第二十四章--利尿藥課件

1、第二十四章-利尿藥第二十四章第二十四章 利尿藥及脫水利尿藥及脫水(tu shu)藥藥第一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥一、腎泌尿生理一、腎泌尿生理尿的生成過程尿的生成過程(guchng) 腎小球的濾過腎小球的濾過 腎小管和集合管的重收腎小管和集合管的重收 腎小管分泌腎小管分泌是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療(zhlio)各種原因引起的水腫。第一節(jié)第一節(jié) 利利 尿尿 藥藥第二頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥腎臟腎臟(shnzng)解剖學結(jié)構(gòu)解剖學結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)(jigu)腎臟腎臟(shnzng)(shnzng)

2、 髓質(zhì)髓質(zhì)皮質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小球腎小管腎小管腎錐體腎錐體 髓袢髓袢集合管集合管乳頭管乳頭管第三頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥 腎腎 臟臟 解解 剖剖 圖圖第四頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)、腎皮質(zhì)(pzh)、腎單位、腎單位第五頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥第六頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(一一)腎小球腎小球 血液流過腎小球，血液流過腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他其他(qt)成分均可濾過成分均可濾過,形成原尿。每分鐘由全形成原尿。每分鐘由全部腎小球濾過的血漿總部腎小球濾過的血漿總?cè)莘e稱腎小球濾過率，容積稱腎小球濾過率，正常成人約為正常成人

3、約為120mlmin，而只有，而只有1mlmin尿液產(chǎn)生。尿液產(chǎn)生。第七頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(一一)腎小球腎小球 每天有每天有180L的原尿濾到腎小管中，但的原尿濾到腎小管中，但每日排尿量約為每日排尿量約為1.5L，僅占，僅占1，可見約，可見約99的原尿在腎小管中被重吸收回血液。的原尿在腎小管中被重吸收回血液。 所以通過所以通過(tnggu)增加腎小球濾過率的藥物，增加腎小球濾過率的藥物，利尿作用很弱。利尿作用很弱。第八頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥腎單位腎單位(dnwi)腎小球腎小球腎小管腎小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支遠曲小管遠曲小管集合管集合管第九

4、頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥 (1)近曲小管：再吸收Na+ 占原尿Na+的65%左右(zuyu) 1）主動再吸收：Na+、Cl- 通過鈉泵的作用，逆化學梯度，從腎小管管腔轉(zhuǎn)運到組織間液 2）H2O + CO2碳酸酐酶H2CO3H+ + HCO3- (二二)腎小管重吸收腎小管重吸收第十頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(2)髓袢降支和升支細段髓袢降支和升支細段管腔與間質(zhì)有很大的滲透壓差，從管腔管腔與間質(zhì)有很大的滲透壓差，從管腔吸收吸收(xshu)大量水分，不參加鹽的再吸收大量水分，不參加鹽的再吸收(xshu)。第十一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓質(zhì)

5、部和皮質(zhì)髓質(zhì)部和皮質(zhì)(pzh)部部 是是尿稀釋尿稀釋的主要的主要(zhyo)部位，也是部位，也是尿濃縮尿濃縮機制的原機制的原發(fā)部位。發(fā)部位。 35濾過的濾過的Na、Cl被升支粗段重吸收。被升支粗段重吸收。第十二頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓質(zhì)部和皮質(zhì)髓質(zhì)部和皮質(zhì)(pzh)部部 管腔膜上的管腔膜上的NaK+2Cl共同轉(zhuǎn)共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)運系統(tǒng)(xtng)，把，把Na、K+和和2Cl從腔液從腔液轉(zhuǎn)運到胞內(nèi)，再由轉(zhuǎn)運到胞內(nèi)，再由Na泵將泵將Na轉(zhuǎn)運出轉(zhuǎn)運出細胞。細胞。 鈉泵鈉泵 Na Na K+ 2Cl第十三頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(3)髓袢升支粗段的髓

6、袢升支粗段的 髓質(zhì)部和皮質(zhì)髓質(zhì)部和皮質(zhì)(pzh)部部 當原尿流經(jīng)髓袢升支時，隨著當原尿流經(jīng)髓袢升支時，隨著的的Na、Cl重吸收，小管液逐漸重吸收，小管液逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，這就是由高滲變?yōu)榈蜐B，這就是腎對尿液腎對尿液的稀釋功能的稀釋功能。同時。同時Na、Cl被重被重吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的參與吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的參與下，使髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步下，使髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，形成提高，形成(xngchng)滲透壓梯度的髓質(zhì)滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。高滲區(qū)。第十四頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥 當尿液流經(jīng)集合管時，當尿液流經(jīng)集合管時，由于管腔內(nèi)液體與高滲由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間

7、存在著滲透壓差，髓質(zhì)間存在著滲透壓差，并在抗利尿激素的影響并在抗利尿激素的影響(yngxing)下，使大量的水下，使大量的水被重吸收，這就是被重吸收，這就是腎對尿腎對尿液的濃縮功能液的濃縮功能。(3)髓袢升支粗段的髓袢升支粗段的 髓質(zhì)部和皮質(zhì)髓質(zhì)部和皮質(zhì)(pzh)部部第十五頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(4)遠曲小管遠曲小管 腔液中腔液中Na和和Cl由膜上的由膜上的Na Cl同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(xtng)轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，Na又通過管腔膜上又通過管腔膜上Na泵轉(zhuǎn)運出細胞。泵轉(zhuǎn)運出細胞。 鈉泵鈉泵 Na Na Cl第十六頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(三三)集合集合(jh

8、)管管 2一一5的的Na在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的參與下，在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的參與下，決定了最終排出的決定了最終排出的Na濃度濃度(nngd)和終尿量，還控制和終尿量，還控制K+的排出。的排出。 集合管上皮細胞分集合管上皮細胞分為主細胞和插入細胞為主細胞和插入細胞。第十七頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(三三)集合集合(jh)管管 主細胞在醛固酮的調(diào)節(jié)下，通過主細胞在醛固酮的調(diào)節(jié)下，通過(tnggu)K+Na交換交換，向管腔分泌，向管腔分泌K+，將小管中的將小管中的Na重吸收。插人細胞在碳重吸收。插人細胞在碳酸酐酶的參與下進行酸酐酶的參與下進行HNa交換，交

9、換，分泌分泌H進人管腔。進人管腔。 主細胞主細胞 插人細胞插人細胞 K+ K+ Na Na 第十八頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥二常用二常用(chn yn)利尿藥利尿藥 (一一)高效利尿藥高效利尿藥 呋塞米呋塞米 (呋喃苯胺呋喃苯胺(bn n)酸，速尿，酸，速尿， Furosemide) 依他尼酸依他尼酸 (利尿酸，利尿酸， Etacrynic) 布美他尼布美他尼 (丁尿胺，丁苯氧酸，丁尿胺，丁苯氧酸， Bumetanide) 第十九頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥藥理作用藥理作用(1) 利尿作用利尿作用 利尿作用迅速、強大，維持時利尿作用迅速、強大，維持時間短?？诜g短?？诜?030m

10、in生效，靜生效，靜注注10min生效，對其他利尿藥無效生效，對其他利尿藥無效的病人的病人(bngrn)，仍可產(chǎn)生療效。水腫病，仍可產(chǎn)生療效。水腫病人人(bngrn)24h內(nèi)排尿量可達內(nèi)排尿量可達48L。 第二十頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(1) 利尿利尿(l nio)作用作用 制髓袢升支粗段上皮細胞膜上制髓袢升支粗段上皮細胞膜上NaK2C1同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，使腎小管對使腎小管對Na、C1的重吸收減的重吸收減少，導致管腔內(nèi)少，導致管腔內(nèi)Na、C1濃度增濃度增高高(znggo)，降低腎對尿液的稀釋功能降低腎對尿液的稀釋功能。第二十一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(1) 利尿利尿

11、(l nio)作用作用 同時同時(tngsh)，由于重吸收到髓質(zhì)間，由于重吸收到髓質(zhì)間液的液的Na、C1的量減少，影響髓的量減少，影響髓質(zhì)高滲透壓狀態(tài)的形成，當尿液流質(zhì)高滲透壓狀態(tài)的形成，當尿液流經(jīng)集合管時，對水的重吸收減少，經(jīng)集合管時，對水的重吸收減少，使使腎濃縮尿的功能降低腎濃縮尿的功能降低，排出大，排出大量的電解質(zhì)和水分，產(chǎn)生強大的利量的電解質(zhì)和水分，產(chǎn)生強大的利尿作用。尿作用。第二十二頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(1) 利尿利尿(l nio)作用作用 Mg和和Ca2的重吸收也減少。的重吸收也減少。由于大量由于大量Na轉(zhuǎn)運到遠曲小管和集轉(zhuǎn)運到遠曲小管和集合管，促進合管，促進KNa交

12、換，交換，K排排出也增多，而出也增多，而C1不受離子交換不受離子交換(l z jio hun)影響，因而尿中影響，因而尿中C1多于多于Na。第二十三頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(2)血流動力學的作用血流動力學的作用(zuyng) 顯著增加腎血流量，提高腎小顯著增加腎血流量，提高腎小球濾過率。靜注可增加腎血流量球濾過率。靜注可增加腎血流量30，利于急性腎衰的恢復。，利于急性腎衰的恢復。 也可緩解肺部充血，減少充血也可緩解肺部充血，減少充血性心力衰竭的左心充盈性心力衰竭的左心充盈(chngyng)壓，壓，此作用多出現(xiàn)在尿量增多前。此作用多出現(xiàn)在尿量增多前。第二十四頁，共六十八頁。第二十四章-

13、利尿藥用途用途(yngt) (1) 對其他利尿藥無效的各種嚴對其他利尿藥無效的各種嚴 重水腫重水腫 可用于心、肝、腎性嚴重水可用于心、肝、腎性嚴重水腫的治療。對輕型水腫，因利尿腫的治療。對輕型水腫，因利尿作用太強，易致水、電解質(zhì)紊亂，作用太強，易致水、電解質(zhì)紊亂，不宜不宜(by)使用。使用。 第二十五頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) (2) 急性肺水腫或腦水腫急性肺水腫或腦水腫 能擴張小動脈，降低外周阻力，減能擴張小動脈，降低外周阻力，減輕左心負荷；強大的利尿作用，可迅速輕左心負荷；強大的利尿作用，可迅速減少血容量及回心血量，使左室充盈壓減少血容量及回心血量，使左室充盈壓

14、降低，迅速消除左心衰竭所引起降低，迅速消除左心衰竭所引起(ynq)急性急性肺水腫。肺水腫。 利尿，血液濃縮，使血漿滲透壓增高，利尿，血液濃縮，使血漿滲透壓增高，可迅速減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。與甘可迅速減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。與甘露醇合用可起協(xié)同作用。露醇合用可起協(xié)同作用。第二十六頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) (3)防治急性腎功能衰竭防治急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭的初期，腎血急性腎功能衰竭的初期，腎血流量減少，腎皮質(zhì)缺血，表現(xiàn)為尿流量減少，腎皮質(zhì)缺血，表現(xiàn)為尿少。本類藥可使腎血管阻力降低，少。本類藥可使腎血管阻力降低，腎皮質(zhì)血流增加，使腎皮質(zhì)血流增加，使Na排出排出

15、(pi ch)增增多。同時強大的利尿作用可沖洗阻多。同時強大的利尿作用可沖洗阻塞的腎小管，防止腎小管萎縮和壞塞的腎小管，防止腎小管萎縮和壞死。死。第二十七頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) (4)藥物中毒的解救藥物中毒的解救 在巴比妥類、水楊酸類等藥在巴比妥類、水楊酸類等藥物中毒時，配合物中毒時，配合10葡萄糖溶液，葡萄糖溶液，強行利尿，可加速中毒強行利尿，可加速中毒(zhng d)藥物的藥物的排出。排出。第二十八頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 (1) 水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 用量過大或連續(xù)用量過大或連續(xù)(linx)應用，可因應用，可因過度利尿引起

16、脫水、虛脫，低血鉀、過度利尿引起脫水、虛脫，低血鉀、低血鈉及低氯性堿中毒。對晚期肝低血鈉及低氯性堿中毒。對晚期肝硬化腹水病人可因血鉀過低而誘發(fā)硬化腹水病人可因血鉀過低而誘發(fā)肝昏迷，肝硬化腹水患者慎用或忌肝昏迷，肝硬化腹水患者慎用或忌用。用。 第二十九頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 (2)聽力損害聽力損害 大劑量靜注可損傷第大劑量靜注可損傷第8對腦神對腦神經(jīng)，引起眩暈、聽力減退經(jīng)，引起眩暈、聽力減退(jintu)、耳、耳鳴、暫時性或永久性耳聾，特別是鳴、暫時性或永久性耳聾，特別是腎功衰竭患者更易發(fā)生。腎功衰竭患者更易發(fā)生。第三十頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反

17、應 (3)胃腸道反應胃腸道反應(fnyng) 有惡心、嘔吐、腹瀉、上腹有惡心、嘔吐、腹瀉、上腹疼痛以及胃腸出血等。多在靜脈疼痛以及胃腸出血等。多在靜脈注射時發(fā)生，呋塞米較依他尼酸注射時發(fā)生，呋塞米較依他尼酸少見，故較為常用。少見，故較為常用。 第三十一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 (4)高尿酸血癥和高尿素氮血癥高尿酸血癥和高尿素氮血癥 長期用藥時多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸長期用藥時多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但痛風發(fā)生率較低。血癥，但痛風發(fā)生率較低。 利尿，血容量利尿，血容量(rngling)降低，細胞外降低，細胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管重吸收增液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管重吸收增

18、加。另外利尿藥和尿酸經(jīng)分泌途徑排加。另外利尿藥和尿酸經(jīng)分泌途徑排出時相互競爭。出時相互競爭。第三十二頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥藥物藥物(yow)相互作用相互作用 (1)與氨基苷類抗生素合用可增加耳與氨基苷類抗生素合用可增加耳毒性，應避免同時應用。毒性，應避免同時應用。 (2)可可引起低鉀血癥，增加強心甙的引起低鉀血癥，增加強心甙的毒性，應注意毒性，應注意(zh y)補鉀補鉀 。 (3)與糖皮質(zhì)激素類藥物或兩性霉與糖皮質(zhì)激素類藥物或兩性霉素素B合用，容易產(chǎn)生低鉀血癥。合用，容易產(chǎn)生低鉀血癥。 第三十三頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥藥物藥物(yow)相互作用相互作用 (4)可降低可降低

19、(jingd)肝素、鏈激酶、尿激肝素、鏈激酶、尿激酶的抗凝作用。因為利尿后，血容酶的抗凝作用。因為利尿后，血容量減少，各種凝血因子濃度升高，量減少，各種凝血因子濃度升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。肝充血增加，合成凝血因子也增多。第三十四頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(二二)中效利尿藥中效利尿藥 噻嗪類噻嗪類(thiazides)利尿藥利尿藥: 氯噻嗪氯噻嗪(Chlothiazide)、 氫氯噻嗪氫氯噻嗪(雙氯克尿塞，雙氫氯噻嗪，雙氯克尿塞，雙氫氯噻嗪，Hydrochlothiazide)、 氫氟噻嗪氫氟噻嗪(Hydroflumethiazide)、 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(Bendrofl

20、umethiazide)、 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪(Cyclopenthiazide)等。等。 代表代表(dibio)藥是藥是氫氯噻嗪氫氯噻嗪。第三十五頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥藥理作用藥理作用 (1)利尿作用利尿作用(zuyng) 作用較快、較強、作用較快、較強、較久。較久。抑制遠曲小管開始部分抑制遠曲小管開始部分NaC1同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少對，減少對Na、C1重吸收，致使管腔內(nèi)滲透壓增加，重吸收，致使管腔內(nèi)滲透壓增加，大量大量NaCl帶著水分排出體外。帶著水分排出體外。K排排出也增加，主要是由于轉(zhuǎn)運到遠曲出也增加，主要是由于轉(zhuǎn)運到遠曲小管和集合管的小管和集合管的Na增多，促進增

21、多，促進KNa交換。交換。第三十六頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(2)抗利尿抗利尿(l nio)作用作用 垂體性尿崩癥垂體性尿崩癥 是由于下丘腦是由于下丘腦垂體后葉系統(tǒng)病垂體后葉系統(tǒng)病變，使抗利尿激素合成和釋放變，使抗利尿激素合成和釋放(shfng)減減少，致使尿在腎小管內(nèi)不能被濃縮，少，致使尿在腎小管內(nèi)不能被濃縮，臨床特點為多尿，尿比重低，由于臨床特點為多尿，尿比重低，由于血漿滲透壓增高，使病人煩渴、多血漿滲透壓增高，使病人煩渴、多飲，尿量達飲，尿量達48L,多則多則812L。 第三十七頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(2)抗利尿抗利尿(l nio)作用作用 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 是由

22、于先天性腎小管功能缺陷或是由于先天性腎小管功能缺陷或后天性腎小管病變，使腎小管上皮后天性腎小管病變，使腎小管上皮細胞膜上的受體對抗利尿激素細胞膜上的受體對抗利尿激素(j s)不不敏感，不能促進水的重吸收而使尿敏感，不能促進水的重吸收而使尿濃縮，應用抗利尿激素濃縮，應用抗利尿激素(j s)無效。無效。第三十八頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(2)抗利尿抗利尿(l nio)作用作用 噻嗪類能明顯減少尿崩癥患者的噻嗪類能明顯減少尿崩癥患者的尿量。機制可能尿量。機制可能(knng)是：抑制磷酸二是：抑制磷酸二酯酶，增加遠曲小管及集合管細胞內(nèi)酯酶，增加遠曲小管及集合管細胞內(nèi)cAMP的含量，提高腎小管細

23、胞對水的含量，提高腎小管細胞對水的通透性，使水重吸收增加。同時因的通透性，使水重吸收增加。同時因增加增加NaCl的排出，使血漿滲透壓降低，的排出，使血漿滲透壓降低，可減輕口渴感，減少飲水量。可減輕口渴感，減少飲水量。第三十九頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(3)降壓降壓(jin y)作用作用 早期主要通過利尿主要通過利尿(l nio)排鈉，減排鈉，減少血容量而降壓，連續(xù)用藥數(shù)周后，少血容量而降壓，連續(xù)用藥數(shù)周后，由于排鈉利尿由于排鈉利尿(l nio)，使動脈壁細胞內(nèi)，使動脈壁細胞內(nèi)Na含量下降，降低血管平滑肌對含量下降，降低血管平滑肌對去甲腎上腺素的反應性，使外周去甲腎上腺素的反應性，使外周

24、阻力下降。阻力下降。第四十頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) (1)各型輕、中度水腫各型輕、中度水腫 對心性水腫效果較好，在使對心性水腫效果較好，在使用強心甙改善心功能的基礎上，用強心甙改善心功能的基礎上，配合使用利尿藥減輕配合使用利尿藥減輕(jinqng)或消除水或消除水腫，而減輕腫，而減輕(jinqng)心負荷。對腎性水心負荷。對腎性水腫和肝性水腫也有效。宜腫和肝性水腫也有效。宜加用鉀加用鉀鹽鹽。第四十一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) (2)尿崩癥尿崩癥 主要用于治療腎性尿崩癥和主要用于治療腎性尿崩癥和抗利尿抗利尿(l nio)激素無效的垂體性尿

25、崩激素無效的垂體性尿崩癥，服藥癥，服藥45天才能顯效，長期天才能顯效，長期服用可使服用可使24h尿量減少一半，煩渴尿量減少一半，煩渴減輕。減輕。第四十二頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) (3)高血壓高血壓 作為基礎降壓藥，治療輕、作為基礎降壓藥，治療輕、中型高血壓。與其他中型高血壓。與其他(qt)降壓藥合用，降降壓藥合用，降壓作用增強。壓作用增強。 (4)特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石的治療特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石的治療 能增強遠曲小管對能增強遠曲小管對Ca2的吸收，治的吸收，治療量時就可使原發(fā)性甲狀旁腺功能亢療量時就可使原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及高尿鈣癥病人的尿鈣排出顯著減進及高尿

26、鈣癥病人的尿鈣排出顯著減少，可用于防止腎鈣結(jié)石的形成。少，可用于防止腎鈣結(jié)石的形成。第四十三頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 (1)電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥低鉀血癥，病人，病人(bngrn)全身無力、食全身無力、食欲減退、腹脹、心律失常、心跳驟停等，欲減退、腹脹、心律失常、心跳驟停等，應注意補鉀，或與留鉀利尿藥合用。應注意補鉀，或與留鉀利尿藥合用。 還可引起低血鎂、低氯堿血癥。還可引起低血鎂、低氯堿血癥。 低血鉀可使腎產(chǎn)氨增加，對肝硬化低血鉀可使腎產(chǎn)氨增加，對肝硬化患者可誘發(fā)肝昏迷，應慎用或禁用?；颊呖烧T發(fā)肝昏迷，應慎用或禁用。第四十四頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥

27、不良反應不良反應(2) 高尿酸血癥和高鈣血癥高尿酸血癥和高鈣血癥 痛風者慎用。高鈣血癥是由于痛風者慎用。高鈣血癥是由于利尿，使細胞內(nèi)利尿，使細胞內(nèi)Na濃度降低，影響濃度降低，影響NaCa2交換，促進管腔內(nèi)交換，促進管腔內(nèi)Ca2進進入上皮細胞，使血鈣升高。入上皮細胞，使血鈣升高。(3) 過敏反應過敏反應 少數(shù)病人出現(xiàn)皮疹少數(shù)病人出現(xiàn)皮疹(pzhn)、粒細胞減、粒細胞減少，血小板減少等過敏反應。少，血小板減少等過敏反應。 第四十五頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 (4)代謝性變化代謝性變化(binhu) 長期應用可引起高血糖、高脂血長期應用可引起高血糖、高脂血癥。還可致腎素、醛固

28、酮的過度分泌。癥。還可致腎素、醛固酮的過度分泌。 (5)其他其他 可增高血尿素氮，加重腎功可增高血尿素氮，加重腎功能不良。無尿及磺胺過敏者禁用。能不良。無尿及磺胺過敏者禁用。 第四十六頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥(三三)弱效利尿藥弱效利尿藥 也稱也稱留鉀排鈉利尿藥留鉀排鈉利尿藥，包括，包括(boku)螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(Antisterone)、氨苯蝶啶氨苯蝶啶(Tri amterene)及及阿米洛利阿米洛利(Amiloride)，還有碳酸酐酶抑制，還有碳酸酐酶抑制劑劑乙酰唑胺乙酰唑胺。 第四十七頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 (Antisterone) 化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，

29、具有化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，具有抗醛固酮作用?？谷┕掏饔?。 醛固酮可與遠曲小管和集合管細醛固酮可與遠曲小管和集合管細胞內(nèi)醛固酮受體結(jié)合，形成復合物，胞內(nèi)醛固酮受體結(jié)合，形成復合物，進入細胞核，誘導特異進入細胞核，誘導特異mRNA形成，形成，促進一種特殊蛋白的合成促進一種特殊蛋白的合成(hchng)。這種蛋。這種蛋白能調(diào)控管腔膜對白能調(diào)控管腔膜對Na、K的通透性，的通透性，有有留鈉排鉀作用留鈉排鉀作用。 第四十八頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥藥理作用藥理作用 螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，阻礙特殊蛋白的合成，干擾受體，阻礙特殊蛋白的合成，干擾遠曲小管和集合管的遠曲

30、小管和集合管的KNa交交換，減少換，減少Na的重吸收和的重吸收和K的分泌，的分泌，表現(xiàn)出表現(xiàn)出排鈉留鉀排鈉留鉀的利尿的利尿(l nio)作用，稱作用，稱為留鉀排鈉利尿為留鉀排鈉利尿(l nio)藥。藥。 第四十九頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥螺內(nèi)酯的特點螺內(nèi)酯的特點(tdin)： 利尿作用較弱、緩慢、持久。利尿作用較弱、緩慢、持久。作用與體內(nèi)醛固酮的量有關，醛固作用與體內(nèi)醛固酮的量有關，醛固酮分泌越多，利尿作用愈強。對切酮分泌越多，利尿作用愈強。對切除腎上腺的動物無利尿作用除腎上腺的動物無利尿作用 具有具有(jyu)留鉀排鈉的特點。留鉀排鈉的特點。第五十頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用

31、途用途(yngt) (1) 主要用于伴有醛固酮增高的頑固性水主要用于伴有醛固酮增高的頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎性水腫或慢性心腫，如肝硬化腹水、腎性水腫或慢性心衰水腫伴有低血鉀者。常與噻嗪類或高衰水腫伴有低血鉀者。常與噻嗪類或高效利尿藥合用，增強療效，減少兩類藥效利尿藥合用，增強療效，減少兩類藥對對K的喪失。的喪失。 (2) 用于診斷用于診斷(zhndun)和治療原發(fā)性醛固和治療原發(fā)性醛固酮增多癥。酮增多癥。 第五十一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 長期長期(chngq)服用可致高鉀血癥，服用可致高鉀血癥，特別在腎功能不良時易發(fā)生。腎特別在腎功能不良時易發(fā)生。腎功能不良者禁

32、用。功能不良者禁用。第五十二頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 氨 苯 蝶 啶氨 苯 蝶 啶(三 氨 蝶 啶 ，三 氨 蝶 啶 ，Triamterene)及阿米洛利及阿米洛利(氨氯吡氨氯吡咪，咪，Amiloride)具有不同的化學具有不同的化學結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)(jigu)，但有相同的藥理作用。，但有相同的藥理作用。第五十三頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥作用作用(zuyng)機理機理 阻滯遠曲小管和集合管細胞膜上阻滯遠曲小管和集合管細胞膜上的的Na通道通道(tngdo)，減少，減少Na的重吸的重吸收，使管腔內(nèi)外電位差下降，使收，使管腔內(nèi)外電位差下降，使K分泌的驅(qū)動

33、力減小，產(chǎn)生排分泌的驅(qū)動力減小，產(chǎn)生排Na留留K的作用。的作用。 阿米洛利還抑制遠曲小管對鈣阿米洛利還抑制遠曲小管對鈣的排泄，這一作用也與抑制的排泄，這一作用也與抑制Na的的重吸收相關。重吸收相關。第五十四頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥用途用途(yngt) 利尿利尿(l nio)作用較弱、較快、較作用較弱、較快、較久。常與噻嗪類或高效利尿久。常與噻嗪類或高效利尿(l nio)藥藥合用，增強療效，減少兩類藥對合用，增強療效，減少兩類藥對K的喪失。的喪失。 阿米洛利利尿作用比氨苯蝶阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶強，為目前留鉀排鈉利尿藥中啶強，為目前留鉀排鈉利尿藥中作用最強者。作用最強者。第五十五頁

34、，共六十八頁。第二十四章-利尿藥不良反應不良反應 長期應用可引起高鉀血癥，長期應用可引起高鉀血癥，腎功能不良腎功能不良(bling)者、糖尿病患者、者、糖尿病患者、老人較易發(fā)生。老人較易發(fā)生。 第五十六頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥第二節(jié)第二節(jié) 脫脫 水水 藥藥 脫水藥也稱滲透性利尿藥，是脫水藥也稱滲透性利尿藥，是低分子量物質(zhì)，在體內(nèi)不易被代謝低分子量物質(zhì)，在體內(nèi)不易被代謝或代謝較慢，靜注高滲溶液后，可或代謝較慢，靜注高滲溶液后，可一時性地提高血漿一時性地提高血漿(xujing)滲透壓，使?jié)B透壓，使組織內(nèi)水分向血漿組織內(nèi)水分向血漿(xujing)轉(zhuǎn)移，從而轉(zhuǎn)移，從而發(fā)揮組織脫水和滲透性利尿

35、作用。發(fā)揮組織脫水和滲透性利尿作用。常用藥物有甘露醇、山梨醇、高滲常用藥物有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。葡萄糖等。 第五十七頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥第二節(jié)第二節(jié) 脫脫 水水 藥藥 脫水藥必須具有的特點：脫水藥必須具有的特點：易經(jīng)腎易經(jīng)腎小球濾過，而不易被腎小管重吸收；小球濾過，而不易被腎小管重吸收；在體內(nèi)不被代謝，且不易從血管透在體內(nèi)不被代謝，且不易從血管透人組織中。人組織中。 與利尿藥不同，脫水藥具有脫水和與利尿藥不同，脫水藥具有脫水和滲透性利尿作用，用于局部性水腫滲透性利尿作用，用于局部性水腫(shuzhng)，不宜用于全身性水腫不宜用于全身性水腫(shuzhng)。而利尿藥抑

36、。而利尿藥抑制腎小管對制腎小管對Na的重吸收，排的重吸收，排Na利尿，利尿，用于全身性水腫。用于全身性水腫。第五十八頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥甘露醇甘露醇 甘露醇甘露醇(Mannitol)是一種是一種(y zhn)己六醇，分子量為己六醇，分子量為18217，臨床，臨床常用常用20高滲溶液靜脈給藥，在高滲溶液靜脈給藥，在體內(nèi)幾乎不被代謝，由尿排出，僅體內(nèi)幾乎不被代謝，由尿排出，僅一部分在肝內(nèi)變?yōu)樘窃Ｒ徊糠衷诟蝺?nèi)變?yōu)樘窃?。第五十九頁，共六十八頁。第二十四?利尿藥藥理作用藥理作用 (1) 脫水作用脫水作用 靜脈注射后血漿滲透壓迅速靜脈注射后血漿滲透壓迅速(xn s)升高，致使組織間液水分

37、向血漿升高，致使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn) 移 ， 產(chǎn) 生 脫 水 作 用 。 給 藥轉(zhuǎn) 移 ， 產(chǎn) 生 脫 水 作 用 。 給 藥30min生效，生效，23h達高峰，可維達高峰，可維持持6h左右。左右。 第六十頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥藥理作用藥理作用 (2) 利尿作用利尿作用 脫水使血容量及腎小脫水使血容量及腎小球濾過率增加。球濾過率增加。甘露醇在腎小管內(nèi)不甘露醇在腎小管內(nèi)不被重吸收，使小管液高滲，妨礙水和電被重吸收，使小管液高滲，妨礙水和電解質(zhì)的重吸收。解質(zhì)的重吸收。間接抑制間接抑制Na、K、2CL共同轉(zhuǎn)運共同轉(zhuǎn)運(zhun yn)系統(tǒng)，減少髓袢升支系統(tǒng)，減少髓袢升支對對NaCl的重吸收。的重吸收。擴張腎血管，增加擴張腎血管，增加腎髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透腎髓質(zhì)血流量，降低髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓而利尿。壓而利尿。第六十一頁，共六十八頁。第二十四章-利尿藥臨床臨床(ln chun)應用應用 (1)腦水腫和青光眼腦水腫和青光眼 甘露醇不易進入腦組織或眼睛前房甘露醇不易進入腦組織或眼睛前房組織，靜滴組織，靜滴 20甘露醇溶液可使這些甘露醇溶液可使這些(zhxi)組織脫水。對多種原因引起的腦水腫，組織脫水。對多種原因引起的腦水腫，如腦瘤、腦血栓、顱腦外傷及缺氧等情如腦瘤、腦血栓、顱腦外傷及缺氧等情況常作為首選藥應用。