顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療匯報1

1、顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療匯報顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療匯報12宗宗 旨旨 規(guī)范我科顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時機和手術(shù)方法，提高我科顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。 3 目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時機和方法存在爭議。 鑒于外科手術(shù)無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學證據(jù)。 2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學刊物發(fā)表的800多篇（二級或三級證據(jù)）有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了了美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南（Guidelines for the management of traumatic brain i

2、njury），在Neurosurgery雜志上全文刊登。 北京天壇醫(yī)院劉百運教授等在參照美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗，2007年編寫出版了急性顱腦創(chuàng)傷外科指南專著。臨床循證醫(yī)學證據(jù)臨床循證醫(yī)學證據(jù)4 鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積豐富臨床經(jīng)驗，再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點和醫(yī)療條件，2008年11月中國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和中國神經(jīng)損傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家，認真分析了我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗和失敗教訓，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治水

3、平。專家共識專家共識5幕上手術(shù)切口幕上手術(shù)切口各手術(shù)入路各手術(shù)入路 8手術(shù)方法：(1)手術(shù)切口：手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1cm, 于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下(見圖)；(2)骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣, 頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇23cm；(3)清除硬腦膜外血腫；(4)切開硬腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜, 再作“T”字弧形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩；(5)清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血；(6)縫合硬腦膜和手術(shù)切口：顱內(nèi)手術(shù)完畢后，應(yīng)盡一切可能縫合硬腦膜，若因腦張力大硬腦膜無法縫合時，應(yīng)采用腱膜或其它組織修

4、補縫合硬腦膜。各手術(shù)入路各手術(shù)入路 9顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指證與手術(shù)方法顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指證與手術(shù)方法 1.急性硬膜外血腫 2.急性硬膜下血腫 3.急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷 4.急性顱后凹血腫 5.慢性硬膜下血腫 6.凹陷性顱骨骨折 7.顱骨修補術(shù) 10（一）急性硬膜外血腫（一）急性硬膜外血腫手術(shù)指證： 急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,需立刻開顱手術(shù)清除血腫 急性硬膜外血腫30毫升，顳部20ml,最大厚度15毫米，中線移位8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。 但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開

5、顱血腫清除手術(shù)。 11手術(shù)方法： 按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。 但對于巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗塞造成的繼發(fā)性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。 （一）急性硬膜外血腫（一）急性硬膜外血腫12（一）急性硬膜外血腫（一）急性硬膜外血腫13入院入院20分鐘后意識障礙加深，復(fù)查分鐘后意識障礙加深，復(fù)查CT后昏迷，左側(cè)瞳孔后昏迷，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失。光反應(yīng)消失。 出血量出血量=0.510cm2.4cm8當時床旁顳肌下鉆空，清吸出部分血腫后，瞳孔回收，腦疝改

6、善后去當時床旁顳肌下鉆空，清吸出部分血腫后，瞳孔回收，腦疝改善后去手術(shù)室進一步治療。預(yù)后手術(shù)室進一步治療。預(yù)后GOS:無任何神經(jīng)功能障礙無任何神經(jīng)功能障礙。（一）急性硬膜外血腫（一）急性硬膜外血腫14車禍痊愈出院（一）急性硬膜外血腫（一）急性硬膜外血腫15（二）急性硬膜下血腫（二）急性硬膜下血腫 手術(shù)指征： 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫； 急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫最大厚度10毫米，中線移位5毫米、GCS評分2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療； 對于具有ICP監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分20毫升，中線移位5毫米

7、，伴基底池受壓,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療后ICP25mmHg,CPP65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；急性腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。 27手術(shù)方法:對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術(shù)。對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)

8、常規(guī)行標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合技術(shù)，去骨瓣減壓；對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對損傷嚴重側(cè)病灶進行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷 28生活自理，輕度精神癥狀生活自理，輕度精神癥狀（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷 29（三）急性腦內(nèi)血腫和

9、腦挫裂傷（三）急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷 30（四）急性顱后凹血腫（四）急性顱后凹血腫 手術(shù)指征： 后顱凹血腫10ml、CT掃描有占位效應(yīng)（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應(yīng)該立刻進行外科手術(shù)治療。 后顱凹血腫10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位10mm；無臨床癥狀和體征、CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度10mm、中線移位1.0cm； 閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙； 開放性凹陷性骨折； 閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)顱高壓病人； 凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無顱高壓病人不宜手術(shù)。 39手術(shù)方法： 無污染的骨折片取出

10、塑形后原位固定； 嚴重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補； 合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。（六）凹陷性顱骨骨折（六）凹陷性顱骨骨折 40術(shù)后，患者遺留語言術(shù)后，患者遺留語言障礙和右手精細動作障礙和右手精細動作功能障礙功能障礙（六）凹陷性顱骨骨折（六）凹陷性顱骨骨折 41GCS14分，入院后很快意識喪失，右側(cè)瞳孔擴大，考慮顱內(nèi)血腫增大，腦疝形成，預(yù)后恢復(fù)良好 （六）凹陷性顱骨骨折（六）凹陷性顱骨骨折 42踢傷頭部，術(shù)后恢復(fù)順利 遲發(fā)出血 （六）凹陷性顱骨骨折（六）凹陷性顱骨骨折 43（七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)手術(shù)指征： 顱骨缺損2cm；影響美容；通常在傷后3月進行顱骨修補術(shù)，對

11、于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當提前；由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補手術(shù)原則12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補術(shù)必須在感染治愈1年以上。44手術(shù)方法： 按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料； 在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣； 亦可采用自體顱骨保存和修補術(shù)。 （七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)45（七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)463個月后來我科顱骨修補個月后來我科顱骨修補（七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)47環(huán)

12、池、腦室系統(tǒng)消失（七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)48（七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)49謝謝！謝謝！50 目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時機和方法存在爭議。 鑒于外科手術(shù)無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學證據(jù)。 2006年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學刊物發(fā)表的800多篇（二級或三級證據(jù)）有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了了美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在Neurosurgery雜

13、志上全文刊登。 北京天壇醫(yī)院劉百運教授等在參照美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)驗，2007年編寫出版了急性顱腦創(chuàng)傷外科指南專著。臨床循證醫(yī)學證據(jù)臨床循證醫(yī)學證據(jù)51手術(shù)方法： 對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。 雙側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫應(yīng)該行雙側(cè)標準外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術(shù)。（二）急性硬膜下血腫（二）急性硬膜下血腫52（四）急性顱后凹血腫（四）急性顱后凹血腫 53手術(shù)方法： 無污染的骨折片取出塑形后原位固定； 嚴重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補； 合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。（六）凹陷性顱骨骨折（六）凹陷性顱骨骨折 54（七）顱骨修補術(shù)（七）顱骨修補術(shù)手術(shù)