AA33腦梗死oo

1、 二、tou頭痛病因診斷過(guò)程 (一)病史 1起病 重點(diǎn)了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間及演變過(guò)程。 (1)起病急驟，多見(jiàn)急性腦血管病、心臟疾患、腦外傷、急性腦缺氧和某些中毒。 (2)亞急性起病，多見(jiàn)于顱內(nèi)感染、多種代謝性腦病等。 (3)漸進(jìn)性發(fā)生昏迷者多見(jiàn)于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等。 (4)陣發(fā)性發(fā)生昏迷多見(jiàn)于癲癇、某些心源性休克、高血壓腦病等。 2首發(fā)癥狀和伴隨癥狀 (1)昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 (2)昏迷前發(fā)熱，有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能。 (3)昏迷前出現(xiàn)過(guò)精神癥狀，有病毒性腦炎、額葉腫瘤及某些代謝性腦病之可能。 (4)昏迷前出現(xiàn)肢體癱

2、瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能。 (5)昏迷前曾有眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮到基底動(dòng)脈血栓形成和小腦出血。 (6)發(fā)病前有嚴(yán)重心因因素，暴露過(guò)輕生厭世念頭的要注意病人有無(wú)服毒的可能。 3既往史 以利揭示病因。 (1)有高血壓病史，要注意有無(wú)高血壓腦病、急性腦血管病的可能。 (2)有心臟病房顫病史且起病急驟者應(yīng)考慮有無(wú)腦栓塞之可能。 (3)對(duì)有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細(xì)了解平日用藥情況，注意有無(wú)低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷的發(fā)生，同時(shí)還要聯(lián)想到有無(wú)因并發(fā)腦血管病、腎臟和心臟疾病而昏迷的可能。 (4)有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)綜合征，有慢性肺部疾患病史者

3、要想到肺性腦病的可能。溶栓復(fù)流 頭疼的原因非常多，感冒發(fā)熱、五官有毛病、血壓異常、頭部有障礙、貧血、便秘、煤氣中毒、酒精中毒、神經(jīng)疲勞等都會(huì)引起頭疼。 頭疼可能是腦膜受到了刺激，血管收縮使張力增加引起的，也可能是腦部提醒我們氧氣不足，需要更多氧氣的信號(hào)。只要含著許多氧氣的血液流入到疼痛的地方，頭疼就會(huì)立刻消失。不過(guò)必須找到頭疼是什么原因造成的，才能解決頭疼的問(wèn)題。 物理因素：能引起顱內(nèi)外炎癥、損傷的各種原因；因腫物壓迫等原因?qū)е卵軤恳⑸煺?、移位、擴(kuò)張；腦膜受刺激；肌肉收縮；直接刺激支配頭面部的感覺(jué)神經(jīng)等，都能引起頭痛。 神經(jīng)精神因素：當(dāng)身心受到外界環(huán)境的不良刺激時(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生憂慮、焦慮等情

4、緒，從而導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。據(jù)調(diào)查，有84%的憂郁癥患者都會(huì)伴有偏頭痛癥狀。同時(shí)在生活或工作中遇到種種不愉快或是生氣、焦急、激動(dòng)等劇烈的情緒刺激后會(huì)感到全身不適，偏頭痛。 飲食因素：食用過(guò)量咖啡，會(huì)使血管擴(kuò)張而刺激神經(jīng)引發(fā)偏頭痛；而當(dāng)吃下過(guò)涼的冰淇淋時(shí)也會(huì)感到頭疼；飲酒過(guò)多后酒精中的乙醇作用于血管，同樣會(huì)造成頭疼，這些都是由飲食不當(dāng)而引發(fā)的頭疼。專(zhuān)家統(tǒng)計(jì)出容易誘發(fā)頭痛的食物排行分別是：巧克力，酒精飲料、生乳制品、檸檬汁、奶酪、紅酒。 睡眠因素：這是比較常見(jiàn)的偏頭疼病因。由于睡眠嚴(yán)重不足而引發(fā)了頭痛，另外緊張的工作也會(huì)引起相似癥狀。溶栓復(fù)流 緩解偏頭疼的方法 冰袋冷敷：將冰塊放在冰袋里或用毛巾包好

5、，敷在頭疼部位。等冷卻的頭部血管收縮后，癥狀自然會(huì)減輕。 躺下來(lái)休息一會(huì)兒：如果有條件的話，在偏頭疼發(fā)作時(shí)，不妨在光線較暗、四周安靜的房間里休息一會(huì)兒，一般來(lái)說(shuō)，只要睡上半個(gè)小時(shí)，偏頭痛就會(huì)有所減緩。 按摩頭部：對(duì)頭部進(jìn)行力度適中的按摩，是緩解偏頭疼的有效方法。太陽(yáng)穴是偏頭痛按摩的重要穴道，你可以用食指來(lái)按壓，可以用拳頭在太陽(yáng)穴到發(fā)際處輕輕來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)按摩。 飲用綠茶：綠茶中的物質(zhì)對(duì)緩解偏頭疼有效果，所以，可以適量地飲用綠茶來(lái)克服嚴(yán)重的偏頭疼。 靜心冥想：使用瑜珈和冥想是治療偏頭疼的新方法。你可以購(gòu)買(mǎi)一盤(pán)此類(lèi)的CD，在頭疼發(fā)作時(shí)隨著音樂(lè)閉目冥想一會(huì)，讓大自然的和諧之音使你忘卻病痛。 頭纏毛巾：看起

6、來(lái)可能會(huì)很可笑，不過(guò)這的確是治療偏頭疼的好方法。疼痛時(shí)，使用毛巾或柔軟的布條松緊適宜地纏在太陽(yáng)穴周?chē)?，如此可達(dá)到抑制血管擴(kuò)張、緩解疼痛的目的。 誘發(fā)偏頭疼的因素很多，所以患者切不可隨意用藥，一定要到醫(yī)院確診后，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，才能起到良好的作用。 天麻治頭疼偏方： 天麻一兩，可以燉一斤肉，按這個(gè)比例。天麻先敲碎，然后用熱水泡一天一夜，泡了的水不能仍掉，因?yàn)樗幮诶锩媪?。泡天麻的水和天麻一起，小火燉兩小時(shí)，然后放入排骨一起燉一小時(shí)，不能放鹽，只放少許花椒和老姜片。天麻燉排骨、土雞是最好的，切記不能和羊肉同燉。 對(duì)緩解頭痛很有幫助，且是溫補(bǔ)，人人都可以吃，不妨一試。 天麻主治高血壓、眩暈、頭疼

7、、口眼歪斜、肢體麻木、小兒驚厥等癥 中西醫(yī)臨床常與其它藥物配伍治療驚風(fēng)抽搐、肢體麻木；頭疼眩暈；神經(jīng)疼；冠心病心絞痛；面肌痙攣等 天麻燉豬腦 用法：食肉飲湯。 天麻鴨子 功效：滋陰潛陽(yáng)，平肝息風(fēng)。適用于陰虛陽(yáng)亢，妊娠先兆流產(chǎn)，伴目眩頭暈，耳鳴頭痛，口苦咽干等癥。 配方制作：鮮天麻100克，生地30克，水母鴨1只(約500克)。將鴨宰殺，去毛及內(nèi)臟，與洗凈切片之天麻，生地共燉至鴨料熟，加食鹽、味精等調(diào)味。 用法：食肉飲湯。 天麻肉片湯 功效：滋補(bǔ)潛陽(yáng)，平肝息風(fēng)。適用于肝陽(yáng)上亢或風(fēng)痰上擾之眩暈，頭痛等癥。現(xiàn)多用于高血壓、耳源性眩暈等。 配方制作：天麻豬肉各適量。天麻切薄片待用；肉切片做湯，加入鮮天

8、麻片60克共煮。 用法：藥、湯俱食。 土方法 1當(dāng)歸60克，酒1升，煎取6合，飲之，日再服。 2高良姜生研，頓嗅鼻中即止。 3頭風(fēng)熱痛，山豆根研末，油調(diào)，涂?jī)商?yáng)穴。溶栓復(fù)流H:H:皮膚科病病皮膚科病病 重建科重建科CHDAMI2, 8PPT:CHDAMI2, 8PPT: 0000猝死，寫(xiě)（完）猝死，寫(xiě)（完）H:H:皮膚科病病皮膚科病病 重建科重建科STST腹痛專(zhuān)科：腹痛專(zhuān)科：6PPT6PPT：0 0頭，急性頭痛頭，急性頭痛, ,腦外區(qū)，寫(xiě)；腦外區(qū)，寫(xiě)；0808痛之死痛之死, ,寫(xiě)；寫(xiě)；腹痛腹痛6 6句；句；溶栓復(fù)流H:H:皮膚科病病皮膚科病病 重建科重建科CHDAMI2, 8PPT:CHDA

9、MI2, 8PPT: 0000猝死，寫(xiě)（完）猝死，寫(xiě)（完）H:H:皮膚科病病皮膚科病病 重建科重建科STST腹痛專(zhuān)科：腹痛專(zhuān)科：6PPT6PPT：0 0頭，急性頭痛頭，急性頭痛, ,腦外區(qū)，寫(xiě)；腦外區(qū)，寫(xiě)；0808痛之死痛之死, ,寫(xiě)；寫(xiě)；腹痛腹痛6 6句；句；溶栓復(fù)流腦梗死13ye頁(yè)腦梗死是腦部血流血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的壞死或軟化，血管壁病變、血流成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。有療效的治療方法是：ASA, r-tPA, Stroke Unit（卒中單元）。腦梗死是由于血栓堵塞腦供血?jiǎng)用}引起的，而腦細(xì)胞是人體最嬌嫩的細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8-10分鐘神

10、經(jīng)元就發(fā)生不可逆損害。大量研究證明，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的短短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流供應(yīng)。進(jìn)展：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周?chē)嬖谝粋€(gè)缺血邊緣區(qū)，區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱(chēng)為半暗帶。如果血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分缺血閾腦血流量為50ml/100g/分 正常30ml/100g/分臨床癥狀20ml/100g/分電衰竭（神經(jīng)元電活動(dòng)竭，傳導(dǎo)功能喪失）15ml/100g/分 膜衰竭（神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵衰竭，進(jìn)入不可逆損害）10ml/100g/分 細(xì)胞進(jìn)入死亡 定 義缺血瀑布理論缺血瀑布理論缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急

11、性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。大量的研究證明：血管閉塞3-6個(gè)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，腦梗死還可能挽救，超過(guò)這段時(shí)間后恢復(fù)血流，不但難于挽救腦細(xì)胞，還可能引起再灌流損傷，繼發(fā)出血、腦水腫，這段時(shí)間稱(chēng)為復(fù)流治療時(shí)間窗（Time window）。腦缺血、缺氧首先造成的能量代謝障礙興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放自由基反應(yīng) 鈣過(guò)量?jī)?nèi)流 細(xì)胞死亡。這一系列缺血性連鎖反應(yīng)，是導(dǎo)致缺血性腦損害的中心環(huán)節(jié)，稱(chēng)之為缺血瀑布。 迅速溶栓復(fù)流是腦梗死急性期治療成功的前提和基礎(chǔ)，腦保護(hù)治療打斷缺血瀑布反應(yīng)連則是治療成功的基本保證，兩個(gè)治療環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可

12、。沒(méi)有溶栓復(fù)流，即使用最有效的腦保護(hù)方法和藥物，最終也不能挽救持續(xù)缺血的腦組織；而單靠溶栓復(fù)流，沒(méi)有針對(duì)缺血各個(gè)不同時(shí)間、不同機(jī)制的可靠腦保護(hù)，無(wú)法擴(kuò)大復(fù)流治療時(shí)間窗，也不可能對(duì)抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌流損傷，真正挽救腦組織。 溶栓復(fù)流1、再灌流損傷：超過(guò)治療時(shí)間窗后血管再通，腦梗塞的炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞黏附于血管壁，阻塞微循環(huán)；有的白細(xì)胞甚至游出血管外，直接損傷腦組織。2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至壞死，血液滲出血管外，這種情況特別容易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通。鑒于再灌流損傷和出血性梗死皆易發(fā)生在治療時(shí)間窗后血管再通，故溶栓治療要嚴(yán)格掌握治療時(shí)間窗。 再灌流綜合征再灌

13、流綜合征急性腦梗死分型治療急性腦梗死分型治療 急性腦梗死不是單一疾病，而是一組不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱(chēng)。決定病情輕重和預(yù)后的決定因素是閉塞血管引起的腦梗死灶的大小和位置。輕者（如腔隙性腦梗死）可在數(shù)小時(shí)、1-2天內(nèi)不治而愈；重者（如大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起的大片梗死）一發(fā)病即昏迷，用盡各種治療辦法也難以挽救。開(kāi)始治療前分型的目的是區(qū)分病人的輕重緩急一）根據(jù)病程把急性腦梗死分為穩(wěn)定型和進(jìn)展型二型。但這類(lèi)分型缺乏確定性，同一病人在病程不同時(shí)間就診，就可以定為不同型。（二）根據(jù)梗死灶大小分類(lèi)：1、大梗死：d 5cm或累及2個(gè)以上腦葉2、中梗塞：d 3-5cm3、小梗死：d 1.5-3

14、cm4、腔隙性梗死（1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。 牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP） 1.全前循環(huán)梗死（TACI）：TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)：（1）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2） 同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：PACI 有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（失語(yǔ)），或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。 3.后循環(huán)梗死（POCI）：POCI

15、表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。 4.腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為各種腔隙綜合征。常見(jiàn)有純運(yùn)動(dòng)卒中、純感覺(jué)卒中、手笨拙構(gòu)音障礙綜合征、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。另有一部分無(wú)臨床表現(xiàn)，僅在CT或MRI診斷。 此分型法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴(lài)于輔助檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀和局灶腦損害癥狀）可迅速分類(lèi)，并同時(shí)能提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位：1）TACI：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死；2）PACI ：MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起

16、的大小不等的梗死；3）POCI ：腦干、小腦梗死；4）、LACI ：基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。治療應(yīng)注意下列三點(diǎn)：1）因無(wú)腦水腫，避免脫水。2）因其病理基礎(chǔ)多為高血壓腦小動(dòng)脈硬化，部分小動(dòng)脈壁可能有纖維素性壞死或微動(dòng)脈瘤形成，在Fisher報(bào)告病例腔隙合并出血者占5%左右，應(yīng)用溶栓、抗凝劑有誘發(fā)腦出血的可能，對(duì)腔隙梗死無(wú)益。3）如果收縮壓高于180mmHg,慎用抗血小板藥物。 OCSPOCSP分型分型主要的腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞引起的急性腦梗死TACI 和部分POCI，大多數(shù)為進(jìn)展性腦卒中，且病情較重。為指導(dǎo)治療，按病程分為4期，根據(jù)患者就診時(shí)間和臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)的治療。1、溶栓治

17、療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和時(shí)間窗。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。腦CT除外顱內(nèi)出血，沒(méi)有與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)的低密度改變，可有與神經(jīng)功能缺失不相對(duì)應(yīng)的腔隙性梗死。 無(wú)明顯意識(shí)障礙（昏迷）。 肢體癱瘓肌力3 級(jí)以下 年齡小于75歲?；颊呋蚣覍俸炞滞?。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn) 溶栓之前臨床表現(xiàn)已明顯改善。 全身活動(dòng)性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)小于10萬(wàn)/mm3。 近6個(gè)月有腦出血、顱內(nèi)手術(shù)及顱腦外傷。 近6個(gè)月有消化道出血，近3個(gè)月內(nèi)患急性心 梗、感染性心內(nèi)膜炎，以及近6周外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷。 顱內(nèi)A瘤、AVM、顱內(nèi)腫瘤及可疑SAH。嚴(yán)重心功能不全、敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，及已知的

18、嚴(yán)重肝腎功能不全。妊娠。正在使用肝素等抗凝治療。未經(jīng)控制的的高血壓，收縮壓200mmhg,舒張壓100mmhg。收縮壓100mmhg 疑為血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死 尿激酶（UK）：50-150萬(wàn)單位（一般100萬(wàn)單位）溶于100-200ml NS ivgtt 1度，放慢速度，再追加25萬(wàn)單位。若肌力恢復(fù)1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無(wú)腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬(wàn)單位。 r-tPA：總量0.9mg/kg，總量10% IV，其余90% ivgtt 200mmhg，舒張壓100mmhg。腦CT 示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。嚴(yán)重肝腎功能不全。4周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)。血小板計(jì)數(shù)10萬(wàn)/mm3

19、以下。 3）給藥方法 低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。普通肝素證實(shí)無(wú)效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療 疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。 消化道、泌尿道出血。 （5）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 注意檢測(cè)凝血四項(xiàng)。 急性腦梗死的分期治療急性腦梗死的分期治療證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦

20、梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。2）降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。10u溶于NS 250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u） 檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。 3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：（1）抗凝 + 抗血小板（2）降纖 + 抗血小板降纖治療降纖治療1）降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。1降顱壓：甘露醇、