胃癌術(shù)后并發(fā)癥-術(shù)后出血教學(xué)提綱

1、胃癌術(shù)后并發(fā)癥-術(shù)后出血汪汪標(biāo)題胃癌術(shù)后出血根據(jù)出血時間，以術(shù)后24小時為界，可分為術(shù)后早期出血與術(shù)后晚期出血早期出血，出血部位常為吻合口及胃粘膜出血，術(shù)后早期出血經(jīng)保守治療多可自行止血；晚期出血主要為潰瘍性的出血，如吻合口潰瘍、殘胃黏膜潰瘍等術(shù)后出血原因及分類：胃外科根據(jù)患者發(fā)病的原因，又可以分為腹腔內(nèi)出血、消化道出血、凝血功能異常導(dǎo)致的出血等。腹腔內(nèi)出血：早期腹腔出血其常見原因為：術(shù)中血管結(jié)扎不結(jié)實，術(shù)后早期即發(fā)生線結(jié)脫落；手術(shù)過程中出現(xiàn)重要的臟器誤傷、胃黏膜損傷，如未能及時發(fā)現(xiàn)并有效止血，則會導(dǎo)致術(shù)后出血由于手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷面積大，易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面滲血，但此種出血多可自行停止。發(fā)生較晚

2、的腹腔內(nèi)出血，患者多合并有其他并發(fā)癥(如腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺)，感染侵蝕正常組織導(dǎo)致其發(fā)生壞死、線結(jié)脫落而發(fā)生出血胃外科消化道出血術(shù)后的消化道出血多為吻合口出血、殘胃粘膜損傷出血或曠置潰瘍出血。術(shù)后胃內(nèi)出血多位于在殘胃的切割平面上，如術(shù)中鉗夾組織用力不當(dāng)、操作粗暴均可以引起粘膜損傷，而不恰當(dāng)、不正確的選擇、使用吻合器械還可造成吻合口出血、吻合口瘺的發(fā)生。 國內(nèi)文獻報道，術(shù)后早期出血患者出血量超過1000ml的患者中，合并有凝血功能障礙者高達20。因此，術(shù)前合并有凝血功能障礙的患者，積極治療后再行手術(shù)治療，對于降低術(shù)后出血發(fā)生率也非常重要。胃外科臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)2.失血性休克表現(xiàn)胃外科一般表

3、現(xiàn)消化道內(nèi)出血的患者，其術(shù)后胃腸減壓管內(nèi)可見引流出新鮮血液，如果患者出血量大、速度快，除了胃腸減壓管內(nèi)可引流出血液，患者還可有惡心、嘔吐、嘔血等癥狀；在大量出血之后，大部分患者有便血。胃外科腹腔內(nèi)出血的患者，主要表現(xiàn)為大量鮮血經(jīng)引流管流出術(shù)后第一天術(shù)后第二天術(shù)后第三天胃外科失血性休克表現(xiàn)(1)循環(huán)衰竭征象：在經(jīng)急性大量失血后，患者由于有效外周循環(huán)血容量迅速減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭征象，呈休克前期表現(xiàn)。通?；颊叨紩袨轭^昏、心慌、乏力、站立時發(fā)生暈厥、皮溫下降、心率加快、血壓降低等，嚴(yán)重者呈休克表現(xiàn)。胃外科（2）貧血、血象變化：在出血一段時間后，伴隨著組織液滲入血管內(nèi)、加上體外補液使血液稀釋，患者出現(xiàn)

4、貧血。胃外科(3)發(fā)熱:大量出血的患者，多數(shù)會在24小時內(nèi)發(fā)生低熱，低熱在3-5天后可降至正常。(4)氮質(zhì)血癥：患者發(fā)生消化道出血后，大量血液進入腸道，血中的蛋白在腸道消化并回吸收入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液尿素氮水平短暫可升高，臨床上稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般不超過140mmolL(40mgd1)，并在3-4天后逐漸降至正常。胃外科診斷標(biāo)準(zhǔn)胃癌術(shù)后出血的患者滿足下列一項者即可診斷為術(shù)后出血：患者24小時以內(nèi)血紅蛋白下降超過39dL；患者胃管(或者腹壁引流管)引流200mL血性液體；患者急救過程中需至少輸入至少2U濃縮紅細胞，才能夠維持患者生命體征；患者血壓下降、心率增快，呈休克前期表現(xiàn)；血壓下降達40

5、mmHg以上，并至少給予2U濃縮紅細胞才可以維持患者生命體征平穩(wěn)者。胃外科輔助檢查(1)血常規(guī)：檢查血常規(guī)檢查患者紅細胞計數(shù)、血色素水平呈進行性下降的趨勢，患者24小時以內(nèi)血紅蛋白下降超過39dL即可明確診斷為術(shù)后出血。(2)鋇餐、CT檢查鋇餐造影：在術(shù)后出血的診斷中，此方法適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者。CT檢查腹腔內(nèi)積液影，在排除患者感染的情況下，則提示患者可能有出血發(fā)生。胃外科(3)胃鏡檢查 在上消化道出血的診斷治療過程中，胃鏡起到的作用不可忽視。不過對于胃切除術(shù)后出血的患者，胃鏡并不作為常規(guī)的檢查與治療手段，因術(shù)后短期內(nèi)行胃鏡檢查有一定的危險，可能造成吻合口瘺等并發(fā)癥。(4)血管造影

6、 血管造影目前是診斷出血最有效的方法口。其優(yōu)勢在于不僅對于出血的檢查率高，還可以準(zhǔn)確找到出血部位，能夠確定出血部位，胃外科治療1.一般治療2.藥物治療3.內(nèi)鏡治療4.血管造影及介入治療5.手術(shù)治療胃外科1.一般治療：監(jiān)測其維持生命體征；并記錄患者心率、血壓、出血量、尿量等；建立靜脈通道并保持通暢，快速補充血容量2.藥物治療(1)止血藥 患者經(jīng)口服或胃管內(nèi)輸注凝血酶、云南白藥等其止血迅速，效果確切；靜脈輸注促凝血藥維生素K、氨甲苯酸等(2)抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑(例如甲氰咪胍)能夠抑制胃酸升高胃內(nèi)pH，降低H+反彌散，促進止血，對應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血有確切療效。(3)其他藥物生長

7、抑素及其衍生物(奧曲肽，善寧等)，可顯著減少門靜脈血流量，降低門脈血壓，繼而達到止血效果。血管加壓素利尿藥，也可有效減少出血量。胃外科3.內(nèi)鏡治療可以直視下進行止血4.血管造影及介入治療:在診斷的同時，可以完成止血。尤其適合于不能夠耐受手術(shù)的老年體弱患者。5.手術(shù)治療:對于術(shù)后發(fā)生出血的病人，多數(shù)病人不需要手術(shù)治療即能治愈。再次手術(shù)適用于病人經(jīng)保守治療治療48h后未見好轉(zhuǎn)或者生命體征非常不穩(wěn)定的患者。胃外科護理1.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征2.加強對胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術(shù)后短期內(nèi)從胃管內(nèi)引流出大量鮮紅色液體，持續(xù)不止，及時報告醫(yī)生。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和輸新鮮血等。4.若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或出血量500ml/h時，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。胃外科預(yù)后 出血是胃癌手術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者死亡率較高，國外文獻報道約為13%-25。 高齡患者(60歲)或合并心、肺、肝、腎功能不全；一次性出血量大或者短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生出血者往往提示患者預(yù)后不良。 因此，對于胃癌術(shù)后的患者，應(yīng)積極處