發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)

1、發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)一、主訴n發(fā)作性呼吸困難發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)小時(shí)患者女，45歲二、病史詢問(wèn)（一）初步診斷思路及問(wèn)診目的（一）初步診斷思路及問(wèn)診目的（二）問(wèn)診主要內(nèi)容及目的（二）問(wèn)診主要內(nèi)容及目的（三）問(wèn)診結(jié)果及思維提示（三）問(wèn)診結(jié)果及思維提示（一）初步診斷思路及問(wèn)診目的n該患者發(fā)病急、重，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)作出該患者發(fā)病急、重，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)作出準(zhǔn)確判斷及治療，否則有可能危及患者生準(zhǔn)確判斷及治療，否則有可能危及患者生命。命。n除其主訴為呼吸困難外，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)誘發(fā)除其主訴為呼吸困難外，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)誘發(fā)因素、伴隨癥狀、基礎(chǔ)疾病、是否治療、因素、伴隨癥狀、基礎(chǔ)疾病、是否治療、應(yīng)用藥物、治療效果，盡快排

2、除某些疾病，應(yīng)用藥物、治療效果，盡快排除某些疾病，及時(shí)給予治療，緩解癥狀，減輕患者痛苦，及時(shí)給予治療，緩解癥狀，減輕患者痛苦，挽救患者生命。挽救患者生命。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)（二）問(wèn)診主要內(nèi)容及目的1、 既往有何疾病既往有何疾病 詢問(wèn)是否有心血管疾病，若其有冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)疾病，呼吸困難有可能為心功能不全所致，若其有支氣管哮喘則考慮哮喘急性發(fā)作，若其有糖尿病，則有能為酮癥酸中毒引起的呼吸困難，因此只有排除其他疾病，才能做出準(zhǔn)確的判斷。2、有無(wú)過(guò)敏史及從事何種職業(yè)有無(wú)過(guò)敏史及從事何種職業(yè) 患者接觸某種刺激性氣體、食物、藥物過(guò)敏等可引起呼吸困難。3、發(fā)病前有何誘因發(fā)病前有何誘因

3、發(fā)病前是否有勞累、感染、情緒激動(dòng)，若其有冠心病、高血壓，加上述誘因后呼吸困難可考慮心力衰竭；若劇烈活動(dòng)或屏氣后突發(fā)呼吸困難，則氣胸可能性大；如有咳嗽，則不排除異物吸入氣道；如按摩過(guò)程中突發(fā)呼吸困難，應(yīng)不排除肺栓塞。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)4、家族史家族史如支氣管哮喘、肺囊性纖維化等有家族遺傳傾向。如支氣管哮喘、肺囊性纖維化等有家族遺傳傾向。5、伴隨癥狀、伴隨癥狀肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有肺部疾病多伴有咳嗽、咳痰，若有黃痰黃痰，說(shuō)明細(xì)菌感染，說(shuō)明細(xì)菌感染若咳若咳粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰則支持心功能不全的診斷則支持心功能不全的診斷咯血咯血也是常見癥狀，如伴有咯血應(yīng)不排除肺栓塞、支氣也是常見癥狀

4、，如伴有咯血應(yīng)不排除肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤等引起的呼吸困難管擴(kuò)張、肺腫瘤等引起的呼吸困難發(fā)熱發(fā)熱提示有感染的可能。提示有感染的可能。6、治療情況、治療情況用藥否，用何種藥、具體劑量，效果如何用藥否，用何種藥、具體劑量，效果如何發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)（三）問(wèn)診結(jié)果及思維提示 問(wèn)診結(jié)果問(wèn)診結(jié)果：患者為家庭主婦，無(wú)高血壓、冠心病，無(wú)肺結(jié)核病史，患者為家庭主婦，無(wú)高血壓、冠心病，無(wú)肺結(jié)核病史，5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，曾診斷年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，曾診斷支氣管哮喘支氣管哮喘，應(yīng)用沙丁胺醇、氨茶堿（具體不詳），呼吸困難可緩解。應(yīng)用沙丁胺醇、氨茶堿（具體不詳），呼吸困難可緩解。本次發(fā)

5、病前本次發(fā)病前2天咳嗽，咳少量黃痰，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱，略有氣天咳嗽，咳少量黃痰，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱，略有氣喘，自服阿莫西林喘，自服阿莫西林0.5g tid，氨茶堿片，氨茶堿片0.2g tid，無(wú)效。，無(wú)效。6小時(shí)前呼吸困難，不能平臥，大汗，無(wú)胸痛，仍咳黃痰，應(yīng)小時(shí)前呼吸困難，不能平臥，大汗，無(wú)胸痛，仍咳黃痰，應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次一撳，共用沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次一撳，共4次，未見緩解。次，未見緩解。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)A Free sample background from Slide 8哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重

6、氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜無(wú)輕度增加稍事活動(dòng)喜坐位中斷，單詞時(shí)有焦慮或煩躁有增加休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮煩躁大汗淋漓常30次/分不能嗜睡模糊（三）問(wèn)診結(jié)果及思維提示 思維提示：思維提示：患者無(wú)循環(huán)系統(tǒng)疾病，且伴咳嗽，咳黃痰，基患者無(wú)循環(huán)系統(tǒng)疾病，且伴咳嗽，咳黃痰，基本可以判定為呼吸系統(tǒng)疾病，本可以判定為呼吸系統(tǒng)疾病，起病急，應(yīng)考慮支氣管哮喘、氣胸、肺栓塞、起病急，應(yīng)考慮支氣管哮喘、氣胸、肺栓塞、肺炎等疾病，肺炎等疾病，應(yīng)在查體時(shí)重點(diǎn)查胸部，胸廓是否正常對(duì)稱，應(yīng)在查體時(shí)重點(diǎn)查胸部，胸廓是否正常對(duì)稱，呼吸音強(qiáng)弱，是否有啰音及支氣管呼吸音，下呼吸音

7、強(qiáng)弱，是否有啰音及支氣管呼吸音，下肢是否水腫等。肢是否水腫等。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)三、體格檢查 （一）重點(diǎn)檢查內(nèi)容及目的反復(fù)呼吸困難多見于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸反復(fù)呼吸困難多見于慢性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、肺癌、肺纖維化等，腔積液、肺癌、肺纖維化等，突發(fā)呼吸困難常見于氣胸、支氣管哮喘及肺栓塞等。突發(fā)呼吸困難常見于氣胸、支氣管哮喘及肺栓塞等。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)三、體格檢查 （一）重點(diǎn)檢查內(nèi)容及目的首先看胸廓是否對(duì)稱，首先看胸廓是否對(duì)稱，聽診時(shí)注意啰音的部位、范圍、性質(zhì)，聽診時(shí)注意啰音的部位、范圍、性質(zhì)， 濕啰音提示感染，干啰音提示有氣道痙攣或堵塞，濕啰音提示感染，干啰

8、音提示有氣道痙攣或堵塞，干啰音發(fā)生的時(shí)相是吸氣相還是呼氣相，干啰音發(fā)生的時(shí)相是吸氣相還是呼氣相，吸氣相干啰音多見于氣管、大支氣管、喉的狹窄或堵塞，吸氣相干啰音多見于氣管、大支氣管、喉的狹窄或堵塞，局部干啰音提示不排除肺占位性病變，局部干啰音提示不排除肺占位性病變，呼氣性干啰音常見于哮喘、呼氣性干啰音常見于哮喘、COPD，聽診注意呼吸音是減弱還是增強(qiáng)，呼吸音減弱常為氣胸、肺聽診注意呼吸音是減弱還是增強(qiáng)，呼吸音減弱常為氣胸、肺不張，大葉性肺炎可聞及支氣管呼吸音，不張，大葉性肺炎可聞及支氣管呼吸音，注意心臟的大小，以除外心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難，注意心臟的大小，以除外心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難，伴下肢

9、靜脈曲張者不除外肺栓塞。伴下肢靜脈曲張者不除外肺栓塞。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)三、體格檢查 （二）體格檢查結(jié)果及思維提示 T 37.0 R 32次/分 P 122次/分 BP 130/70mmHg 神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，語(yǔ)不連句，神志清楚，呼吸急促，端坐位，三凹征，語(yǔ)不連句，淋巴結(jié)未觸及，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居淋巴結(jié)未觸及，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過(guò)中，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過(guò)清音，肺肝界位于右鎖骨中線第清音，肺肝界位于右鎖骨中線第7肋間，雙肺聞及廣肋間，雙肺聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕啰音，呼氣相延長(zhǎng)，無(wú)胸膜摩泛哮

10、鳴音，未聞及濕啰音，呼氣相延長(zhǎng)，無(wú)胸膜摩擦音，心界不大，律齊，音純，擦音，心界不大，律齊，音純，A2=P2，未聞及奔，未聞及奔馬律，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)馬律，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，余查體正常。水腫，余查體正常。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)A Free sample background from Slide 13哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈常無(wú) 散在呼吸末期100100無(wú)10mmHg可有 響亮彌漫100100120120可有1025mmHg常有響亮彌漫120120常有25mmHg減弱

11、乃至無(wú)變慢變慢胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)三、體格檢查 思維提示：思維提示：心臟查體未見異常，不支持心源性疾病，心臟查體未見異常，不支持心源性疾病，肺部聞及哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部聞及哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，呼吸音減弱，叩診過(guò)清音，支氣管哮喘可能性大，叩診過(guò)清音，支氣管哮喘可能性大，進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，主要明進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，主要明確病變部位、范圍，排除其他疾病。確病變部位、范圍，排除其他疾病。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)四、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 （一）初步檢查內(nèi)容及目的血常規(guī)、血常規(guī)、ESR、CRP 進(jìn)一步證實(shí)感染性疾病動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?明確是否有呼吸衰竭，判斷病情的嚴(yán)重

12、程度胸部影像學(xué)胸部影像學(xué) 明確病變部位及范圍肺功能肺功能 判斷病情的嚴(yán)重程度痰涂片查結(jié)核菌、痰培養(yǎng)加藥敏痰涂片查結(jié)核菌、痰培養(yǎng)加藥敏 以針對(duì)敏感菌調(diào)整藥物血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體 以查找致病原痰查真菌、痰查真菌、1，3-D葡聚糖葡聚糖 明確是否有真菌感染發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)四、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 （二）檢查結(jié)果及思維提示血常規(guī)血常規(guī) WBC 15.6109/L，N 78%，L 10%，M 6%，RBC 3.84109 /L，Hb 130 g/L，PLT 316109/L。CRP 80mg/L， ESR 90mm/h。心電圖心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速

13、竇性心動(dòng)過(guò)速動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰﹦?dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰㏄H 7.38 ，PaCO2 51mmHg ，PaO2 55mmHg。肺部影像學(xué)肺部影像學(xué) 雙肺透過(guò)度增高，右肺下見模糊淡片影。雙肺透過(guò)度增高，右肺下見模糊淡片影。血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體系列待結(jié)果。血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體系列待結(jié)果。已留痰做病原學(xué)檢測(cè)，待結(jié)果。已留痰做病原學(xué)檢測(cè)，待結(jié)果。肺功能肺功能 FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值52，改善率，改善率20。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)A Free sample background from Slide 17哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重使用2激動(dòng)劑

14、后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%PaO2（吸空氣） PaCO2SaO2（吸空氣） 80正常95 606080 80 60mmHg9195 60%或100L/min或作用時(shí)間45mmHg45mmHg60mmHg降低降低 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性。用以測(cè)定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入性的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、常用吸入性的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等。特布他林等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)： 1、FEV1較用藥前增加較用藥前增加12，且其絕對(duì)值增，且其絕對(duì)值增加加 200ml。 2、PEF較治療前增加較治療前增加 60L/min或增加或增加20發(fā)作性呼吸

15、困難6小時(shí)四、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查 思維提示：思維提示：該患者既往有支氣管哮喘，治療不規(guī)范，發(fā)病前有該患者既往有支氣管哮喘，治療不規(guī)范，發(fā)病前有感染的病史，胸片提示淡片滲出影，白細(xì)胞高，中感染的病史，胸片提示淡片滲出影，白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞高，血沉快，性粒細(xì)胞高，血沉快，CRP升高均支持存在肺炎，升高均支持存在肺炎，治療效果差，引起哮喘的急性發(fā)作。治療效果差，引起哮喘的急性發(fā)作。結(jié)合病史、查體、輔助檢查，呼吸次數(shù)大于結(jié)合病史、查體、輔助檢查，呼吸次數(shù)大于30次次/分，心率大于分，心率大于120次次/分，端坐位、三凹征，語(yǔ)不連分，端坐位、三凹征，語(yǔ)不連句，二氧化碳潴留，肺功能示改善率句，二氧化

16、碳潴留，肺功能示改善率20%，肺部影，肺部影像學(xué)示右肺下見模糊淡片影，支持診斷像學(xué)示右肺下見模糊淡片影，支持診斷支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作期重度伴右下肺炎急性發(fā)作期重度伴右下肺炎，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪径趸间罅簟⒌脱跹Y，可診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鍪径趸间罅簟⒌脱跹Y，可診斷型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)五、治療方案及理由 （一）方案予抗炎、解除氣道痙攣。1.吸氧（吸氧（2L/min)。2.異丙托溴銨異丙托溴銨/硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇2.5mg、布地奈德、布地奈德2ml每日每日3次，次，霧化吸入。霧化吸入。3.多索茶堿多索茶堿0.2g， 每日每日2次靜脈滴注。次靜脈滴注。4.鹽酸氨溴

17、索鹽酸氨溴索60mg，每日，每日2次靜脈滴注。次靜脈滴注。5.左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g， 每日每日2次靜脈滴注。次靜脈滴注。6.甲潑尼龍甲潑尼龍40mg， 每日每日2次靜脈滴注。次靜脈滴注。7.西咪替丁西咪替丁0.4g， 每日每日2次靜脈滴注。次靜脈滴注。8.補(bǔ)液。補(bǔ)液。 NS 500ml、10%氯化鉀氯化鉀10ml、維生素、維生素C 2.5g qd靜脈滴注；靜脈滴注； 5%GS 500ml、10%氯化鉀氯化鉀15ml，qd靜脈滴注。靜脈滴注。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)五、治療方案及理由 （二）理由患者有二氧化碳潴留，應(yīng)予低流量吸氧。患者有二氧化碳潴留，應(yīng)予低流量吸氧?；颊呖赛S痰，白細(xì)胞高，胸片

18、提示淡片滲出影，支持社區(qū)獲患者咳黃痰，白細(xì)胞高，胸片提示淡片滲出影，支持社區(qū)獲得性肺炎的診斷，常見菌以革蘭陽(yáng)性球菌以及流感嗜血桿菌得性肺炎的診斷，常見菌以革蘭陽(yáng)性球菌以及流感嗜血桿菌為主，非典型致病菌亦逐年增多，故選用氟喹諾酮類藥物，為主，非典型致病菌亦逐年增多，故選用氟喹諾酮類藥物，其可覆蓋支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型致病菌。其可覆蓋支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型致病菌。支氣管哮喘急性發(fā)作期首選支氣管哮喘急性發(fā)作期首選2受體激動(dòng)劑，萬(wàn)托林為短期受體激動(dòng)劑，萬(wàn)托林為短期2受體激動(dòng)劑，起效快。支氣管哮喘是氣道非特異性炎癥，布受體激動(dòng)劑，起效快。支氣管哮喘是氣道非特異性炎癥，布地奈德可起到抗炎作

19、用，減輕氣道炎癥。氨茶堿可解除氣道地奈德可起到抗炎作用，減輕氣道炎癥。氨茶堿可解除氣道平滑肌痙攣。平滑肌痙攣。為防止出現(xiàn)離子紊亂、酸堿失衡應(yīng)予補(bǔ)液；予糖皮質(zhì)激素時(shí)為防止出現(xiàn)離子紊亂、酸堿失衡應(yīng)予補(bǔ)液；予糖皮質(zhì)激素時(shí)易引起消化道出血，因此同時(shí)予抑酸劑西咪替丁預(yù)防。易引起消化道出血，因此同時(shí)予抑酸劑西咪替丁預(yù)防。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)A Free sample background from Slide 22六、治療效果及思維提示1、癥狀癥狀 2天后呼吸困難減輕，咳痰白色。天后呼吸困難減輕，咳痰白色。2、查體查體 呼吸平穩(wěn)，可平臥，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺散呼吸平穩(wěn)，可平臥，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺散在干啰音。在干

20、啰音。3、輔助檢查輔助檢查 血?dú)夥治觯ㄍＶ刮跹獨(dú)夥治觯ㄍＶ刮?小時(shí)）：小時(shí)）： PH 7.43，PaO2 90mmHg， PaCO2 42mmHg ，SaO2 98% 痰涂片：革蘭陽(yáng)性球菌為主，未見真菌。痰涂片：革蘭陽(yáng)性球菌為主，未見真菌。 痰查結(jié)核菌：陰性。痰培養(yǎng)：未見致病菌。痰查結(jié)核菌：陰性。痰培養(yǎng)：未見致病菌。 肺功能：肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值86%，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值82% 血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體系列均血清支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、病毒抗體系列均陰性。陰性。1，3-D葡聚糖：正常值范圍。葡聚糖：正常值范圍。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)六、治療效果及思維提示 思維提示

21、：思維提示：經(jīng)治療患者癥狀緩解，考慮支氣管哮喘治療以經(jīng)治療患者癥狀緩解，考慮支氣管哮喘治療以抗炎為主，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥，抗炎為主，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥， 同時(shí)予支氣管擴(kuò)張劑，氨茶堿等，很快解除氣同時(shí)予支氣管擴(kuò)張劑，氨茶堿等，很快解除氣道痙攣，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期道痙攣，肺功能得到改善，在重度哮喘中早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是必要的。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是必要的。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)七、下一步治療靜脈應(yīng)用甲潑尼龍后病情緩解，續(xù)用靜脈應(yīng)用甲潑尼龍后病情緩解，續(xù)用 沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 50ug/250ug，每次每次1吸，每日吸，每日2次吸入，待病情平穩(wěn)次吸入，待

22、病情平穩(wěn)1周周左右逐步停用甲潑尼龍。左右逐步停用甲潑尼龍。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)八、對(duì)本病例的思考n患者是中年女性，突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮到是否有氣胸、氣道患者是中年女性，突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮到是否有氣胸、氣道腫物、急性喉水腫、異物、支氣管哮喘、肺栓塞、心源性哮腫物、急性喉水腫、異物、支氣管哮喘、肺栓塞、心源性哮喘、肺不張、心臟壓塞等，喘、肺不張、心臟壓塞等，n氣胸表現(xiàn)為劇烈活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診氣胸表現(xiàn)為劇烈活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診呈鼓音，胸廓膨隆，患側(cè)呼吸音減弱或消失，不能聞及哮鳴呈鼓音，胸廓膨隆，患側(cè)呼吸音減弱或消失，不能聞及哮鳴音，若支氣管哮喘并發(fā)氣胸則難以從體征

23、上鑒別，應(yīng)立即行音，若支氣管哮喘并發(fā)氣胸則難以從體征上鑒別，應(yīng)立即行影像學(xué)檢查以明確診斷；影像學(xué)檢查以明確診斷；n急性喉水腫、氣道腫物表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難；急性喉水腫、氣道腫物表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難；n異物表現(xiàn)為有異物吸入史，影像學(xué)表現(xiàn)為病側(cè)肺阻塞性肺炎異物表現(xiàn)為有異物吸入史，影像學(xué)表現(xiàn)為病側(cè)肺阻塞性肺炎或肺不張，若胸片不能明確診斷，應(yīng)查肺或肺不張，若胸片不能明確診斷，應(yīng)查肺CT；n肺栓塞除呼吸困難外，多伴有咯血，肺栓塞除呼吸困難外，多伴有咯血，D-二聚體升高，肺動(dòng)二聚體升高，肺動(dòng)脈增強(qiáng)脈增強(qiáng)CT可明確診斷；可明確診斷；發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)八、對(duì)本病例的思考n心源性哮喘者咳粉紅色泡沫樣痰，心臟擴(kuò)

24、大，以濕啰音為主；心源性哮喘者咳粉紅色泡沫樣痰，心臟擴(kuò)大，以濕啰音為主；n心臟壓塞者有心臟增大，頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右心臟壓塞者有心臟增大，頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右衰竭表現(xiàn)；衰竭表現(xiàn)；nCOPD常見于中老年人，有慢性咳嗽史，有長(zhǎng)期吸煙或接觸有常見于中老年人，有慢性咳嗽史，有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史，有肺氣腫體征；害氣體的病史，有肺氣腫體征；n上氣道阻塞如中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核等可出現(xiàn)上氣道阻塞如中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核等可出現(xiàn)類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但常表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但常表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，痰查瘤細(xì)胞、痰查瘤細(xì)胞、CT可

25、鑒別；可鑒別；n變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)致病原多為寄生蟲、花粉、化學(xué)藥物、職變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)致病原多為寄生蟲、花粉、化學(xué)藥物、職業(yè)粉塵等，常有發(fā)熱，業(yè)粉塵等，常有發(fā)熱，X線線檢查表現(xiàn)為多發(fā)性、此起彼伏的淡檢查表現(xiàn)為多發(fā)性、此起彼伏的淡薄半片浸潤(rùn)陰影；薄半片浸潤(rùn)陰影；發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)八、對(duì)本病例的思考n經(jīng)必要的檢查及查體排除上述疾病，經(jīng)必要的檢查及查體排除上述疾病，n該患者既往有支氣管哮喘，肺聞及哮鳴音，首先應(yīng)考慮支氣管哮喘急該患者既往有支氣管哮喘，肺聞及哮鳴音，首先應(yīng)考慮支氣管哮喘急性發(fā)作，予支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥、抗生素等治療癥狀緩解，續(xù)用沙性發(fā)作，予支氣管擴(kuò)張劑、抗炎藥、抗生素等治療癥狀緩解，續(xù)

26、用沙美特羅美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松50ug/250ug每次一吸，每日每次一吸，每日2次吸入，囑其次吸入，囑其用后漱口防止發(fā)生咽炎及口腔真菌感染，抗生素應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。用后漱口防止發(fā)生咽炎及口腔真菌感染，抗生素應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。復(fù)查血常規(guī)、胸片，若血常規(guī)示正常、胸片提示炎癥吸收，可考慮停復(fù)查血常規(guī)、胸片，若血常規(guī)示正常、胸片提示炎癥吸收，可考慮停用抗生素。用抗生素。1個(gè)月后復(fù)查肺功能，支氣管哮喘的治療是長(zhǎng)期的，患者個(gè)月后復(fù)查肺功能，支氣管哮喘的治療是長(zhǎng)期的，患者的依從性很重要，向其宣傳哮喘知識(shí)及應(yīng)該怎樣用藥，從而達(dá)到臨床的依從性很重要，向其宣傳哮喘知識(shí)及應(yīng)該怎樣用藥，從而達(dá)到臨床控制。

27、控制。n疾病的及時(shí)準(zhǔn)確治療來(lái)源于正確的診斷，疾病的及時(shí)準(zhǔn)確治療來(lái)源于正確的診斷，立足于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及必要的檢查手段。立足于豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及必要的檢查手段。發(fā)作性呼吸困難6小時(shí)呼呼 吸吸 困困 難難DyspneaDyspneaContents呼吸困難的概念呼吸困難的概念1呼吸困難發(fā)生機(jī)制呼吸困難發(fā)生機(jī)制2問(wèn)問(wèn) 診診 要要 點(diǎn)點(diǎn)3 臨床意義臨床意義4呼吸困難（dyspnea） 患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變?？梢娸o助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩及發(fā)紺。 呼吸困難發(fā)生與呼吸運(yùn)動(dòng)的變化有關(guān)。通氣通氣 換氣換氣 障 礙外周化

28、學(xué)感受器外周化學(xué)感受器呼吸中樞（延髓）呼吸中樞（延髓）PaO2PaCO2呼吸肌呼吸肌呼吸頻率呼吸頻率 呼吸深度呼吸深度 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律 1原因和誘因原因和誘因注意有無(wú)心肺疾病、異常吸入、腎病、糖尿病病史2發(fā)發(fā) 病病 情情 況況 起病緩慢 起病較驟 突然發(fā)生、癥狀嚴(yán)重慢性病 肺水腫 肺梗死3呼呼 吸吸 頻頻 率率呼吸過(guò)速 呼吸過(guò)緩 發(fā)熱 麻醉 Step 4Step 5Step 6呼呼 吸吸 深深 度度 ：呼吸加深呼吸加深呼吸變淺呼吸變淺酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸呼呼 吸吸 節(jié)節(jié) 律律 ：常見的節(jié)律改變常見的節(jié)律改變是潮式呼吸，見是潮式呼吸，見于中樞系統(tǒng)疾病于中樞系統(tǒng)疾病及腦部血流循環(huán)及腦部血流循

29、環(huán)障礙障礙 。呼呼 吸吸 時(shí)時(shí) 限限 常見以下三種類型：常見以下三種類型：Step 4-2Step 4-3Step 4-1吸氣性呼吸吸氣性呼吸困難困難 ：吸氣吸氣顯著困難，三凹顯著困難，三凹征征 ，常伴有高，常伴有高調(diào)吸氣性喉鳴。調(diào)吸氣性喉鳴。多見于上呼吸道多見于上呼吸道不完全阻塞，如不完全阻塞，如喉水腫等喉水腫等。 呼氣性呼吸困呼氣性呼吸困難：難：呼氣費(fèi)力，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢，常伴有哮鳴音慢，常伴有哮鳴音。多見于小氣道痙。多見于小氣道痙攣（哮喘），肺組攣（哮喘），肺組織彈性減退（肺氣織彈性減退（肺氣腫）。腫）。 混合性呼吸混合性呼吸困難：困難：吸氣、吸氣、呼氣均感費(fèi)

30、力，呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快，呼吸頻率增快，呼吸變淺。見于呼吸變淺。見于大面積肺組織或大面積肺組織或胸膜病變（重癥胸膜病變（重癥肺炎、胸膜炎等肺炎、胸膜炎等）。）。 4、肺源性呼吸困難5活動(dòng)及體位活動(dòng)及體位左心衰竭左心衰竭的早期的早期癥狀是勞力性呼癥狀是勞力性呼吸困難，表現(xiàn)為吸困難，表現(xiàn)為坐位或立位時(shí)減坐位或立位時(shí)減輕，臥位時(shí)加重，輕，臥位時(shí)加重，病情嚴(yán)重時(shí)，病病情嚴(yán)重時(shí)，病人被迫采取坐位，人被迫采取坐位，稱為稱為端坐呼吸端坐呼吸。 6 精精 神神 因因 素素神經(jīng)衰弱、精神神經(jīng)衰弱、精神緊張而出現(xiàn)呼吸緊張而出現(xiàn)呼吸困難，但客觀上困難，但客觀上無(wú)引起呼吸困難無(wú)引起呼吸困難的器質(zhì)性病變存的器質(zhì)性

31、病變存在。如：在。如：癔癥、癔癥、嘆氣樣呼吸困難。嘆氣樣呼吸困難。7(1)急性呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣急性呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于肺炎、急性滲出性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺胸膜癌腫，還應(yīng)注意肺栓塞、急性心肌梗死等。胸、肺胸膜癌腫，還應(yīng)注意肺栓塞、急性心肌梗死等。(2）呼吸困難伴發(fā)熱見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、嚴(yán)重感染等。）呼吸困難伴發(fā)熱見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、嚴(yán)重感染等。(3)發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音見于支氣管哮喘、心源性哮喘。發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音見于支氣管哮喘、心源性哮喘。(4）呼吸困難伴咳嗽、咳痰如咳膿痰見于慢性支氣管炎、肺膿腫，咳）呼吸困難伴咳嗽、咳痰如咳膿痰見于慢性支氣管炎、肺膿腫，