開顱血腫清除術(shù)

1、開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù) 儲(chǔ)夢(mèng)琴 查房目的：查房目的：講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等。強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)熟悉掌握手術(shù)全過(guò)程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過(guò)查房使全科護(hù)士得以及時(shí)掌握專科護(hù)理知識(shí)，使重大手術(shù)得以順利開展。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫顱腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血，使血液在顱腔內(nèi)聚集達(dá)到一定體積，成為顱內(nèi)血腫。一般幕上血腫量在20ML以上，幕下血腫在10ML以上，即可引起急性腦受壓癥狀。按出血來(lái)源和發(fā)生部位可分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。治療原則治療原則1、非手術(shù)治療適應(yīng)癥主要包括：無(wú)意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化；無(wú)新的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)

2、性體征出現(xiàn)或原有的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)進(jìn)行性加重；無(wú)進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥；CT掃描顯示：除顳葉外，大腦凸面血腫量30ML，無(wú)明顯占位效應(yīng)；顱腔容積壓力反應(yīng)良好。治療原則治療原則2、手術(shù)治療適應(yīng)癥：有明顯的臨床癥狀和體征的顱內(nèi)血腫；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；幕上血腫30ML，顳區(qū)血腫20ML，幕下血腫10ML；患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。治療原則治療原則顱內(nèi)血腫的診斷一旦明確，應(yīng)盡快手術(shù)，解除腦受壓，并徹底止血。腦水腫嚴(yán)重者，可同時(shí)進(jìn)行減壓手術(shù)或去除骨瓣。頭顱解剖頭顱解剖 頭顱分為顱頂部和顱底部頭顱分為顱頂部和顱底部一一. .顱頂部顱頂部 為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、

3、上項(xiàng)線和枕為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項(xiàng)線和枕外粗隆連線以上部分。外粗隆連線以上部分。 二二. .顱底部顱底部 由不規(guī)則的軟骨化骨組成，顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型由不規(guī)則的軟骨化骨組成，顱底內(nèi)表面由前向后為階梯型的顱前窩、顱中窩、顱后窩，前高后低。前大部半部被面部的顱前窩、顱中窩、顱后窩，前高后低。前大部半部被面部諸骨覆蓋，后半部枕外粗隆、上項(xiàng)線以下部分稱諸骨覆蓋，后半部枕外粗隆、上項(xiàng)線以下部分稱 枕下區(qū)，是枕下區(qū)，是手術(shù)通向顱后窩的途徑。手術(shù)通向顱后窩的途徑。頭顱解剖頭顱解剖三、腦膜三、腦膜 腦組織外有腦組織外有3 3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。層腦膜覆蓋，即硬腦膜、

4、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。 硬腦膜硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，靜脈竇壁厚缺乏彈性，破裂內(nèi)層反折處形成靜脈竇，靜脈竇壁厚缺乏彈性，破裂時(shí)止血困難時(shí)止血困難 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜位于硬腦膜下，兩者間為硬腦膜下腔。位于硬腦膜下，兩者間為硬腦膜下腔。 軟腦膜軟腦膜緊貼腦表面，深入腦的所有凹陷和裂溝，在一定部位緊貼腦表面，深入腦的所有凹陷和裂溝，在一定部位形成鄒襞，與室管膜愈合形成脈絡(luò)膜組織，進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)叢形成鄒襞，與室管膜愈合形成脈絡(luò)膜組織，進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)叢手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 1. 1.傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過(guò)血管傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經(jīng)過(guò)血管溝，并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合溝，

5、并有明顯腦受壓癥狀或出現(xiàn)顳葉溝回疝綜合征者。征者。 2.CT 2.CT發(fā)現(xiàn)在硬膜下有一較大的梭形血腫，使中發(fā)現(xiàn)在硬膜下有一較大的梭形血腫，使中線移位者。線移位者。 3. 3.經(jīng)鉆孔證實(shí)為硬膜下血腫者。經(jīng)鉆孔證實(shí)為硬膜下血腫者。病例簡(jiǎn)要病例簡(jiǎn)要患者姓名：葛興海，性別：男，年齡：39歲，住院號(hào)：230805因頭部摔傷致意識(shí)不清1小時(shí)入院。BP134/72mmhg,GCS8分，淺昏迷，枕頂部有8cm裂口，深達(dá)顱骨，有活動(dòng)性出血。雙側(cè)眼球輕度突出，球結(jié)膜下充血，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，光反射減退，眼球活動(dòng)減退；腹壁反射及提睪反射減弱，肢體肌力4級(jí)，肌張力不高，生理反射減弱，左側(cè)病理征陽(yáng)性。頭顱檢查腦挫裂傷

6、，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂枕骨骨折。胸腹腔未見異常。入院后止血，脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。意識(shí)加重，查體右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反射遲鈍。復(fù)查CI右側(cè)硬膜下血腫增加，環(huán)池不清。術(shù)前診斷：重型閉合性顱腦損傷，廣泛性腦挫裂傷伴側(cè)硬膜下血腫，頂枕骨骨折。擬實(shí)手術(shù)：開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。硬膜下血腫硬膜下血腫CTCT手術(shù)的麻醉方式手術(shù)的麻醉方式麻醉方式麻醉方式：全身麻醉，氣管內(nèi)插管。：全身麻醉，氣管內(nèi)插管。手術(shù)體位手術(shù)體位 手術(shù)體位：手術(shù)體位：根據(jù)手術(shù)部位，采取適合的體位。一般多根據(jù)手術(shù)部位，采取適合的體位。一般多為仰臥位。為仰臥位。手術(shù)消毒范圍手術(shù)消毒范圍上至頭部（包括），兩側(cè)雙耳，下至雙眼（包括）。后枕部：上至

7、頭部（包括），兩側(cè)雙耳，下至雙肩。手術(shù)切口手術(shù)切口 按血腫部位不同，分別采取相應(yīng)皮骨瓣，因額葉底和顳按血腫部位不同，分別采取相應(yīng)皮骨瓣，因額葉底和顳極的對(duì)沖傷最為多見，常采用大型額顳部皮骨瓣或雙側(cè)額極的對(duì)沖傷最為多見，常采用大型額顳部皮骨瓣或雙側(cè)額顳部冠狀皮骨瓣。顳部冠狀皮骨瓣。手術(shù)用物準(zhǔn)備手術(shù)用物準(zhǔn)備洗手護(hù)士洗手護(hù)士：器械包器械包：腦外包：腦外包布類包布類包：手術(shù)衣、洞巾、中單、：手術(shù)衣、洞巾、中單、一次性用物一次性用物：23#11#23#11#刀片、刀片、9 917 17胖圓針、胖圓針、9 92424大角針、大角針、6 614 14小圓針、小圓針、3-0 4-03-0 4-0好線、吸引器、

8、雙極電凝、電刀、骨蠟、止血紗布好線、吸引器、雙極電凝、電刀、骨蠟、止血紗布 、 明膠海綿、明膠海綿、16#16#引流引流管、引流袋、管、引流袋、1.4.7#1.4.7#絲線、絲線、50ml50ml注射器、頭皮夾、腦棉、艾迪森斯列、腦外注射器、頭皮夾、腦棉、艾迪森斯列、腦外科貼膜、手套等?？瀑N膜、手套等。 手術(shù)用物準(zhǔn)備手術(shù)用物準(zhǔn)備 巡回護(hù)士巡回護(hù)士：根據(jù)體位備頭架或頭圈、兩組靜脈通道（必要時(shí)：根據(jù)體位備頭架或頭圈、兩組靜脈通道（必要時(shí)麻醉師深靜脈置管）、眼貼膜、雙耳塞棉球、調(diào)節(jié)好室溫、麻醉師深靜脈置管）、眼貼膜、雙耳塞棉球、調(diào)節(jié)好室溫、正確黏貼負(fù)極板。正確黏貼負(fù)極板。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合

9、 1. 1.手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪単単：遞消毒鉗，碘伏紗布消毒：遞消毒鉗，碘伏紗布消毒頭部皮膚，并用酒精棉球脫碘。依次遞無(wú)菌巾，中單，手頭部皮膚，并用酒精棉球脫碘。依次遞無(wú)菌巾，中單，手術(shù)粘貼膜，鋪大洞巾，遞巾鉗術(shù)粘貼膜，鋪大洞巾，遞巾鉗2 2把，固定吸引器、雙極電把，固定吸引器、雙極電凝、電刀。凝、電刀。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 2. 2.切開皮膚，皮下及帽狀腱膜；沿切口線兩側(cè)鋪干鹽水墊，遞切開皮膚，皮下及帽狀腱膜；沿切口線兩側(cè)鋪干鹽水墊，遞手術(shù)刀切開皮膚及帽狀腱膜層，每切一段，遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮手術(shù)刀切開皮膚及帽狀腱膜層，每切一段，遞頭皮夾鉗鉗夾頭皮夾，頭皮止血。出血

10、部位遞雙極電凝止血，切開頭皮后，遞手術(shù)夾，頭皮止血。出血部位遞雙極電凝止血，切開頭皮后，遞手術(shù)刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基刀或干鹽水墊鈍性或銳性分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn)。皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血，遞鹽水墊墊于基底底部翻轉(zhuǎn)。皮膚腱膜瓣內(nèi)面用雙極電凝止血，遞鹽水墊墊于基底部外面，遞濕的鹽水墊覆蓋其內(nèi)面。部外面，遞濕的鹽水墊覆蓋其內(nèi)面。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 3. 3.骨瓣形成：遞手術(shù)刀和骨膜分離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開骨瓣形成：遞手術(shù)刀和骨膜分離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開和剝離骨膜。遞顱骨鉆鉆孔，遞小刮匙刮出孔內(nèi)板碎片，和剝離骨膜。遞顱骨鉆鉆孔，遞小刮匙刮

11、出孔內(nèi)板碎片，也可用電動(dòng)顱骨鉆和銑刀（動(dòng)力系統(tǒng)）。遞線鋸導(dǎo)引條和也可用電動(dòng)顱骨鉆和銑刀（動(dòng)力系統(tǒng)）。遞線鋸導(dǎo)引條和線鋸鋸開顱骨。遞骨膜分離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。線鋸鋸開顱骨。遞骨膜分離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血。骨瓣用鹽水紗布包裹。遞骨蠟或腦棉片或雙極電凝止血。骨瓣用鹽水紗布包裹。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 4. 4.清除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕清除血腫，徹底止血：遞神經(jīng)剝離子或腦壓板，輕輕將血腫從硬腦膜游離下來(lái)，可也以用吸引器吸除，遇活動(dòng)將血腫從硬腦膜游離下來(lái)，可也以用吸引器吸除，遇活動(dòng)性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫穿結(jié)扎。如走行于骨管

12、性出血，遞雙極電凝止血或絲線貫穿結(jié)扎。如走行于骨管內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈出血，遞骨蠟或小棉花片填塞止血，則配內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈出血，遞骨蠟或小棉花片填塞止血，則配合進(jìn)行修補(bǔ)。硬腦膜表面的小血管滲血，遞雙極電凝一一合進(jìn)行修補(bǔ)。硬腦膜表面的小血管滲血，遞雙極電凝一一止血。止血。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 5. 5.懸吊硬腦膜清除死腔：遞小圓針、懸吊硬腦膜清除死腔：遞小圓針、1#1#絲線沿骨窗周圍每絲線沿骨窗周圍每隔隔2-3cm2-3cm作硬腦膜與骨膜的懸吊縫合。如仍有滲血處，遞明膠作硬腦膜與骨膜的懸吊縫合。如仍有滲血處，遞明膠海綿或止血紗布放置于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間。海綿或止血紗布放置于硬腦膜與顱骨內(nèi)板之間

13、。 6. 6. 縫合顱骨骨膜：清點(diǎn)器械和腦棉片，放回骨瓣，遞小圓縫合顱骨骨膜：清點(diǎn)器械和腦棉片，放回骨瓣，遞小圓針、針、4#4#絲線縫合骨膜。絲線縫合骨膜。手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 7. 7.縫合帽狀腱膜及皮膚，遞酒精棉球消毒切口皮膚，遞中縫合帽狀腱膜及皮膚，遞酒精棉球消毒切口皮膚，遞中號(hào)圓針，號(hào)圓針，4#4#絲線縫合帽狀腱膜；遞三角針、絲線縫合帽狀腱膜；遞三角針、1#1#絲線縫合皮膚，絲線縫合皮膚，切口再次用酒精棉球消毒。切口再次用酒精棉球消毒。 8. 8.包扎傷口：遞敷料覆蓋切口并用繃帶包扎。包扎傷口：遞敷料覆蓋切口并用繃帶包扎。護(hù)理問(wèn)題與措施護(hù)理問(wèn)題與措施壓瘡：與體位和手術(shù)時(shí)間有關(guān)措

14、施：將減壓貼貼骶尾部，保持床單位清潔整齊干燥。腘窩下，足跟前放置體位墊使病人舒適減輕受壓。 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)巡回護(hù)士巡回護(hù)士：1. 1.病人入手術(shù)室后迅速建立兩條靜脈通道。病人入手術(shù)室后迅速建立兩條靜脈通道。2. 2. .保持呼吸道通暢，接好吸引器。通暢，接好吸引器。3.3.根據(jù)手術(shù)要求予以合適的體位，以舒適、安全、無(wú)損傷、根據(jù)手術(shù)要求予以合適的體位，以舒適、安全、無(wú)損傷、充分暴露術(shù)野味原則，注意保護(hù)病人的眼睛耳朵。充分暴露術(shù)野味原則，注意保護(hù)病人的眼睛耳朵。4. 4.術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝、電刀的功率術(shù)中按手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝、電刀的功率 ，根據(jù)手術(shù)，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野

15、，利于手術(shù)順利的進(jìn)行。需要調(diào)節(jié)光源以保證良好的視野，利于手術(shù)順利的進(jìn)行。5. 5.手術(shù)前及關(guān)顱前、關(guān)顱后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上所手術(shù)前及關(guān)顱前、關(guān)顱后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上所有有 所有器所有器 所有所有 械物品，準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄械物品，準(zhǔn)確無(wú)誤地記錄 。6. 6.注意保暖和觀察病人的尿量注意保暖和觀察病人的尿量 。7. 7.注意病人安全，防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。注意病人安全，防墜床、壓瘡等意外發(fā)生。 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)洗手護(hù)士：1. 1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中要集中精力密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中要集中精力密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，積極主動(dòng)配合手術(shù)，根據(jù)各醫(yī)生的習(xí)慣，主動(dòng)、敏捷、快積極

16、主動(dòng)配合手術(shù)，根據(jù)各醫(yī)生的習(xí)慣，主動(dòng)、敏捷、快速、準(zhǔn)確地傳遞器械，切忌碰撞醫(yī)生手臂，保持器械臺(tái)平速、準(zhǔn)確地傳遞器械，切忌碰撞醫(yī)生手臂，保持器械臺(tái)平整、干燥、清潔、無(wú)菌，器械臺(tái)上暫不用的物品應(yīng)遮蓋。整、干燥、清潔、無(wú)菌，器械臺(tái)上暫不用的物品應(yīng)遮蓋。2. 2.及時(shí)擦凈電刀、雙極電凝鑷的尖端（勿用刀片刮）及時(shí)擦凈電刀、雙極電凝鑷的尖端（勿用刀片刮） ，保，保證有效電凝，根證有效電凝，根 據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小據(jù)手術(shù)要求調(diào)節(jié)雙極電凝的大小 。3.3.術(shù)中保持負(fù)壓吸引通暢，大小適度，根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)術(shù)中保持負(fù)壓吸引通暢，大小適度，根據(jù)手術(shù)要求及時(shí)更換大更換大 小不同的吸引器頭，避免吸力過(guò)大損傷腦組織。小不同的吸引器頭，避免吸力過(guò)大損傷腦組織。 4. 4.根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備適當(dāng)規(guī)格的棉片并準(zhǔn)確清點(diǎn)計(jì)數(shù)，使根據(jù)手術(shù)要求準(zhǔn)備適當(dāng)規(guī)格的棉片并準(zhǔn)確清點(diǎn)計(jì)數(shù)，使用后及用后及 時(shí)收回清理，確保無(wú)遺漏時(shí)收回清理，確保無(wú)遺漏 5. 5.抗生素大多數(shù)不易通過(guò)血腦屏障，因此在手術(shù)中必須嚴(yán)抗生素大多數(shù)不易通過(guò)血腦屏障，因此在手術(shù)中必須嚴(yán)格遵守格遵守 無(wú)菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染無(wú)菌操作原則，避免發(fā)生顱內(nèi)感染 。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 將病人由推車搬到手術(shù)臺(tái)上時(shí)，應(yīng)由23人平平的抬起，抱好頭部