔追蹤檢查：臨床醫(yī)技科室為主、后勤保障部門為輔人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能、臨床醫(yī)技科室 （一）資料審查1、針對(duì)條款所做工作達(dá)到級(jí)別的證據(jù)2、證據(jù)以紙質(zhì)和表達(dá)的方式傳遞給檢查者 （二）訪 談醫(yī)院公益性建設(shè)、愿景、規(guī)劃醫(yī)院政策的制定、落實(shí)情況質(zhì)量安全指標(biāo)：全院、科室持續(xù)改進(jìn)的措施和成效（三）、追蹤檢查 追蹤方法學(xué)的三個(gè)重點(diǎn)病人安全設(shè)備安全環(huán)境安全六、職能部門本部門管理有哪些制度和流程所管理的業(yè)務(wù)有哪些控制指標(biāo)控制指標(biāo)的數(shù)值是多少？在同行中所處的位置？條款負(fù)責(zé)人（三碼負(fù)責(zé)人、解說人）針對(duì)這個(gè)條款我們是如何做的證明我做了，有佐證資料說明（附件）多個(gè)科室共同

3、的問題，醫(yī)院是統(tǒng)一的政策七、臨床、醫(yī)技科室科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的角色是迎接檢查的第一梯隊(duì)本科室基本情況介紹者醫(yī)院制度在科室的執(zhí)行情況說明人科室質(zhì)量改進(jìn)的做法和成果是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握人主管床位的醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人所要做的一切工作所做工作的依據(jù)是什么？醫(yī)院要求你做么做？八、大家共同的問題追蹤檢查會(huì)查什么？我們?nèi)绾螠?zhǔn)備？我們是否會(huì)被抽到？哪個(gè)病人會(huì)是追蹤的對(duì)象？準(zhǔn)備什么？追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵追蹤方法學(xué)住院患者的個(gè)案追蹤 追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容： 1制度，2職責(zé)，3流程，4安全操作， 5記錄，6感受，7健康教育， 8設(shè)備藥品完好，9滿意度追蹤， 10臨床路徑，11多學(xué)科討論， 12規(guī)范診療護(hù)理行為，13檢查的告知

4、 14給藥流程、15監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量， 16患者安全，17家屬訪談，18員工訪談個(gè)案追蹤過程關(guān)注的環(huán)節(jié) 1、急診就診 2、入住病房 3、執(zhí)行診療方案 4、實(shí)施檢查 5、實(shí)施手術(shù) 6、入住ICU 7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出 8、出院被追蹤的患者 瀏覽住院病人清單：選擇追蹤者 選擇追蹤的興趣點(diǎn)：急診住院的介入治療急診住院多處復(fù)合傷手術(shù)患者危重?fù)尵然颊邆€(gè)案追蹤過程重點(diǎn)關(guān)注的時(shí)間 急性心梗（八個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日。 心力衰竭（五個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診記錄、24小時(shí)內(nèi)、住院12周、出院前一周、出院日 急性腦梗死（六個(gè)時(shí)間點(diǎn)）：急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時(shí)內(nèi)、

5、入院48小時(shí)內(nèi)、住院期間、出院日追蹤檢查步驟 急診室治療的程序：評(píng)估、轉(zhuǎn)移、治療、能力等 急診到心導(dǎo)管室的過程 病人到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉分級(jí)、麻醉方式、知情同意、病情監(jiān)護(hù) 手術(shù)后蘇醒過程的監(jiān)護(hù)情況，進(jìn)一步的恢復(fù)情況、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的使用、保管、輸液及腸道外營(yíng)養(yǎng)等 回病房后的用藥方式、傷口愈合、院感控制、健康教育、出院康復(fù)計(jì)劃等追蹤方法的訪談對(duì)象 醫(yī)生 護(hù)士 物理治療師 藥劑師 營(yíng)養(yǎng)師 義工 宣教人員訪談目的 是如何根據(jù)患者需求，開展協(xié)同、提供無縫、連續(xù)服務(wù)的。 了解員工為患者服務(wù)的具體細(xì)節(jié)，這些員工可能包括整體醫(yī)院的代表。 根據(jù)提問回答問題來評(píng)估員工標(biāo)準(zhǔn)遵守情況九、系統(tǒng)追蹤：縱斷

6、面、垂直狀、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）十、個(gè)案追蹤：水平狀、橫斷面、跨越式（多個(gè)子系統(tǒng)）十一、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的聯(lián)合應(yīng)用臨床科室-通用內(nèi)容1科室概況 科室床位、人員、特點(diǎn)火災(zāi)預(yù)案、人員分工、基本技能停電預(yù)案、如何應(yīng)急質(zhì)量管理組織、活動(dòng)記錄授權(quán)管理臨床路徑、單病種院感知識(shí)、指標(biāo)輸血適應(yīng)癥、并發(fā)癥、處理流程疼痛評(píng)估與治療醫(yī)療技術(shù)管理會(huì)診制度轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出核心制度臨床科室-通用內(nèi)容2 患者安全p 查對(duì)、識(shí)別p 有效溝通p 手術(shù)核查p 手衛(wèi)生p 特殊藥物管理p 危急值p 墜床跌倒防范p 壓瘡預(yù)防p 糾紛處理p 患者參與安全活動(dòng)臨床科室-通用內(nèi)容3 住院患者管理：臨床診療指南適宜的臨床技術(shù)合理應(yīng)用抗菌藥務(wù)激素、血

7、液應(yīng)用規(guī)范特殊化療藥物規(guī)范診療計(jì)劃會(huì)診制度與管理出院計(jì)劃與出院隨訪平均住院日、30天管理手術(shù)科室內(nèi)容手術(shù)授權(quán)：目錄、知曉病情評(píng)估、術(shù)前討論手術(shù)計(jì)劃知情同意重大手術(shù)審批急診手術(shù)管理手術(shù)核查、標(biāo)記手術(shù)預(yù)防使用抗生素手術(shù)記錄、首次病程手術(shù)離體組織處理術(shù)后管理術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估安全指標(biāo)：、死亡率、重返率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用麻醉科專項(xiàng)分級(jí)授權(quán)管理繼續(xù)教育麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前討論麻醉計(jì)劃麻前同意安全核查麻醉意外處理規(guī)范麻醉效果評(píng)定復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、交接記錄輸血和自輸血術(shù)后疼痛及慢性疼痛、癌痛治療的管理規(guī)范疼痛評(píng)估、療效評(píng)估、宣教、治療知情同意疼痛治療并發(fā)癥的防范麻醉數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析急診科專項(xiàng) 資源配置

8、：建筑、設(shè)備、人力 專業(yè)訓(xùn)練、技能要求 24小時(shí)服務(wù)、流程、搶救主持人員資質(zhì) 首診負(fù)責(zé)制 檢、分診及分區(qū)救治 留觀管理（72小時(shí)）、優(yōu)先住院 重點(diǎn)病種服務(wù)流程、時(shí)限 會(huì)診時(shí)間、數(shù)據(jù)支持 突發(fā)事件預(yù)案、指揮、總結(jié) 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：死亡數(shù)、分診與就診之比、高?；颊咄Ａ魰r(shí)間、高?；颊呤兆≡罕壤⒓痹\創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科專項(xiàng) 資源配置：建筑、設(shè)備、人員 重癥醫(yī)學(xué)科制度 出、入、轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 危重程度評(píng)分：病歷記錄、統(tǒng)計(jì) 多學(xué)科協(xié)作 醫(yī)院感染措施、導(dǎo)管相關(guān)感染率 墜床跌倒 束縛政策感染性疾病科專項(xiàng) 資源配置：建筑、設(shè)備、人員 崗前培訓(xùn) 傳染病技能訓(xùn)練 傳染病處置演練 預(yù)檢、分診 疫情監(jiān)測(cè)與報(bào)告 廢棄物管理

9、 個(gè)人防護(hù)：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中醫(yī)科專項(xiàng) 中醫(yī)門診、人員資質(zhì) 中醫(yī)特色、中醫(yī)三級(jí)查房、轉(zhuǎn)會(huì)診 中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 中藥房及煎藥室康復(fù)治療管理專項(xiàng) 以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、規(guī)范、功能評(píng)估、 康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同實(shí)施 康復(fù)計(jì)劃、目的、效果、預(yù)后告知確認(rèn) 患者主動(dòng)參與 具有康復(fù)治療師資質(zhì) 康復(fù)意外緊急預(yù)案 康復(fù)治療記錄 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評(píng)估 治療效果、差錯(cuò)、功能評(píng)定、設(shè)備完好 可是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析介入診療 資質(zhì)與授權(quán) 專業(yè)技能培訓(xùn) 適應(yīng)癥與禁忌癥 知情同意書 制度與操作常規(guī) 消毒隔離 介入器材管理 職業(yè)防護(hù) 科室質(zhì)量改進(jìn) 術(shù)后患者隨訪 病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、感染率血液凈

10、化 設(shè)置與人力資源 患者登記與管理 緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案 醫(yī)院感染管理 透析前的血傳疾病檢測(cè) 廢棄物處理 透析機(jī)與水處理機(jī)的管理、監(jiān)測(cè) 透析用具復(fù)用管理 指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：總量、并發(fā)癥、.檢驗(yàn)科 項(xiàng)目滿足臨床需求 急診化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間 危急值報(bào)告 試劑采購、管理 新項(xiàng)目審批 化驗(yàn)室安全 生物安全 防護(hù)措施 消防保證 職業(yè)暴露管理 消毒措施、管理 廢棄物、廢水處理微生物菌種管理化學(xué)危險(xiǎn)品管理轉(zhuǎn)移技術(shù)人員資質(zhì)不同實(shí)驗(yàn)室輪崗、授權(quán)校驗(yàn)、質(zhì)評(píng)、室間質(zhì)評(píng)報(bào)告雙簽字報(bào)告時(shí)間報(bào)告格式試劑與校準(zhǔn)品管理實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通管道標(biāo)準(zhǔn)本采集、運(yùn)輸、交接指南檢測(cè)系統(tǒng)系統(tǒng)性、完整性、有效性POCT項(xiàng)目管理信息管理臨床藥事管理 儲(chǔ)

11、存保管 特殊藥品 急救車藥品管理 藥品不良事件處理、召回制度 用藥醫(yī)囑的核對(duì)、轉(zhuǎn)抄、口頭醫(yī)囑 優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物 抗菌藥物使用、監(jiān)管、分級(jí)管理 各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 臨床藥師會(huì)診制度 高危藥品管理制度、使用注意事項(xiàng) 看似、聽似、易混藥品管理 藥物試驗(yàn)管理、審批、記錄、隨訪病理科 服務(wù)項(xiàng)目 工作場(chǎng)所 專業(yè)技術(shù)設(shè)備 人員配備、崗位設(shè)置 人員資質(zhì)、復(fù)核、會(huì)診制 分級(jí)管理與授權(quán) 醫(yī)院感染措施 報(bào)告時(shí)限：C2日、P5日 補(bǔ)充、遲發(fā)報(bào)告管理 院際會(huì)診溝通機(jī)制下級(jí)支持病理標(biāo)本采集運(yùn)送固定規(guī)范標(biāo)本取材、制片、規(guī)范、質(zhì)控快速病理診斷管理：30分、90%尸檢管理：規(guī)定與程序、檔案、50日室間質(zhì)評(píng)：影像科專項(xiàng)

12、 資質(zhì)許可 人員配置 意外搶救 制度落實(shí) 機(jī)器校正 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 報(bào)告規(guī)范 病人隨訪 設(shè)備、防護(hù)檢測(cè)報(bào)告 防護(hù)措施 放射安全事件預(yù)案輸血管理 用血計(jì)劃 分級(jí)管理、輸血病程記錄 輸血標(biāo)本采集、輸血執(zhí)行前的核對(duì)制度 儀器、設(shè)備、血液管理監(jiān)測(cè)與反饋 輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控 控制輸血嚴(yán)重危害的方案（SHOT） 輸血教育 輸血前后效果評(píng)估 知情同意書醫(yī)院感染管理 培訓(xùn)與教育 全員性監(jiān)測(cè)指標(biāo) 科室檢測(cè)指標(biāo) 重點(diǎn)科室檢測(cè)指標(biāo) 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè) 手衛(wèi)生、。 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與管理 抗菌藥物應(yīng)用管理 消毒供應(yīng)須提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容 科研成果 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表（三人簽字：制表人、填表人、主管院長(zhǎng)） 病歷（重點(diǎn)死亡病

13、歷：要有搶救記錄、住院超三十天的、大額病歷：物價(jià)局要求的藥比例單病種路徑、醫(yī)療糾紛登記本上的糾紛病歷、非計(jì)劃再手術(shù)病歷） 院務(wù)會(huì)議記錄 總值班記錄追蹤地圖-72歲胸痛、急診、次日手術(shù)的診治全過程訪談人員訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門人事管理部門后勤部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門信息管理部門訪談人員訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì) 量

14、管 理 制 度 ， 質(zhì) 量 改 進(jìn) 活 動(dòng) 記 錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者

15、評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門質(zhì)量管理部門 醫(yī)院管理醫(yī)院管理45/52 評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)者訪談人員訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：衛(wèi)生設(shè)施、除顫操作技術(shù)、導(dǎo)管編號(hào)、使用記錄、導(dǎo)管出入量ICU、CCU訪談人員訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全

16、，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn) 備 ， 麻 醉 ，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室醫(yī)技科室病區(qū)病區(qū)訪談人員訪談人員：醫(yī) 護(hù) 人 員 ，患者和家屬藥劑科藥劑科訪談人員訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科麻醉科導(dǎo)管室（可選）導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院門診或急診入院訪談人員訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)

17、要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診門診或急診入院