胃炎潰瘍病腫瘤

1、病例討論病例討論 55歲男性患者，歲男性患者，10年前曾患急性肝炎住院治療，年前曾患急性肝炎住院治療，3個(gè)月后病愈出院。近個(gè)月后病愈出院。近4年每逢勞累后感周身乏力、年每逢勞累后感周身乏力、食欲不振、腹脹、消化不良，休息后癥狀可以緩解。食欲不振、腹脹、消化不良，休息后癥狀可以緩解。近近1年來(lái)無(wú)誘因上述癥狀加重，常有牙齦出血和鼻年來(lái)無(wú)誘因上述癥狀加重，常有牙齦出血和鼻衄。近衄。近2個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)腹部隆起、尿量減少、下個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)腹部隆起、尿量減少、下肢水腫。肢水腫。6天前突然嘔血，既往除有吸煙和飲酒嗜天前突然嘔血，既往除有吸煙和飲酒嗜好外，否認(rèn)其他病史。好外，否認(rèn)其他病史。體檢體檢 T36.5

2、，P80次次/分，分，BP110/80mmHg。皮膚鞏膜輕度黃染，軀干和前臂見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣，皮膚鞏膜輕度黃染，軀干和前臂見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌。腹部隆起，臍突出，臍周?chē)靶馗箍梢?jiàn)肝掌。腹部隆起，臍突出，臍周?chē)靶馗箿\靜脈怒張，腹部有移動(dòng)性濁音。肝肋下未觸淺靜脈怒張，腹部有移動(dòng)性濁音。肝肋下未觸及，脾臟肋下及，脾臟肋下3.0cm。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 RBC 3.2109/L，WBC 1109/L，N58%，L42%，Hb 85g/L，血小板，血小板 66109/L。凝血酶。凝血酶原時(shí)間原時(shí)間 15.5秒，秒，HBsAg 陽(yáng)性，陽(yáng)性，HBeAg 陽(yáng)性，陽(yáng)性，HBcAg陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨

3、酶78U/ L，總膽紅素，總膽紅素20.1umol/L，白蛋白，白蛋白13g/L，球蛋白，球蛋白30.5g/L。腹。腹水黃色透明，比重水黃色透明，比重1.009，細(xì)胞數(shù)，細(xì)胞數(shù)95109/L，Riralta試驗(yàn)陰性。試驗(yàn)陰性。住院經(jīng)過(guò)住院經(jīng)過(guò) 入院后經(jīng)禁食、輸液、止血等治療病情入院后經(jīng)禁食、輸液、止血等治療病情較穩(wěn)定，入院第較穩(wěn)定，入院第6天突然大量嘔血約天突然大量嘔血約500ml，病人煩躁不安，面色蒼白，脈搏微弱，血壓病人煩躁不安，面色蒼白，脈搏微弱，血壓測(cè)不到，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。測(cè)不到，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。問(wèn)題問(wèn)題1.分析本例臨床診斷及其依據(jù)。分析本例臨床診斷及其依據(jù)。2.本病是怎樣發(fā)展而來(lái)的？

4、本病是怎樣發(fā)展而來(lái)的？3.本病的主要臨床表現(xiàn)是怎樣產(chǎn)生的？本病的主要臨床表現(xiàn)是怎樣產(chǎn)生的？4.預(yù)期尸檢可見(jiàn)主要病變？分析病理診斷和死預(yù)期尸檢可見(jiàn)主要病變？分析病理診斷和死亡原因。亡原因。1.分析本例臨床診斷及其依據(jù)。分析本例臨床診斷及其依據(jù)。臨床診斷：肝硬化（肝炎后）臨床診斷：肝硬化（肝炎后）病史：病史： 10年前有急性肝炎，近年前有急性肝炎，近4年每逢勞累后感周身乏力、食欲不年每逢勞累后感周身乏力、食欲不振、腹脹、消化不良，休息后癥狀可以緩解。近振、腹脹、消化不良，休息后癥狀可以緩解。近1年來(lái)無(wú)誘因上年來(lái)無(wú)誘因上述癥狀加重，常有牙齦出血和鼻衄。近述癥狀加重，常有牙齦出血和鼻衄。近2個(gè)月來(lái)逐漸

5、出現(xiàn)腹部隆個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)腹部隆起、尿量減少、下肢水腫。起、尿量減少、下肢水腫。6天前突然嘔血。天前突然嘔血。體檢：體檢： 皮膚鞏膜輕度黃染，軀干和前臂見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌。皮膚鞏膜輕度黃染，軀干和前臂見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣，可見(jiàn)肝掌。腹部隆起，臍突出，臍周?chē)靶馗箿\靜脈怒張，腹部有移動(dòng)性濁腹部隆起，臍突出，臍周?chē)靶馗箿\靜脈怒張，腹部有移動(dòng)性濁音。肝肋下未觸及，脾臟肋下音。肝肋下未觸及，脾臟肋下3.0cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： RBC和血小板減少，和血小板減少， HBsAg 陽(yáng)性，陽(yáng)性，HBeAg 陽(yáng)性，陽(yáng)性，HBcAg陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶陽(yáng)性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/ L，總膽紅素，總膽紅素20.1umo

6、l/L，白蛋白，白蛋白13g/L，球蛋白球蛋白30.5g/L。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：2.本病是怎樣發(fā)展而來(lái)的？本病是怎樣發(fā)展而來(lái)的？ 急性乙型病毒性肝炎急性乙型病毒性肝炎-慢性乙肝（三種病變反復(fù)交替進(jìn)慢性乙肝（三種病變反復(fù)交替進(jìn)行）行）-肝硬化肝硬化3.本病的主要臨床表現(xiàn)是怎樣產(chǎn)生的？本病的主要臨床表現(xiàn)是怎樣產(chǎn)生的？ 臨床病理聯(lián)系：臨床病理聯(lián)系：（1）肝內(nèi)血管體系被破壞和改建引起門(mén)脈高壓癥；）肝內(nèi)血管體系被破壞和改建引起門(mén)脈高壓癥；（2）肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)破壞導(dǎo)致肝功能不全。）肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)破壞導(dǎo)致肝功能不全。4.預(yù)期尸檢可見(jiàn)主要病變？作出病理診斷并分析死亡原因。預(yù)期尸檢可見(jiàn)主要病變？作出病理診斷并

7、分析死亡原因。 主要病變：小結(jié)節(jié)性肝硬化，腹壁靜脈曲張，食管靜脈主要病變：小結(jié)節(jié)性肝硬化，腹壁靜脈曲張，食管靜脈曲張，距賁門(mén)曲張，距賁門(mén) 3cm處粘膜見(jiàn)處粘膜見(jiàn)0.2cm破裂口，鏡下見(jiàn)破裂口破裂口，鏡下見(jiàn)破裂口下有一破裂的靜脈，脾腫大下有一破裂的靜脈，脾腫大 ，腹水約，腹水約300ml。黃疸。黃疸。 病理診斷：病理診斷： 小結(jié)節(jié)性肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血。小結(jié)節(jié)性肝硬化，食管靜脈曲張破裂出血。 死亡原因：死亡原因： 食管靜脈曲張破裂大出血。食管靜脈曲張破裂大出血。 慢性胃炎慢性胃炎(chronic gastritis)胃炎是胃粘膜的炎癥性病變胃炎是胃粘膜的炎癥性病變 急性胃炎急性胃炎 胃炎

8、胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎 A 型型 與自身免疫有關(guān)與自身免疫有關(guān) 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 B 型型 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 分類(lèi)分類(lèi)慢性胃炎慢性胃炎 診斷依據(jù)纖維胃鏡檢查和活體組織檢查診斷依據(jù)纖維胃鏡檢查和活體組織檢查病理變化1、慢性淺表性胃炎：、慢性淺表性胃炎： 慢性單純性胃炎慢性單純性胃炎（1） 胃鏡觀察：胃鏡觀察： 多灶性或彌漫性病變，多灶性或彌漫性病變，胃黏膜充血水腫，有時(shí)伴胃黏膜充血水腫，有時(shí)伴有點(diǎn)狀出血或糜爛有點(diǎn)狀出血或糜爛 胃竇部常見(jiàn)胃竇部常見(jiàn) 正常胃粘膜胃黏膜水腫胃黏膜灶性糜爛（2）顯微鏡觀察：）顯微鏡觀察： 黏膜固有層內(nèi)慢性黏膜固有層內(nèi)

9、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，根據(jù)其浸炎細(xì)胞浸潤(rùn)，根據(jù)其浸潤(rùn)深度分輕、中及重度潤(rùn)深度分輕、中及重度慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎 無(wú)腺體萎縮無(wú)腺體萎縮正常胃粘膜正常胃粘膜 2. 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis)（1） 胃鏡觀察：胃鏡觀察：胃黏膜色灰胃黏膜色灰 胃黏膜變薄，黏膜下血管分支清晰可見(jiàn)胃黏膜變薄，黏膜下血管分支清晰可見(jiàn) 胃黏膜薄，平滑，皺襞變淺或幾近消失胃黏膜薄，平滑，皺襞變淺或幾近消失（2）顯微鏡觀察）顯微鏡觀察 腺體萎縮變小，數(shù)量減少腺體萎縮變小，數(shù)量減少 化生化生 假幽門(mén)腺化生假幽門(mén)腺化生 、腸上皮化生、腸上皮化生 黏膜固有層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸

10、潤(rùn)黏膜固有層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)正常胃粘膜正常胃粘膜3、慢性肥厚性胃炎、慢性肥厚性胃炎(chronic hypertrophic gastritis)（1） 胃鏡觀察：胃鏡觀察： 黏膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀，皺襞頂部黏膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀，皺襞頂部出現(xiàn)橫裂，形成疣狀隆起小結(jié)，常伴有糜爛或潰瘍出現(xiàn)橫裂，形成疣狀隆起小結(jié)，常伴有糜爛或潰瘍（2）顯微鏡觀察）顯微鏡觀察 黏膜增厚，腺體肥大，腺管延長(zhǎng)黏膜增厚，腺體肥大，腺管延長(zhǎng) 黏膜固有層炎細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜固有層炎細(xì)胞浸潤(rùn)以胃或十二指腸粘膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣饕晕富蚴改c粘膜形成慢性潰瘍?yōu)樘卣?慢性消化性潰瘍（慢性消化性潰瘍（ chronic

11、peptic ulcer)消化性潰瘍?。ㄏ詽儾。╬eptic ulcer disease) 一、病變一、病變 部位：部位： 胃小彎近幽門(mén)處，尤多胃小彎近幽門(mén)處，尤多見(jiàn)于胃竇部見(jiàn)于胃竇部 十二指腸球部前或后壁十二指腸球部前或后壁 G：M:潰瘍底部分為四層：潰瘍底部分為四層： 滲出層滲出層 壞死層壞死層 肉芽組織層肉芽組織層 瘢痕層瘢痕層 二、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥二、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥 （一）愈合（一）愈合 1. 出血出血（二）并發(fā)癥（二）并發(fā)癥2. 穿孔穿孔3. 幽門(mén)狹窄（梗阻）幽門(mén)狹窄（梗阻） 4. 癌癌 變變消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤 由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生

12、（一）（一） 病理變化病理變化 好發(fā)部位：好發(fā)部位： 三個(gè)生理性狹窄處，尤以中段三個(gè)生理性狹窄處，尤以中段 最常見(jiàn)，下段次之，上段最少最常見(jiàn)，下段次之，上段最少一、食管癌（一、食管癌（carcinoma of esophagus）1. 早期食管癌早期食管癌 為原位癌或粘膜內(nèi)癌，無(wú)肌層浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為原位癌或粘膜內(nèi)癌，無(wú)肌層浸潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肉眼：常無(wú)明顯變化，有時(shí)呈小斑塊狀隆起或表淺肉眼：常無(wú)明顯變化，有時(shí)呈小斑塊狀隆起或表淺 糜爛糜爛 鏡下：幾乎都是鱗狀細(xì)胞癌鏡下：幾乎都是鱗狀細(xì)胞癌2. 中晚期食管癌中晚期食管癌肉眼：肉眼：（2）蕈傘型）蕈傘型（1）髓質(zhì)型）髓質(zhì)型（3）潰瘍型）潰瘍型（

13、4）縮窄型）縮窄型鏡下：鏡下：90%為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌（二）擴(kuò)散（二）擴(kuò)散 1. 直接蔓延直接蔓延 2. 淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 3. 血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移二、胃癌（二、胃癌（carcinoma of stomach) 由胃粘膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤由胃粘膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤(一）病理變化一）病理變化 好發(fā)部位：胃竇部，特別是小彎側(cè)好發(fā)部位：胃竇部，特別是小彎側(cè) 1. 早期胃癌早期胃癌 癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層 或粘膜下層，未侵及肌層或粘膜下層，未侵及肌層 胃胃微小癌微小癌：癌灶最大徑：癌灶最大徑0.5cm小胃癌：癌灶最大徑在小胃癌：癌灶

14、最大徑在0.6-1.0 cm一點(diǎn)癌：胃鏡檢查時(shí)，鉗取病變粘膜活檢一點(diǎn)癌：胃鏡檢查時(shí)，鉗取病變粘膜活檢 確診為癌確診為癌 ，但手術(shù)切除標(biāo)本未找，但手術(shù)切除標(biāo)本未找 到癌。到癌。組織學(xué)類(lèi)型多為管狀腺癌組織學(xué)類(lèi)型多為管狀腺癌 2.中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）中晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌） 癌組織浸潤(rùn)到粘膜下層以下者癌組織浸潤(rùn)到粘膜下層以下者 G: （1）息肉或蕈傘型）息肉或蕈傘型（2）潰瘍型）潰瘍型 （3） 浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型 彌漫浸潤(rùn)型彌漫浸潤(rùn)型 革囊胃革囊胃（4）膠樣癌）膠樣癌良惡性潰瘍的大體形態(tài)鑒別表 M: 多為多為腺癌腺癌 印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌粘液腺癌粘液腺癌管狀腺癌管狀腺癌（二）擴(kuò)散（二）擴(kuò)散 1. 直接

15、蔓延直接蔓延 2. 淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移 3. 血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移 4. 種植性轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移 (krukenberg tumor)3、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌 病理變化病理變化 好發(fā)部位：直腸最多、乙狀結(jié)腸次之好發(fā)部位：直腸最多、乙狀結(jié)腸次之 肉眼：肉眼： 息肉或蕈傘型、潰瘍型、浸潤(rùn)型、膠樣型息肉或蕈傘型、潰瘍型、浸潤(rùn)型、膠樣型 鏡下：鏡下： 乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 管狀腺癌管狀腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌 小細(xì)胞未分化癌小細(xì)胞未分化癌 腺鱗癌腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌分期：分期：Ducks分期分期根據(jù)根據(jù)癌在腸壁的擴(kuò)散范圍及有無(wú)局部淋巴結(jié)癌在腸壁的擴(kuò)散范圍及有無(wú)局部淋巴結(jié)與遠(yuǎn)隔臟器

16、與遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移分：轉(zhuǎn)移分： （三）擴(kuò)散：（三）擴(kuò)散： 1. 直接蔓延：直接蔓延： 2. 淋巴道轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移： 3. 血道轉(zhuǎn)移：血道轉(zhuǎn)移： 4. 種植性轉(zhuǎn)移：種植性轉(zhuǎn)移：四、原發(fā)性肝癌（四、原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver) 由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤（一）病理變化（一）病理變化 1.早期肝癌（小肝癌）：?jiǎn)蝹€(gè)瘤結(jié)節(jié)直徑在早期肝癌（小肝癌）：?jiǎn)蝹€(gè)瘤結(jié)節(jié)直徑在3cm以下，或以下，或2個(gè)瘤個(gè)瘤 結(jié)節(jié)合計(jì)最大直徑小于結(jié)節(jié)合計(jì)最大直徑小于3cm的的原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 球狀、境界清楚，切面球狀、境界清楚，切面均勻一致，無(wú)出血及壞死。均勻一致，無(wú)出血及壞死。 2. 中、晚期肝癌中、晚期肝癌 肉眼：肉眼： （1）巨塊型）巨塊型 （2）多結(jié)節(jié)型）多結(jié)節(jié)型 （3）彌漫型）彌漫型 鏡下：鏡下： 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌 最多見(jiàn)，由肝細(xì)胞發(fā)生，模擬肝組織結(jié)構(gòu)最多見(jiàn)，由肝細(xì)胞發(fā)生，模擬肝組織結(jié)構(gòu)（2）膽管細(xì)胞癌）膽管細(xì)胞癌 由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生 多為腺癌或單純癌多為腺癌或單純癌(3) 混合細(xì)胞癌混合細(xì)胞癌 （二）擴(kuò)散（