COPD肺康復(fù)實用教案

1、肺康復(fù)(kngf)的定義 “肺康復(fù)是醫(yī)學(xué)實踐中的一種技術(shù)，它通過精確的診斷、治療、精神支持和教育構(gòu)成一個切合患者個人實際的多學(xué)科的治療方案，以穩(wěn)定(wndng)或逆轉(zhuǎn)由于肺疾患而引起的軀體和精神上的病理變化，并意圖使他們的功能能夠在他們的肺殘疾和整個生活狀態(tài)的允許范圍內(nèi)恢復(fù)到最大的限度。” -1992年美國心血管和肺康復(fù)學(xué)會肺康復(fù)方案指南第1頁/共36頁第一頁，共37頁。肺康復(fù)(kngf)的目的： 減少呼吸困難癥狀 增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。?增加運動能力 改善(gishn)日常功能，確保鍛煉長期進行 緩解恐懼和焦慮，改善(gishn)生活質(zhì)量 增加肺部疾病知識，加強自我管理第2頁

2、/共36頁第二頁，共37頁。肺疾患肺疾患(jhun)康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 阻塞性肺疾患：阻塞性肺疾患：COPDCOPD、哮喘、哮喘性支氣、哮喘、哮喘性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、囊性管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、囊性纖維化等纖維化等 限制性肺疾患：間質(zhì)性纖維變性、類風(fēng)濕限制性肺疾患：間質(zhì)性纖維變性、類風(fēng)濕性肺疾病、膠原血管性肺疾患、塵肺、脊性肺疾病、膠原血管性肺疾患、塵肺、脊柱后側(cè)突、類風(fēng)濕性脊柱炎、嚴(yán)重肥胖、柱后側(cè)突、類風(fēng)濕性脊柱炎、嚴(yán)重肥胖、脊髓灰質(zhì)炎等脊髓灰質(zhì)炎等 其他：肺血管病、肺切除其他：肺血管病、肺切除(qich)(qich)、肺移、

3、肺移植、職業(yè)植、職業(yè)/ /環(huán)境肺疾患環(huán)境肺疾患第3頁/共36頁第三頁，共37頁。肺疾患肺疾患(jhun)康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌癥禁忌癥嚴(yán)重精神紊亂：嚴(yán)重精神紊亂： 癡呆、器質(zhì)性腦癥狀等癡呆、器質(zhì)性腦癥狀等醫(yī)學(xué)嚴(yán)重狀態(tài)醫(yī)學(xué)嚴(yán)重狀態(tài)(zhungti)(zhungti)或不穩(wěn)定：或不穩(wěn)定： 充血性心力衰竭、急性肺水腫、吸毒、明顯肝功能異常、癌轉(zhuǎn)移、殘疾性腦卒中充血性心力衰竭、急性肺水腫、吸毒、明顯肝功能異常、癌轉(zhuǎn)移、殘疾性腦卒中等等第4頁/共36頁第四頁，共37頁。COPD臨床與康復(fù)(kngf)評估： 1.癥狀(zhngzhung)評估： mMRC問卷mMRC分級 呼吸困難癥狀

4、0級正常活動無明顯受限，劇烈活動時有呼吸困難，可就業(yè)1級平地快步行走或爬坡時呼吸困難，通常限制于坐位職業(yè)2級由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需停下來休息、喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣是出現(xiàn)呼吸困難第5頁/共36頁第五頁，共37頁。COPD臨床(ln chun)與康復(fù)評估：呼吸困難分級的意義級患者的功能已達最大，可從預(yù)防、護理和宣教中得益；-級可從以軀體康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)方案(fng n)中得益；級主要從節(jié)省能量消耗、接受心理支持等方面得益。第6頁/共36頁第六頁，共37頁。COPD臨床(ln chun)與康復(fù)評估： 2

5、.肺功能評估(pn )（GOLD分級） FEV1/FVC0.7肺功能分級肺功能分級患者肺功能患者肺功能FEV1占預(yù)計值百分比（占預(yù)計值百分比（FEV1%pred）1級：輕度FEV1%pred80%2級：中度50%FEV1%pred80%3級：重度30%FEV1%pred50%4級：極重度FEV1%pred30%第7頁/共36頁第七頁，共37頁。COPD臨床(ln chun)與康復(fù)評估：（二）肺功能(gngnng)檢查1.通氣功能(gngnng)：靜息通氣量、最大通氣量、通氣儲量、氣速指數(shù)、時間肺活量2.換氣功能(gngnng)：死腔氣量和肺泡通氣量、V/Q比值、彌散功能(gngnng)3.小氣

6、道功能(gngnng)4.血氧分析5.胸廓與肺組織變應(yīng)性第8頁/共36頁第八頁，共37頁。COPD臨床與康復(fù)(kngf)評估：（三）運動(yndng)試驗1.VO2max2.定量運動(yndng)耗氧量3.氧脈搏（VO2/HR）4.無氧域第9頁/共36頁第九頁，共37頁。COPD臨床(ln chun)與康復(fù)評估：穩(wěn)定期COPD病情嚴(yán)重程度的綜合性評估： 對COPD穩(wěn)定期的患者進行病情嚴(yán)重程度評估是，還應(yīng)注意全身合并疾病( jbng)，如心血管、代謝綜合征、心理疾病( jbng)等。患者綜合患者綜合 特征特征 肺功能分級肺功能分級 上一年急性上一年急性 mMRC評估分組評估分組 加重次數(shù)加重次數(shù)

7、 分級分級A組 低風(fēng)險，癥狀少 GOLD12級 1次 01級B組 低風(fēng)險，癥狀多 GOLD12級 1次 2級C組 高風(fēng)險，癥狀少 GOLD34級 2次 01級D組 高風(fēng)險，癥狀多 GOLD34級 2次 2級第10頁/共36頁第十頁，共37頁。肺康復(fù)(kngf)的評價工具： 評價(pngji)工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。 一、運動耐量和肌肉功能評價(pngji)（6分鐘步行試驗、往返步行試驗） 二、周圍肌力量和耐力（肌肉力量、肌肉耐量） 三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價(pngji)第11頁/共36頁第十一頁，共37頁。圣喬治評分(png fn)（S

8、GRQ） SGRQ主要用于慢性氣流受限疾病對患者生活質(zhì)量的影響程 度，問卷設(shè)計包括癥狀、活動能力以及疾病對日常生活的 影響。故SGRQ可用于COPD患者發(fā)作期和治療后的評分情 況，從而判斷療效。 相對于各種臨床檢查結(jié)果，SGRQ評分更適合(shh)用于社區(qū)進行 COPD及肺功能康復(fù)的評估檔案的建立。 第12頁/共36頁第十二頁，共37頁。康復(fù)(kngf)治療：主要是針對疾病對呼吸系統(tǒng)造成的影響，例如(lr)呼吸道阻塞、呼吸肌疲勞、運動耐量降低和生活質(zhì)量差等，采取一系列的康復(fù)治療，減輕肺功能障礙程度和恢復(fù)機體功能。第13頁/共36頁第十三頁，共37頁。COPDCOPD患者患者(hunzh)(hu

9、nzh)呼吸康復(fù)的內(nèi)容呼吸康復(fù)的內(nèi)容 練習(xí)正確的呼吸方法 提高(t go)呼吸效率 改善和提高(t go)呼吸功能 保持呼吸道衛(wèi)生第14頁/共36頁第十四頁，共37頁。呼吸(hx)功能鍛煉： 呼吸(hx)鍛煉，是以進行有效的呼吸(hx)，增強呼吸(hx)肌，特別是膈肌的肌力和耐力為主要原則，以減輕呼吸(hx)困難、提高機體活動能力、預(yù)防呼吸(hx)肌疲勞、防治發(fā)生呼吸(hx)衰竭及提高病人生活質(zhì)量為目的。常見的呼吸(hx)功能鍛煉方法有腹式呼吸(hx)、縮唇呼吸(hx)和全身呼氣體操。第15頁/共36頁第十五頁，共37頁。腹式呼吸(hx)： 腹式呼吸適用于慢性阻塞性肺疾病恢復(fù)期。進行腹式呼吸時

10、，要心情寧靜，頸背部肌肉放松，先練習(xí)呼氣，把肺內(nèi)的廢氣盡可能多的排出。這樣(zhyng)練習(xí)的次數(shù)多了，可以改善人體的缺氧情況。每次腹式呼吸應(yīng)重復(fù)8-10次，每天2-4次。第16頁/共36頁第十六頁，共37頁。取臥位，兩膝半屈使腹肌放松。一手放腹部。用鼻緩慢吸氣(x q)時，膈肌松弛，盡力將腹部挺出，腹部的手有向上抬的感覺。呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感。第17頁/共36頁第十七頁，共37頁。腹式呼吸作用(h x zu yn)： 可增加膈肌活動(hu dng)范圍2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能殘氣量減少200-400ml 返回第18頁/共36頁第十八頁，共37頁?？s唇呼吸(

11、hx)縮唇呼吸是指先用鼻吸氣再用口呼氣，呼氣時盡量將口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)(chx)緩慢呼氣。第19頁/共36頁第十九頁，共37頁。縮唇呼吸(hx) 縮唇呼吸可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高縮唇呼吸可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高20-49Pa(2-5mmH2O)20-49Pa(2-5mmH2O)，呼氣，呼氣(h (h q)q)時支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣時支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣(h q)(h q)阻力所作的呼吸功。阻力所作的呼吸功。第20頁/共36頁第二十頁，共37頁。全身呼吸(hx)體操： 將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合起來，

12、其步驟如下: 1、平靜呼吸 2、立位吸氣，爾后前傾呼氣 3、單舉上臂吸氣，再雙手壓腹呼氣。 4、平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣。 5、平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣。 6、抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣。 7、立位，上舉上臂吸氣，蹲位呼氣。 8、縮唇呼氣 9、平靜呼吸及放松。 這一套體操不復(fù)雜，容易掌握，可先從每次1-2遍開始，逐漸增加(zngji)到每次做4-6遍，每天1-2次，量力而行。第21頁/共36頁第二十一頁，共37頁。抗阻呼吸(hx)訓(xùn)練：在膈肌呼吸訓(xùn)練時，加上阻力以增強呼吸肌腹部加沙袋：1kg3kg練習(xí)(linx)吹蠟燭抗阻呼吸訓(xùn)練器下胸纏布法第22頁/共36頁第二十二頁，共37頁。保持保持(boc

13、h)(boch)呼吸道通暢呼吸道通暢1.祛痰:多飲水、粘液溶解劑、霧化吸入拍背排痰拍打法Percussion 五指并攏，掌心成杯狀，用腕力(wn l)在胸背壁上雙手輪流或單手拍打5-10分鐘，扣擊的力量視耐受程度而定（不宜引起疼痛）。拍完后咳嗽，盡量把痰咳出。震動法和搖動法(Vibration & Shaking) 手掌放松，輕輕按在病人胸腔上，在病人呼氣時以振動的手法，以助痰液排出。第23頁/共36頁第二十三頁，共37頁。保持保持(boch)呼吸道通暢：呼吸道通暢： 2.咳嗽把呼吸道分泌物排出體外最重要的防御性反射；但必須避免淺而頻繁的咳嗽和暴發(fā)性咳嗽。正確的咳嗽方法：第1步：深吸氣

14、(x q)，充分?jǐn)U張胸腔，增大吸氣(x q)容量第2步：深吸氣(x q)后短暫的閉氣，使空氣在肺泡內(nèi)得到 最大的分布第3步：關(guān)閉聲門，進一步增強氣道中壓力第4步：增加胸內(nèi)壓。腹部肌群及肋間肌收縮增加腹 內(nèi)壓和胸腔壓力第5步：聲門開放，肺內(nèi)氣體因肺泡內(nèi)壓形成高速氣 流并使分泌物咳出。 第24頁/共36頁第二十四頁，共37頁。保持保持(boch)呼吸道通暢呼吸道通暢3.體位引流分泌物因重力的影響，多積聚在下垂部位；改變體位，可使之返流至支氣管，達到消耗較少的能量和提高排痰效率。體位引流可以改善肺的通氣血流比例(bl)，促進氣體交換第25頁/共36頁第二十五頁，共37頁。保持保持(boch)呼吸道通

15、暢呼吸道通暢體位引流常規(guī)： 根據(jù)痰液集聚的部位(bwi)，選用相應(yīng)體位 分泌物少，上下午各一次；分泌物多，每天3-4次，飯前進行 每個部位(bwi)引流5-10分鐘，總的時間不應(yīng)超過30-45分鐘。 引流的同時配合拍背排痰，幫助粘稠、濃痰脫離支氣管壁，利于咳出第26頁/共36頁第二十六頁，共37頁。體位體位(t wi)(t wi)引流適應(yīng)證與禁忌證引流適應(yīng)證與禁忌證 適用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者 急性心肌梗塞、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部(xin b)外傷、出血性疾患等禁忌體位引流 若出現(xiàn)紫紺、呼吸困難加重、PaO28kPa(60mmHg)者均須予與處理第27頁/共36頁第二十七頁，共37頁。體位體位(t wi)引流引流第28頁/共36頁第二十八頁，共37頁。體位體位(t wi)引流：引流：第29頁/共36頁第二十九頁，共37頁。體位(t wi)引流：第30頁/共36頁第三十頁，共37頁。保持(boch)呼吸道通暢 4.戒煙：戒煙數(shù)月后癥狀(zhngzhung)可獲減輕第31頁/共36頁第三十一頁，共37頁。氧氣氧氣(yngq)吸