保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用

1、保肝藥物分類及其保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用臨床合理應(yīng)用李暉李暉武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科博州人民醫(yī)院內(nèi)四科博州人民醫(yī)院內(nèi)四科保肝藥物的概念保肝藥物的概念 保肝藥是指具有改善肝臟功能 、促進肝細胞再生 、增強肝臟解毒功能等作用的藥物 。引起肝細胞損傷的病因有很多，因此，在保肝治療中，首先應(yīng)去除病因，然后再進行保肝藥物治療，方能奏效。Page 2保肝藥物的分類保肝藥物的分類解毒類藥物促肝細胞再生類藥物利膽類藥物促進能量代謝類藥物促進蛋白質(zhì)合成類藥物中藥制劑（抗炎類，降酶類）Page 3Page 4可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能。解毒類葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）谷胱甘肽（古拉定、

2、綠汀諾）硫普羅寧（凱西萊、同達瑞）葡醛內(nèi)酯葡醛內(nèi)酯 在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。Page 5還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽 還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過氧化物和自由基結(jié)合，對抗氧化劑對細胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對抗其對臟器的損傷。還能促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性

3、維生素(A、D、E、K)。Page 6還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽病毒性肝炎,1200mg，Qd iv，30天；重癥肝炎，1200-2400mg，Qd iv， 30天；活動性肝硬化,1200mg，Qd iv，30天：脂肪肝，1800mg，Qd iv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qd iv，14-30天；藥物性肝炎，1200-1800mg，Qd iv，14-30天。 Page 7Page 8硫普羅寧硫普羅寧提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基促進肝糖元合成，抑制膽固醇增高。血清白蛋白/球蛋白比值回升。硫普羅寧硫普羅寧【不良反應(yīng)】 1過敏反應(yīng)：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。 2消化系統(tǒng)：可有

4、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺異常。 溶劑：5%-10%GS 或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,靜脈滴注Page 9Page 10促肝細促肝細胞再生胞再生類藥物類藥物小分子多肽類活性物質(zhì)，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類型的肝病，以及手術(shù)前后的治療，尤其是肝膽手術(shù)。促肝細胞生長素（威佳）必需磷脂類（易善復(fù)，天興） 促肝細胞生長素：小分子多肽類活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細胞的DNA合成，促進肝細胞再生，防止來自腸道毒素對肝細胞進一步的損害。實驗顯示對四氯化碳誘導(dǎo)的肝細胞損傷有較好的保護作用

5、，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。 溶劑：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。Page 11 多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補充肝損害伴有的磷脂丟失，通過補充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細胞膜結(jié)構(gòu)中，對肝細胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用?！静涣挤磻?yīng)】 大劑量時偶爾會出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。 該藥含有苯甲醇，少數(shù)人對此產(chǎn)生過敏反應(yīng)。 嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd 靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6

6、-8),qdPage 12Page 13利膽類藥物思美泰腺苷蛋氨酸優(yōu)思弗熊去氧膽酸膽維他茴三硫腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。 初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。 維持治療：1-2g/Qd，po。Page 14熊去氧膽酸熊去氧膽酸Page 15取代疏水性膽汁酸；1拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用；2促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收；3抑制細胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；4免疫調(diào)節(jié)作用。5Page 16 體重 每日劑量 用法 早 中 晚60KG 2 粒 1 180K

7、g 3粒 1 1 1100Kg 4粒 1 1 2 （1315mg/Kg/d）【適應(yīng)癥】1、固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時膽囊收縮功能正常；2、膽汁郁積性肝病(如：原發(fā)性膽汁性肝硬化)；3、膽汁反流性胃炎。 膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d AASLD原發(fā)性膽汁性肝硬化實踐指南（2009）茴三硫茴三硫 分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù) 【適應(yīng)癥】 膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療?！居梅ㄓ昧俊?25mg,Tid,poPage 17促進能量代謝類藥物促進能量

8、代謝類藥物Page 18VitC,VitE,復(fù)合VitB等VitK參與肝臟合成凝血酶原促進肝臟合成凝血因子。維生素類肌苷ATPFDP輔酶類維生素類，輔酶類，肌苷，ATP，F(xiàn)DP,門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）等藥物Page 19門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，促進細胞除極化和細胞代謝，維持正常功能。用法用量： 1.注射劑僅作靜脈使用 2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注 。如有需要可在4-6小時后重 復(fù)此劑量，或遵醫(yī)囑。【不良反應(yīng)】： 滴注過快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。Page 20人血白蛋白支鏈氨基酸復(fù)合氨基酸膠囊促進蛋白質(zhì)合成類藥物促進蛋白質(zhì)合成類

9、藥物人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸及解毒；營養(yǎng)供給【不良反應(yīng)】 一般不會產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負荷導(dǎo)致肺水腫，偶有過敏反應(yīng)。中藥制劑中藥制劑 抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等。異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。甘草酸二胺（甘草酸二胺（甘利欣甘利欣） 中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。【適應(yīng)癥】 伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療?！静涣挤磻?yīng)】

10、水鈉潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次 推薦10%葡萄糖溶液250ml 美能美能【藥理】1.抗炎癥作用 :抗過敏作用 ;對花生四烯酸代 謝酶 的阻礙 ； 2.免疫調(diào)節(jié)作用 ； 3.對實驗性肝細胞損傷的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和對病毒的滅活作用 。 【適應(yīng)癥】 治療慢性肝病，改善肝功能異常?！局匾涣挤磻?yīng)】 假性醛固酮癥(發(fā)生頻率不明)?！居梅ㄓ昧俊砍扇送ǔv. 5-20ml qd慢性肝病40-60ml qd降酶類聯(lián)苯雙酯（百賽諾）,雙環(huán)醇片 均為合成五味子丙素的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。 聯(lián)苯雙酯特出優(yōu)點是降酶效

11、應(yīng)迅速，應(yīng)用方便，罕有不良反應(yīng) 因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶AST作用不明顯，有學(xué)者認為無保肝作用。多聯(lián)合用藥。 聯(lián)苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它輔助藥物同用 其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對急慢性肝病的治療均有獨到之處 保肝中成藥種類復(fù)雜而且藥效難以評估。附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊、復(fù)方三葉香茶菜、水飛薊濱 、 海麒舒肝膠囊、護肝顆粒、護肝寧片、 護肝片、雙虎清肝顆粒、巖黃連注射液； 黃疸型肝炎：藏茵陳、齊墩果酸片；膽結(jié)石：膽康片、膽石片；膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊、消炎利膽膠囊、 消炎利膽片；肝損傷：大豆

12、磷脂散；胰腺炎：胰膽舒顆粒；保肝藥物的選擇保肝藥物的選擇 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過。保肝藥物一般給予甘草酸類藥物，可再選用一種保肝藥物。 慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應(yīng)相關(guān)，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。選用抗炎保肝藥物，適當輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥。比如予復(fù)方甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療。 自身免疫性肝病1.首選激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，PBC首選熊去氧膽酸。3.中藥有輔助治療作用 藥物性肝炎 發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應(yīng)等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺等和利膽類藥物為主，同時可加用解毒類藥物如谷胱甘肽、硫普羅寧等，減輕藥物毒性，促進藥物排出。 脂肪肝，酒精肝肝細胞內(nèi)脂肪堆積，或酒精攝入過多造成肝損傷，多因不良飲食生活方式導(dǎo)致。以低脂肪飲食、戒酒等為主肝功異常明顯者，可應(yīng)用必需磷脂類如多烯磷脂酰膽堿，腺苷蛋