消化道穿孔（課堂PPT）

1、1消化道穿孔digestive tract perforation2 一般指胃腸道穿孔，即胃腸道管壁穿破后，與腹腔相通，穿孔中最常見(jiàn)的是胃十二指腸穿孔，其中最常見(jiàn)的原因是由于潰瘍導(dǎo)致，由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。消化道穿孔消化道穿孔3消化道穿孔的分類消化道穿孔的分類4潰瘍炎癥腫瘤外傷胃十二指腸穿孔的病因胃十二指腸穿孔的病因5長(zhǎng)期慢性胃十二指腸潰瘍病史飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物、劇烈咳嗽及腹壓增高等服用某些非甾體抗炎藥物胃十二指腸穿孔的誘因胃十二指腸穿孔的誘因6穿孔后大量胃腸內(nèi)容物，如消化液、食物殘?jiān)冗M(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。隨病情進(jìn)展，6-8小時(shí)后

2、發(fā)展為化膿性腹膜炎，此時(shí)腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞死組織及纖維蛋白。 病理生理78突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全服面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷。伴惡心嘔吐強(qiáng)迫性體位，腹膜刺激征臨床表現(xiàn)9腹部X線：呈現(xiàn)為典型的膈下新月形的氣體影輔助檢查10 1、腹部手術(shù)后 2、輸卵管通氣術(shù)后 3、產(chǎn)氣細(xì)菌感染的腹膜炎 4、孤立性腸壁漿膜下囊腫的破裂 5、女性劇烈嘔吐后附：腹腔內(nèi)感染最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌。其中包括腹腔滲液細(xì)菌培養(yǎng)的大腸埃希氏細(xì)菌。這些細(xì)菌都有產(chǎn)氣特性, 如大腸桿菌在35時(shí)能迅速發(fā)酵葡萄糖、乳糖和甘露醇產(chǎn)酸, 并產(chǎn)生大量

3、氣體, 聚于膈下, 表現(xiàn)為X線右側(cè)膈下游離氣體。輔助檢查11 當(dāng)穿孔小,溢出氣體少而拍片或腹透站立時(shí)間 10分鐘,氣體難以到達(dá)膈下。 位于十二指腸球后壁、胃幽門后壁的小穿孔氣體有時(shí)僅溢出在小網(wǎng)膜囊內(nèi),如氣體 30ml也可很快彌散、吸收或纖維素覆蓋而自發(fā)愈合。 穿孔后常有幽門痙攣,胃內(nèi)氣體不易通過(guò),故X線難以顯示。 輔助檢查12CT輔助檢查13 腹腔診斷性穿刺或灌洗：這種診斷方式在臨床上以診斷性穿刺為主，穿刺點(diǎn)多選在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或者臍水平線與腋前線的交點(diǎn)上。其陽(yáng)性率高達(dá)90%。 輔助檢查14 1、穿刺或灌洗液內(nèi)出現(xiàn)血液、膽汁、尿液2、顯微鏡下紅細(xì)胞數(shù)目超過(guò)100*109/L3、淀粉酶超過(guò)100Somg

4、yi單位4、里面發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 輔助檢查15腹部超聲：超聲對(duì)氣體影及其敏感，其診斷穿孔依據(jù)多依靠其間接征象。即： (1) 腹腔內(nèi)見(jiàn)游離氣體強(qiáng)回聲 (2) 腹膜腔內(nèi)積液 (3) 穿孔被局限者, 在穿孔周圍形成膿腫或邊緣模糊、回聲不均的炎性包塊 (4) 腹部常見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)減弱或消失, 腸腔擴(kuò)張積氣等聲像圖表現(xiàn)。輔助檢查16一般治療：半臥位，禁飲食，胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，H2受體阻斷劑，全身抗炎手術(shù)治療：包括單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)保守治療：一般癥狀好的穿孔超過(guò)24小時(shí)腹膜炎局限者，或者是造影后已證實(shí)穿孔閉合者。但應(yīng)注意如經(jīng)保守治療后6-8小時(shí)癥狀不緩解或者持續(xù)加重，腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量積液并出現(xiàn)嚴(yán)重

5、的中毒癥狀及休克表現(xiàn)者，應(yīng)建議行手術(shù)治療。治療17需與臨床中常見(jiàn)的急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等急腹癥相鑒別部分原發(fā)性腹膜炎部分婦科疾?。喝缱訉m內(nèi)膜炎性壞死穿孔、子宮積膿穿孔等鑒別診斷18病例分析病例一： 患者, 男,57歲。 主因轉(zhuǎn)移性的右下腹疼痛10h入院, 否認(rèn)胃炎、十二指腸球部潰瘍病史 查體:T36 .7 , P96 次/ min , 腹平坦、全腹肌緊張、全腹部壓痛、右下腹為著, 反跳痛陽(yáng)性, 無(wú)移動(dòng)性濁音, 腸音活躍4 次/min 6 次/ min。 血常規(guī):白細(xì)胞18 .610L 中性粒細(xì)胞百分比 86% ，淋巴細(xì)胞百分比14% 。 入院診斷:闌尾穿孔, 彌漫性腹膜炎。 急診

6、探查見(jiàn)闌尾無(wú)異常, 腹腔黃色粘稠積液2000ml 術(shù)后診斷:十二指腸球部潰瘍穿孔, 彌漫性腹膜炎19病例分析病例二： 患者, 女, 80歲。 現(xiàn)病史：因心悸、胸悶、上腹部疼痛伴有全身酸痛無(wú)力1天入院, 在家口服消心痛癥狀有緩解, 次日疼痛加重, 伴有向后背放散、發(fā)冷、發(fā)熱、惡心未吐, 尿頻， 尿痛。 既往史:高血壓病史40年, 糖尿病病史30余年, 糖尿病腎病, 注射胰島素, 心臟病史20余年, 膽囊結(jié)石、左腎、輸尿管結(jié)石1年。 查體:T 38.6, P 140次/min, R 22次/min, BP 120/80 mm Hg, 神志清, 左肺可聞及濕啰音, 心界擴(kuò)大、律不齊, 聞及早搏, 心音弱, 心尖部聞及心尖部吹風(fēng)樣雜音, 上腹部壓痛陽(yáng)性, 肝不大, 雙下肢無(wú)水腫。 血常規(guī)：白細(xì)胞18.6109/L。 肌鈣蛋白140 ng/L (1017) 心電圖:竇性心律, V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移, 、av F導(dǎo)聯(lián)T波倒置, 、a VL導(dǎo)聯(lián)ST段下移 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診考慮急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心內(nèi)科。 治療:采取抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)整血壓、調(diào)整血糖、抗炎等治療。 1 d后, 腹痛未