乳癌護(hù)理查房（課堂PPT）

1、3四病區(qū)護(hù)理查房2016-05-204 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,在我國占全身各種惡性腫瘤的7%10% 病因病因 1.遺傳因素 2.雌激素水平 3.初潮過早(12歲)，絕經(jīng)過遲（52歲）， 生育(第一胎 足月產(chǎn) 35歲) 4.營養(yǎng)過度、肥胖、高脂飲食、環(huán)境及生活方 式等5病理類型 1.非浸潤性癌 2.早期浸潤性癌 3.浸潤性特殊癌 4.浸潤性非特殊癌 5.其他罕見癌轉(zhuǎn)移途徑 1.局部擴(kuò)展 2.淋巴轉(zhuǎn)移 3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移.6臨床表現(xiàn) 早期為患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛,單發(fā)的小腫塊。若累及到Cooper韌帶，致腫瘤表面皮膚凹陷，即“酒窩征”。如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞,出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈“橘皮樣改變”。

2、治療 局部：手術(shù)治療(主要)、放射治療。 全身：化療、內(nèi)分泌治療、中藥治療。7v手術(shù)：根治術(shù) 擴(kuò)大根治術(shù) 改良根治術(shù) 保乳術(shù)（新進(jìn)展）8910簡要病史 患者，劉愛鳳 女性，52歲，因右側(cè)發(fā)現(xiàn)右乳腫塊6月余，與2016-05-13步入病房，入院時神志清，精神萎，測T36.0oC P76次/分 R20次/分Bp142/73mmHg。入院完善相關(guān)輔助檢查，右乳腫塊病理顯示：右乳浸潤性癌 ，完善術(shù)前準(zhǔn)備與05-14 10：55在全麻下行根治性乳房切除術(shù)，術(shù)畢于11:30清醒回房，測首次血壓為126/78mmHg.脈搏為78次/分，切口敷料外觀干燥無滲血，保留尿管在位暢，右胸壁引流管一根在位暢，右腋窩引

3、流管一根在位暢，術(shù)后醫(yī)囑予以一級護(hù)理，禁食6小時 后改半流質(zhì)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、扶正、增強(qiáng)免疫力及營養(yǎng)支持等治療。于05-16拔尿管，現(xiàn)術(shù)后第六天，醫(yī)囑予以二級護(hù)理，半流質(zhì)，測血壓bid。11v既往史：否認(rèn)“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)外傷史，有“子宮肌瘤”手術(shù)史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史。否認(rèn)藥物及食物過敏史v個人史：常規(guī)預(yù)防接種，生居原籍，否認(rèn)疫水接觸及疫區(qū)居住史 ，已婚，否認(rèn)冶游史。v家族史：無特殊病史可詢。v社會支持系統(tǒng)：家人關(guān)系，經(jīng)濟(jì)情況可。v實驗室檢查 ：病理示浸潤性癌，B超示右乳低回聲包塊，膽囊結(jié)石12v查體： T36.0 P 90 次|分 R 20 次分 BP137/85

4、mmHg 患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可。全身皮膚及粘膜無發(fā)紺、黃染、蒼白、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官端正，無畸形，雙瞳等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏 。頸軟，無壓痛，活動自如。氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，胸廓擠壓征陽性。兩側(cè)語顫對稱，兩側(cè)叩診過清音，兩肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音及哮鳴音，心率90次/分，律齊 ，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診腸鳴音正常。脊柱無畸形、壓痛，四肢活動自如。 13護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷1)焦慮2)知識缺乏2術(shù)后護(hù)理診斷1)低效性呼吸形態(tài)2

5、)舒適的改變3)排尿形態(tài)改變4)潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 皮下積液 皮瓣壞死 患側(cè)上肢水腫5)有廢用綜合征的危險6）有感染的危險7)自我形象紊亂14.一. 2016-05-13焦慮 與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌生、手術(shù)、影響體形有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)： 患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。1熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及病友。2提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。4經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法。6向患者說明術(shù)后可通過使用義乳

6、或乳房重建術(shù)來矯正。2016-05-20護(hù)理評價：患者焦慮減輕。15.二. 2016-05-13知識缺乏 與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) 患者對疾病、手術(shù)有所了解。1.根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2.講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食 禁飲 皮試 皮潔)及術(shù)后注意事項。3.向患者簡明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。4.囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。2016-05-14護(hù)理評價：患者對疾病、手術(shù)有所了解。16三、2016-05-14 11:30低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷胸膜引起氣胸、胸帶加壓包扎有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)： 患者呼吸平穩(wěn)，

7、血氧飽和度正常1.術(shù)畢返房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6小時。2.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時監(jiān)測血?dú)夥治觥?.觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。4.觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運(yùn)，活動及感覺。2016-05-14 16:00效果評價：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。17四、2016-05-14 17:30舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) ：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。1.術(shù)后6小時去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。2.如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側(cè)，查其原因，必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。

8、3.向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。4.妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。2016-05-15 08:00護(hù)理評價：患者無訴惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。18五、2016-05-14 排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管 與手術(shù)、麻醉有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常1.妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。2.每天更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒。3.保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。4.鼓勵患者多飲水。5.生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。2016-05護(hù)理評價：留置

9、導(dǎo)尿管拔除，小便自解。19六. 2016-05-15 08:00潛在并發(fā)癥 創(chuàng)口感染 皮下積液 皮瓣壞死 患側(cè)上肢水腫 護(hù)理目標(biāo) ： 患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。1保持引流管通暢，保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，并記錄。2.更換負(fù)壓引流球，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于創(chuàng)口。3.觀察患側(cè)上肢皮溫、血運(yùn)、感覺及活動.4.保持胸帶包扎松緊度適宜，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。5.避免在患側(cè)上肢靜脈輸液，測血壓以及避免提重物，制訂患側(cè)上肢功能鍛煉計劃，并協(xié)助實施。2016-05-20 08:00護(hù)理評價：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生20七. 2016-05-15

10、 08:00 有廢用綜合征的危險 與手術(shù)影響手臂及關(guān)節(jié)活動、術(shù)后患肢活動不當(dāng)有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo) 患者能進(jìn)行肢體功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征。1.向患者講解引起患肢功能障礙的原因，說明肢體功能鍛煉的重要性及目的，是使其能積極配合。2.幫助患者制定患肢功能鍛煉計劃： 1)術(shù)后當(dāng)天，患肢制動，適當(dāng)抬高患肢。 2)術(shù)后第12天，握拳 伸指 屈腕活動。 3)術(shù)后第34天，屈肘活動。 4)術(shù)后第57天，患肢做抬上臂活動，避免外展。215)術(shù)后第8天，肩部活動，逐步增加肩部活動范圍。6)術(shù)后第10天起，指導(dǎo)患者做上臂的全關(guān)節(jié)活動。3.做好心理護(hù)理，多與患者溝通，告訴其功能的恢復(fù)是個漫長的過程，應(yīng)循序漸進(jìn)。4.必要時按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。2016-05-20 08:00護(hù)理評價：患肢做抬上臂活動。22八 ：2016-05-15 08:00 有感染的危險 與術(shù)后免疫力下降有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)： 患者體溫正常，無感染發(fā)生。1.密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆。2.保持病房清潔，定時開窗通風(fēng)。3.限制人員探視，避免交叉感染。4.注意休息及保暖，預(yù)防感冒。5.做好個人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。6加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細(xì)胞食物。2016-05-20 08:00評價：患者體溫正常，無訴不適，無創(chuàng)口感染發(fā)生。23九. 20