膽道疾病病人的護(hù)理-09備課講稿

1、膽道疾病病人的護(hù)理-09二、生理功能l分泌、貯存、濃縮、輸送膽汁l膽汁l由肝細(xì)胞、膽管分泌，由肝細(xì)胞、膽管分泌，800-1000ml/dl成分：成分：膽鹽膽鹽、膽色素、膽色素、膽固醇膽固醇、卵磷脂卵磷脂、脂肪酸、脂肪酸、酶類、無機(jī)鹽和刺激因子等酶類、無機(jī)鹽和刺激因子等l生理功能生理功能 乳化脂肪乳化脂肪 促進(jìn)促進(jìn)脂溶性維生素吸收脂溶性維生素吸收 抑制致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素抑制致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成生成 刺激腸蠕動(dòng)刺激腸蠕動(dòng) 中和胃酸中和胃酸二、生理功能（續(xù)）l膽管l膽囊l濃縮、儲(chǔ)存膽汁：濃縮濃縮、儲(chǔ)存膽汁：濃縮5-10倍倍l排出膽汁排出膽汁l分泌粘性物質(zhì)：分泌粘性物質(zhì)：白膽汁白膽汁第二節(jié) 膽道疾病

2、的特殊檢查和護(hù)理lB型超聲檢查 lCT 、磁共振(MRI)l經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)l內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）l術(shù)中、術(shù)后膽管造影l(fā)纖維膽道鏡檢查第三節(jié) 膽石病chchololelitelithiahiasissis 是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 常見、多發(fā) 自然人群患病率6%-10 % 女性發(fā)病率高于男性 我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢(shì)l膽固醇結(jié)石l膽色素結(jié)石： 泥沙樣結(jié)石l混合型結(jié)石 ：X線常顯影膽石的分類 膽石的成因十分復(fù)雜,是多因素綜合作用的結(jié)果,主要與下列因素有關(guān)： 1.膽道感染 2.膽道梗阻 3.膽管異物 4.代謝異常 5.膽囊功能異常 6.致石基因及其它膽石的成因一、膽囊

3、結(jié)石l指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。l 主要見于成年女性，男女之比1 3，隨年齡增長(zhǎng)性別差異漸減小。（一）病因 綜合性因素作用的結(jié)果 主要與脂類代謝異常、細(xì)菌感染膽囊和收縮排空功能減退有關(guān)其他：結(jié)石易感基因、雌激素水平等（二）病理生理膽絞痛膽絞痛u膽囊強(qiáng)烈收縮所致膽囊強(qiáng)烈收縮所致u常見誘發(fā)因素：常見誘發(fā)因素：飽餐及進(jìn)食油膩食物飽餐及進(jìn)食油膩食物、體位改變體位改變時(shí)時(shí)結(jié)石嵌頓結(jié)石嵌頓MirizziMirizzi綜合征綜合征：膽囊炎膽囊炎、膽管炎膽管炎及及梗阻性黃梗阻性黃疸疸繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、

4、膽石性腸梗阻梗阻膽囊積水、膽囊癌膽囊積水、膽囊癌（三）臨床表現(xiàn)l靜止性結(jié)石無癥狀l有癥狀型l膽絞痛膽絞痛-典型癥狀：典型癥狀：突發(fā)右上腹突發(fā)右上腹或上腹部或上腹部劇烈劇烈絞痛絞痛，呈，呈陣發(fā)性陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可可向右肩向右肩胛胛部或背部放射部或背部放射，可伴惡心、嘔吐。，可伴惡心、嘔吐。l上腹隱痛：上腹隱痛：右上腹右上腹或上腹部隱痛或飽脹不適、或上腹部隱痛或飽脹不適、噯氣、呃逆等。噯氣、呃逆等。l其他：膽囊積液、膽源性胰腺炎、其他：膽囊積液、膽源性胰腺炎、 Mirizzi綜合綜合征征等等l體征：腫大的膽囊、右上腹壓痛、腹膜刺激征、體征：腫大的膽囊、右上腹壓

5、痛、腹膜刺激征、 Murphy征征陽性陽性Murphy征陽性征陽性 將將左手平放左手平放于右肋部于右肋部, , 拇指拇指置于右腹直肌外置于右腹直肌外緣與肋弓交界處緣與肋弓交界處, ,囑緩慢深吸氣使囑緩慢深吸氣使肝臟下移肝臟下移, ,若因若因拇指觸及腫大膽拇指觸及腫大膽囊引起疼痛而囊引起疼痛而使使病人病人突然屏氣突然屏氣。（四）輔助檢查（四）輔助檢查l B超：首選l口服膽囊造影l(fā) CT及MRI（五）處理原則（五）處理原則l手術(shù)治療l經(jīng)腹膽囊切除l腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）l膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)l 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、控制感染、解痙止痛及全身支持治療,待病情穩(wěn)定后可考慮溶石、排石、

6、碎石等治療 。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石首選方法。二、膽管結(jié)石l指發(fā)生在膽管內(nèi)的結(jié)石l分類l據(jù)發(fā)病原因分據(jù)發(fā)病原因分 原發(fā)性原發(fā)性、繼發(fā)性繼發(fā)性l據(jù)所在部位分據(jù)所在部位分 肝內(nèi)肝內(nèi)、肝外肝外（一）病因 主要與膽道感染、膽汁淤滯和膽道異物、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。（二）病理生理l膽道不同程度的梗阻l梗阻+感染膽管炎AOSC 膿毒 血癥膽道大出血 肝細(xì)胞損傷、壞死、肝膿腫膽汁 性肝硬化和門脈高壓l膽源性胰腺炎（三）臨床表現(xiàn)l取決于膽道有無梗阻及感染l平時(shí)可無癥狀或僅有上腹不適l阻塞并感染時(shí) - Charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥l腹痛l寒戰(zhàn)、高熱l黃疸（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）1.肝外膽管結(jié)石（1 1）腹痛腹

7、痛: :劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛, ,或持續(xù)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇疼痛陣發(fā)性加劇, ,可可向右向右肩或背肩或背部放射部放射。（2 2）寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱：體溫體溫可可達(dá)達(dá)3939- -40,40,一般為一般為弛張熱。弛張熱。常常發(fā)生于劇烈腹痛后發(fā)生于劇烈腹痛后。（3 3）黃黃疸疸: :其輕重程度、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間與膽管梗其輕重程度、發(fā)生及持續(xù)時(shí)間與膽管梗阻的程度、部位、有無合并感染有關(guān)。阻的程度、部位、有無合并感染有關(guān)。（4 4）消化道癥狀消化道癥狀: :多有惡心、腹脹、曖氣、厭食多有惡心、腹脹、曖氣、厭食油膩食物等。油膩食物等。（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）2.肝內(nèi)膽管結(jié)石（1

8、1）可多年無癥狀，或僅有上腹或胸背部脹）可多年無癥狀，或僅有上腹或胸背部脹痛不適痛不適（2 2）寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)、高熱高熱、腹痛，有或無黃疸、腹痛，有或無黃疸（3 3）易并發(fā)膽源性肝易并發(fā)膽源性肝膿膿腫腫（4 4）反復(fù)發(fā)作）反復(fù)發(fā)作膽汁性肝硬化、門靜脈高壓膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥癥、甚至肝膽管癌甚至肝膽管癌（四）輔助檢查l影像學(xué)lB B超可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影超可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影, ,近端膽管擴(kuò)張近端膽管擴(kuò)張lPTCPTC、ERCPERCP、其他、其他l實(shí)驗(yàn)室l血血RtRt：WBCWBC數(shù)及中性粒比例升高數(shù)及中性粒比例升高l尿膽紅素升高尿膽紅素升高, ,尿膽原降低尿膽原降低l糞便中尿膽原減少糞便中尿膽原

9、減少l血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高 （五）處理原則（五）處理原則1.肝外膽管結(jié)石-手術(shù)治療為主（1）非手術(shù)治療可為術(shù)前準(zhǔn)備 消炎、解痙、利膽、糾正水電紊亂、營(yíng)養(yǎng)、消炎、解痙、利膽、糾正水電紊亂、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)肝、糾正凝血異常護(hù)肝、糾正凝血異常（2 2）常用的手術(shù)方法l膽總管切開取石膽總管切開取石加加T T管引流術(shù)管引流術(shù) l膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)（膽腸膽腸內(nèi)引流術(shù)）內(nèi)引流術(shù)）lOddiOddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) l經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約肌切開取石術(shù)括約肌切開取石術(shù)（五）處理原則2.肝內(nèi)膽管結(jié)石 -手術(shù)治療為主的綜合療法 常用的手術(shù)方法：膽管切開取石、肝切除、膽腸吻合術(shù)等。

10、在手術(shù)解除梗阻及通暢引流基礎(chǔ)上，配合消炎利膽類中藥、針灸、碎石等處理殘余結(jié)石?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1.1.疼痛疼痛 與膽囊強(qiáng)烈收縮與膽囊強(qiáng)烈收縮或或OddiOddi括約肌括約肌痙痙攣收縮攣收縮有關(guān)有關(guān)2.2.體溫過高體溫過高 與膽管結(jié)石梗阻與膽管結(jié)石梗阻繼發(fā)感染引繼發(fā)感染引起全身性中毒有關(guān)起全身性中毒有關(guān)3.3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)- -低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與攝入不足、與攝入不足、吸收障礙及高熱有關(guān)吸收障礙及高熱有關(guān)4.4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚黃與皮膚黃疸疸、瘙癢瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)5.5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺潛在并發(fā)癥：出血、感

11、染、膽瘺【護(hù)理措施護(hù)理措施】1.1.減輕或控制疼痛減輕或控制疼痛 協(xié)助取舒適體位臥床休息協(xié)助取舒適體位臥床休息, ,指導(dǎo)放松指導(dǎo)放松技技術(shù)以術(shù)以減輕疼痛。減輕疼痛。 病情嚴(yán)重者禁食病情嚴(yán)重者禁食和和胃腸減壓胃腸減壓，以減輕腹以減輕腹脹和腹痛。脹和腹痛。 藥物止痛藥物止痛: :診斷明確可給予消炎利膽、診斷明確可給予消炎利膽、解解痙痙或止痛藥?；蛑雇此帯！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（續(xù)）（續(xù)）2.2.控制控制體溫體溫過高過高 應(yīng)用足量有效抗應(yīng)用足量有效抗生素生素, ,有效控制感染有效控制感染, ,減減輕全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀。 體溫體溫過高者過高者, ,及時(shí)及時(shí)采取物理降溫或藥物采取物理降溫或藥物降溫

12、降溫，盡快盡快恢復(fù)正?；謴?fù)正常體溫體溫。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)。同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（續(xù)）（續(xù)）3 3. .加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 梗阻未解除梗阻未解除的的禁食禁食病人或進(jìn)食不足病人或進(jìn)食不足者，者，通過通過靜脈靜脈補(bǔ)充足夠補(bǔ)充足夠液體及液體及營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)素。素。 能進(jìn)食者，應(yīng)能進(jìn)食者，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食低低脂、適當(dāng)?shù)鞍?、高熱量、高維生素、易脂、適當(dāng)?shù)鞍?、高熱量、高維生素、易消化消化飲食。飲食?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（續(xù)）（續(xù)）4 4. .防止皮膚受損防止皮膚受損 講解原講解原因因, ,勿勿抓撓防皮膚抓撓防皮膚受損。受損。 溫水擦洗溫水擦洗

13、, ,保持清潔保持清潔, ,減輕減輕瘙癢瘙癢。 加強(qiáng)加強(qiáng)引流管周圍皮膚護(hù)理引流管周圍皮膚護(hù)理: :周圍周圍有有滲出滲出及時(shí)及時(shí)清除并清除并更換敷料更換敷料, ,涂氧化涂氧化鋅鋅軟膏軟膏, ,防止防止膽汁剌激損傷皮膚。膽汁剌激損傷皮膚。 瘙癢瘙癢劇烈者可外用藥物劇烈者可外用藥物?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（續(xù)）（續(xù)）5 5. .并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （1 1）出血出血 臥床休息臥床休息: :肝部分切除術(shù)后臥床肝部分切除術(shù)后臥床3 3- -5 5天天, ,防防過早活動(dòng)肝斷面出血。過早活動(dòng)肝斷面出血。 常規(guī)常規(guī)維生素維生素K K肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射 加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期腹腔引流術(shù)后早期腹

14、腔引流血性液血性液每每小時(shí)超過小時(shí)超過l l0000ml,ml,持續(xù)持續(xù)3 3小時(shí)以上或出現(xiàn)腹脹小時(shí)以上或出現(xiàn)腹脹伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等, , 提示提示可能有腹腔內(nèi)出血可能有腹腔內(nèi)出血, ,應(yīng)立即應(yīng)立即處理。處理?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（續(xù)）（續(xù)）5 5. .并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 （2 2）膽瘺）膽瘺 加強(qiáng)加強(qiáng)T T管管護(hù)理護(hù)理 觀察腹腔引流管及觀察腹腔引流管及切口處有切口處有無無膽汁膽汁流出流出 （3 3）感染）感染 合適合適臥位臥位：半坐半坐臥位臥位 保持引流通暢保持引流通暢 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 加強(qiáng)加強(qiáng)引流管周圍引流管周圍皮膚

15、護(hù)理皮膚護(hù)理【健康教育】l指導(dǎo)低脂肪、適量蛋白、高維生素易消化飲食,定時(shí)進(jìn)餐，減少膽汁在膽囊中貯存時(shí)間預(yù)防結(jié)石形成。l帶T管出院者指導(dǎo)自我護(hù)理。l遵醫(yī)囑復(fù)查，服用利膽藥物。l出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸及時(shí)就診。第四節(jié) 膽道感染l指膽囊壁和(或)膽管壁受細(xì)菌侵襲發(fā)生炎癥反應(yīng)。l分類l按部位分：膽囊炎、膽管炎按部位分：膽囊炎、膽管炎l按發(fā)病急緩、病程經(jīng)過分：急性、亞急性、慢按發(fā)病急緩、病程經(jīng)過分：急性、亞急性、慢性性膽道感染膽道結(jié)石一、急性膽囊炎 acute cholecystitisl是發(fā)生在膽囊的急性細(xì)菌性或化學(xué)性炎癥。l 分類l急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎l急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎

16、（一）病因 膽囊管梗阻：結(jié)石、膽汁酸 細(xì)菌感染：膽道逆行、血循環(huán)、淋巴途徑多因素相互作用：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、感染后；長(zhǎng)期TPN；非結(jié)石引起的梗阻等（二）病理生理急性結(jié)石性膽囊炎u(yù)急性急性單純性單純性膽囊炎膽囊炎: :膽囊腫大膽囊腫大, ,壓力升高壓力升高, ,粘粘膜膜充血水腫充血水腫, ,滲出增多滲出增多。u急性急性化化膿膿性性膽囊炎膽囊炎：病變波及病變波及囊壁囊壁全層全層, ,囊壁囊壁增厚增厚, ,血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張, ,漿膜有纖維素和漿膜有纖維素和膿膿性滲出性滲出。u急性急性壞壞疽疽性性膽囊炎膽囊炎：膽囊壁膽囊壁血循環(huán)障礙血循環(huán)障礙，缺缺血壞血壞死死穿孔、膽汁性腹膜炎穿孔、膽汁性腹膜炎u(yù)

17、膽囊周圍膿腫、膽囊胃腸道內(nèi)瘺膽囊周圍膿腫、膽囊胃腸道內(nèi)瘺急性非結(jié)石膽囊炎 更易發(fā)生壞疽、穿孔（三）臨床表現(xiàn)l癥狀l腹痛：上腹脹痛不適腹痛：上腹脹痛不適絞痛絞痛l消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食等l感染中毒癥狀：常為輕到中度發(fā)熱感染中毒癥狀：常為輕到中度發(fā)熱l體征l腫大的膽囊；右上腹壓痛；反跳痛、肌緊張；腫大的膽囊；右上腹壓痛；反跳痛、肌緊張；Murphy征征陽性陽性；彌漫性腹膜炎（穿孔）；彌漫性腹膜炎（穿孔）l黃疸：黃疸：10%-25% （四）輔助檢查（四）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查l血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 、中性粒比例、中性粒比例l部分可有：部分可有：轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷

18、酸酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素血清膽紅素、淀粉酶淀粉酶lB超、 CT及MRIl放射性核素顯影（五）處理原則（五）處理原則l手術(shù)治療l急診手術(shù)適應(yīng)證急診手術(shù)適應(yīng)證 發(fā)病發(fā)病在在48-72h以內(nèi)以內(nèi)；非手術(shù)無效且病情加重非手術(shù)無效且病情加重者者；合并膽囊穿孔彌漫性腹膜炎合并膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、急性急性梗阻性梗阻性化化膿膿性膽管炎性膽管炎及及壞死性壞死性胰胰腺炎等腺炎等l常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式l腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）l經(jīng)腹膽囊切除經(jīng)腹膽囊切除術(shù)術(shù)l膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)l經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGDPTGD）手術(shù)治療為主（五）處理原則（續(xù)）（五）處理

19、原則（續(xù)）l非手術(shù)治療l適用于診斷明確病情較輕的急性膽囊炎適用于診斷明確病情較輕的急性膽囊炎；或作為術(shù)前準(zhǔn)備?；蜃鳛樾g(shù)前準(zhǔn)備。l措施 禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、堿平衡紊亂、聯(lián)合抗生素聯(lián)合抗生素控制感染及全身支控制感染及全身支持持、應(yīng)用維生素、應(yīng)用維生素K、解解痙痙止痛止痛等對(duì)癥處理。等對(duì)癥處理。二、急性梗阻性化膿性膽管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSCl是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細(xì)菌感染。l是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。（一）病因 膽道梗阻膽道梗阻+ +細(xì)菌感染細(xì)菌感染（二）病

20、理生理l基本病理改變 肝實(shí)質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染。 梗阻梗阻+ +感染感染膽管內(nèi)壓力不斷升高膽管內(nèi)壓力不斷升高膿性膽汁及細(xì)菌逆流膿性膽汁及細(xì)菌逆流肝內(nèi)膽管、肝細(xì)胞化膿性感染肝內(nèi)膽管、肝細(xì)胞化膿性感染肝內(nèi)多發(fā)膿腫肝內(nèi)多發(fā)膿腫膽道出血膽道出血肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞壞死全身化膿性感染全身化膿性感染膿毒血癥、休克、膿毒血癥、休克、MODSMODS膽血反流膽血反流（三）臨床表現(xiàn)l多有膽道疾病和膽道手術(shù)史lReynolds五聯(lián)癥l腹痛l寒戰(zhàn)、高熱l黃疸l休克l中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)CharcotCharcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）1.癥狀（1 1）腹痛腹痛 肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕肝外

21、梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕（2 2）寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱：體溫體溫可可達(dá)達(dá)3939- -4040或更高或更高（3 3）消化道癥狀消化道癥狀: :多多伴伴惡心、惡心、嘔吐嘔吐（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）2.體征（1 1）腹部壓痛或腹膜刺激征）腹部壓痛或腹膜刺激征 右上腹或劍突下，可有膽囊腫大、肝腫大、壓右上腹或劍突下，可有膽囊腫大、肝腫大、壓痛、肝區(qū)叩擊痛痛、肝區(qū)叩擊痛（2 2）黃疸）黃疸: :肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。（3 3）感染性休克的表現(xiàn)）感染性休克的表現(xiàn)（4 4）神志改變：淡漠、嗜睡、不清、昏迷）神志改變：淡漠、嗜睡、不清、昏迷（四）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室l血血Rt

22、Rt：WBCWBC數(shù)及中性粒比例數(shù)及中性粒比例明顯明顯升高升高l血生化：肝功損害、電解質(zhì)紊亂、尿素氮血生化：肝功損害、電解質(zhì)紊亂、尿素氮l血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aOPaO2 2、SaOSaO2 2，代酸，代酸l尿常規(guī)尿常規(guī)l影像學(xué)lB B超可顯示超可顯示肝、膽囊腫大，膽管擴(kuò)張、結(jié)石肝、膽囊腫大，膽管擴(kuò)張、結(jié)石lCTCT、MRCPMRCP、ERCPERCP等等（五）處理原則（五）處理原則l原則：立即解除膽道梗阻并引流，以降低膽管內(nèi)壓力。l非手術(shù)治療l抗休克治療：盡快恢復(fù)血容量，糾正水、電及抗休克治療：盡快恢復(fù)血容量，糾正水、電及酸堿紊亂酸堿紊亂l聯(lián)合使用足量有效廣譜聯(lián)合使用足量有效廣譜抗抗生素生

23、素 l禁食禁食、持續(xù)胃腸減壓及解持續(xù)胃腸減壓及解痙痙止痛止痛l其他其他: :吸氧、降溫、吸氧、降溫、營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持等支持等l引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCDPTCD）、經(jīng)內(nèi)鏡鼻）、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（膽管引流術(shù)（ENADENAD）等）等（五）處理原則l手術(shù)治療 -緊急膽管減壓引流 手術(shù)力求簡(jiǎn)單、有效 多采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)l后續(xù)治療 一病人以“間斷黃疸1個(gè)月，右上腹部疼痛2小時(shí)，發(fā)熱1小時(shí)”為主訴急診被抬入病房。情景：情景：【護(hù)理評(píng)估】 (一）術(shù)前評(píng)估 1.健康史及相關(guān)因素 （1 1）一般情況）一般情況 （2 2）腹痛的情況）腹痛的情況 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘

24、因、伴隨部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、伴隨癥狀等癥狀等 （3 3）既往史）既往史 2.2.身體狀況身體狀況 全身、局部、輔助檢查全身、局部、輔助檢查 3.3.心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況【護(hù)理評(píng)估】（續(xù)） （二）術(shù)后評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估 1.1.麻醉、手術(shù)情況麻醉、手術(shù)情況 2.2.術(shù)后病情術(shù)后病情 生命體征、引流管引流情況、切口生命體征、引流管引流情況、切口愈合情況、有無并發(fā)癥愈合情況、有無并發(fā)癥 3.3.病人及其家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和術(shù)后病人及其家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和術(shù)后康復(fù)的期望程度康復(fù)的期望程度 患者，男性，患者，男性，4242歲，因歲，因“間斷黃疸間斷黃疸1 1個(gè)月，右上腹痛個(gè)月，右上腹

25、痛2 2小時(shí)、小時(shí)、發(fā)熱發(fā)熱1 1小時(shí)小時(shí)”為主訴急診被抬入病房。為主訴急診被抬入病房。1 1月前間斷出現(xiàn)皮膚、鞏月前間斷出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴低熱，在當(dāng)?shù)亻T診輸液治療（具體用藥不祥），好膜黃染，伴低熱，在當(dāng)?shù)亻T診輸液治療（具體用藥不祥），好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。2 2小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，后呈持續(xù)性陣發(fā)加劇，向后背部放射，伴惡心，嘔吐一次，后呈持續(xù)性陣發(fā)加劇，向后背部放射，伴惡心，嘔吐一次，1 1小小時(shí)前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。既往有膽道結(jié)石病史，時(shí)前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。既往有膽道結(jié)石病史，3 3年前曾行腹腔鏡年前曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

26、膽囊切除術(shù)。 T 39 P 120T 39 P 120次次/ /分分 R 24R 24次次/ /分分 Bp 90/60mmHgBp 90/60mmHg 精神差，營(yíng)養(yǎng)差，全身皮膚粘膜黃染，無出血點(diǎn)。上腹部劍精神差，營(yíng)養(yǎng)差，全身皮膚粘膜黃染，無出血點(diǎn)。上腹部劍突下壓痛，反跳痛，肌緊張，突下壓痛，反跳痛，肌緊張，MurphyMurphy征陰性，肝脾肋下未觸及，征陰性，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)叩擊痛陽性，脾、雙腎區(qū)叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)叩擊痛陽性，脾、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音無叩擊痛，腸鳴音2 2次次/ /分。分。 病 例血常規(guī)示：白細(xì)胞血常規(guī)示：白細(xì)胞 18.118.

27、110109 9 /L /L，血小板，血小板25025010109 9/L/L， 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 4.024.02101012 12 /L/L，血紅蛋白，血紅蛋白110g/L110g/L尿常規(guī)示：膽紅素尿常規(guī)示：膽紅素，尿膽原，尿膽原肝功檢查示：血清膽紅素肝功檢查示：血清膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)氨酶B B超示：膽道結(jié)石、膽總管高度擴(kuò)張、肝臟輕度腫大超示：膽道結(jié)石、膽總管高度擴(kuò)張、肝臟輕度腫大病人：腹痛難忍，精神很差，勉強(qiáng)能配合檢查和護(hù)理病人：腹痛難忍，精神很差，勉強(qiáng)能配合檢查和護(hù)理家屬（妻子）：緊張不安，不知所措，不知病情是否嚴(yán)家屬（妻子）：緊張不安，不知所措，不知病情是否嚴(yán)重，是否需要手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后

28、。重，是否需要手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后。病人有醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)情況尚可。病人有醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)情況尚可。處理：禁食、胃腸減壓、降溫、解痙止痛、抗感染及對(duì)處理：禁食、胃腸減壓、降溫、解痙止痛、抗感染及對(duì)癥支持治療、完善相關(guān)術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備癥支持治療、完善相關(guān)術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。 確診為確診為“急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎”，緊急入手術(shù)，緊急入手術(shù)室，于全麻下行室，于全麻下行“膽總管切開加膽總管切開加T T管引流術(shù)管引流術(shù)”，麻醉及，麻醉及手術(shù)過程順利。手術(shù)過程順利。 術(shù)畢返回病房，患者已清醒，術(shù)畢返回病房，患者已清醒，T 38 P 100T 38 P 100次次/ /分分 R 24R 24次次/ /

29、分分 Bp 110/70mmHgBp 110/70mmHg。留置腹腔引流管及。留置腹腔引流管及T T管，管，均接引流袋。引流均通暢，腹腔引流管引流出暗紅色血均接引流袋。引流均通暢，腹腔引流管引流出暗紅色血性液性液20ml20ml，T T管引流出棕黃色液管引流出棕黃色液50ml50ml，含灰白色絮狀物。，含灰白色絮狀物。腹部切口及引流管處輔料均固定好，無滲血、滲液。腹部切口及引流管處輔料均固定好，無滲血、滲液。 術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。切口愈合好，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。切口愈合好，腹腔引流管于術(shù)后第腹腔引流管于術(shù)后第3 3天拔除，術(shù)后第天拔除，術(shù)后第1111天，行天，行T T管

30、造影管造影顯示膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石，保留顯示膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石，保留T T管出院，擬于管出院，擬于8 8周后再周后再行膽道鏡取石術(shù)。病人及家屬對(duì)醫(yī)生和護(hù)士表示感謝。行膽道鏡取石術(shù)。病人及家屬對(duì)醫(yī)生和護(hù)士表示感謝。【常見護(hù)理診斷/問題】1.1.疼痛疼痛 與膽與膽總管總管強(qiáng)烈收縮強(qiáng)烈收縮或或OddiOddi括約肌括約肌痙攣痙攣有關(guān)有關(guān)2.2.體溫過高體溫過高：3939，與，與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)3.3.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與禁食、胃腸減壓有關(guān)與禁食、胃腸減壓有關(guān)4.4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與膽道疾病致長(zhǎng)時(shí)間與膽道疾病致長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、肝

31、功能損害及禁食有關(guān)發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)5.5.潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、感染性休克、潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、感染性休克、MODSMODS、膽囊穿孔膽囊穿孔等等膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥l多見于青少年和兒童l突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不寧，大汗淋漓，持續(xù)時(shí)間不等，可自行緩解，間歇期如常人。l常伴惡心、嘔吐或嘔出蛔蟲l腹部體征較輕，僅有劍突下或右上腹輕度深壓痛（無繼發(fā)感染或膽道梗阻時(shí)）lB超首選l非手術(shù)治療為主：解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染選 擇 題1.1.CharcotCharcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥是指是指 （ ） . .腹痛、黃疸、低血壓同時(shí)存在腹痛、黃疸、低

32、血壓同時(shí)存在 . .腹痛、黃疸、嘔吐同時(shí)存在腹痛、黃疸、嘔吐同時(shí)存在 . .腹痛、黃疸同時(shí)存在腹痛、黃疸同時(shí)存在 . .腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸同時(shí)存在腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸同時(shí)存在 . .寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓同時(shí)存在寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓同時(shí)存在2.2.膽道疾病檢查首選？膽道疾病檢查首選？. .口服膽囊造影口服膽囊造影 . .靜脈膽道造影靜脈膽道造影. .型超聲波型超聲波 .CT.CT . .經(jīng)皮肝穿剌膽道造影（經(jīng)皮肝穿剌膽道造影（PTCPTC）3.3.管引流注意事項(xiàng)哪項(xiàng)錯(cuò)誤？管引流注意事項(xiàng)哪項(xiàng)錯(cuò)誤？. .引流裝置應(yīng)保持無菌引流裝置應(yīng)保持無菌 . .注意勿使管脫落注意勿使管脫落. .觀察記錄

33、引流液的量和性質(zhì)觀察記錄引流液的量和性質(zhì). .腸鳴音恢復(fù)后即拔管腸鳴音恢復(fù)后即拔管 . .保持引流管通暢保持引流管通暢5.5.膽道手術(shù)后管拔管前，試行夾管期膽道手術(shù)后管拔管前，試行夾管期間應(yīng)觀察的內(nèi)容是？間應(yīng)觀察的內(nèi)容是？ A.A.飲食、睡眠飲食、睡眠 B.B.腹痛、發(fā)熱、黃疸腹痛、發(fā)熱、黃疸 C.C.大便的顏色大便的顏色 D.D.引流口有無滲液引流口有無滲液 E.E.神志、血壓和脈搏神志、血壓和脈搏病例分析 男性，男性，4040歲。在無明顯誘因下突然出現(xiàn)劍突下、右上歲。在無明顯誘因下突然出現(xiàn)劍突下、右上腹脹痛，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等癥狀，入院腹脹痛，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等癥狀，入院后很快出現(xiàn)神志淡漠、譫妄。以往有膽管結(jié)石病史。后很快出現(xiàn)神志淡漠、譫妄。以往有膽管結(jié)石病史。 體檢示：體檢示：T 41.5T 41.5，P 128P 1