長(zhǎng)沙審核系統(tǒng)使用培訓(xùn)會(huì)議—規(guī)則詳解

1、醫(yī)保審核系統(tǒng)介紹醫(yī)保審核系統(tǒng)的目的 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金的使用效率，保障參保人員的合法權(quán)益。 借助先進(jìn)的信息化手段，提高數(shù)據(jù)整合和處理能力，提高醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量。 完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督體系。2022-5-20醫(yī)保審核系統(tǒng)的特點(diǎn) 智能：拓展了審核的廣度和深度。通過(guò)對(duì)參保人員歷史就診記錄的自動(dòng)檢索，實(shí)現(xiàn)階梯用藥、非OTC藥品的管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)累計(jì)金額較大的中醫(yī)治療、理療及牙科診療項(xiàng)目的監(jiān)管；通過(guò)對(duì)藥品、診療、疾病編碼庫(kù)聯(lián)動(dòng)比對(duì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用材料與診療項(xiàng)目、藥品與診療、診療與診療、藥品與疾病診斷、診療與疾病診斷的匹配篩查；通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的比對(duì)，實(shí)現(xiàn)特藥、特治登記備案，實(shí)現(xiàn)限兒童、限性別的藥品和診

2、療的校驗(yàn)；根據(jù)上傳藥品的用法用量，結(jié)合藥品說(shuō)明書的用法用量自動(dòng)計(jì)算出藥品是否超量。2022-5-20醫(yī)保審核系統(tǒng)的特點(diǎn) 規(guī)范：規(guī)范兩定單位上傳的基礎(chǔ)信息；規(guī)范兩定單位、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理質(zhì)量；規(guī)范參保人員的醫(yī)療行為。提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)信息庫(kù)。如：完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項(xiàng)目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎(chǔ)指標(biāo)。 陽(yáng)光：所有的業(yè)務(wù)需求、規(guī)則，全部向兩定機(jī)構(gòu)開(kāi)放，并充分聽(tīng)取兩定機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)、建議，不斷加以完善，使規(guī)則的審核結(jié)果更符合臨床實(shí)際，充分體現(xiàn)審核的公開(kāi)、公平、公正。2022-5-205制定審核規(guī)則的政策依據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)

3、生相關(guān)政策、文件： 中華人民共和國(guó)藥典 臨床用藥須知（國(guó)家藥典委員會(huì)） 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說(shuō)明書 關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部） 衛(wèi)生部22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑 （中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部）。6制定審核規(guī)則的政策依據(jù) 社會(huì)保險(xiǎn)法 長(zhǎng)沙市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法 長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法 長(zhǎng)沙市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法 長(zhǎng)沙市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法 長(zhǎng)沙市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 審核規(guī)則（共審核規(guī)則（共333

4、3項(xiàng)）項(xiàng)） （按審核結(jié)果分類） 1、違規(guī)規(guī)則（7項(xiàng)） 2、可疑規(guī)則（26項(xiàng)） （按配置原則分類） 1、報(bào)銷規(guī)則（18項(xiàng)） 2、臨床規(guī)則（6項(xiàng)） 3、統(tǒng)計(jì)規(guī)則（7項(xiàng)） 4、本地化規(guī)則（2項(xiàng)）審核結(jié)果分類2022-5-20按照問(wèn)題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，可以將現(xiàn)有的審核結(jié)果分為兩類，方便審核人員有側(cè)重點(diǎn)地處理問(wèn)題單據(jù)?？梢蓡螕?jù)：根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)或相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。違規(guī)單據(jù)：明確違反當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無(wú)需人工復(fù)核的規(guī)則。規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過(guò)細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)

5、則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。審核規(guī)則介紹1、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄2、限定就醫(yī)方式3、限定醫(yī)院類型級(jí)別4、限兒童5、限定性別審核6、中藥飲片審核7、超限定價(jià)格違反該七項(xiàng)審核規(guī)則的 單據(jù)屬于違規(guī)單據(jù)。審核規(guī)則介紹重復(fù)用藥頻繁取藥違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥超限定頻次超限定數(shù)量違反項(xiàng)目匹配重復(fù)收費(fèi)超限定報(bào)銷總額階梯用藥審核超適應(yīng)癥用藥(臨床)非常規(guī)治療藥品(臨床)超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目(臨床)非常規(guī)診療項(xiàng)目(臨床)超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)用藥安全審核(臨床)就診信息數(shù)據(jù)異常門診頻次異常門診合理性審核單張單據(jù)藥品種類異常住院間隔審核不合理入院審核費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常單病種審核套高結(jié)算審核結(jié)算日期異常離休人員門診、住院費(fèi)用過(guò)

6、高違反該26項(xiàng)審核規(guī)則的單據(jù)屬于可疑單據(jù)。 本次試運(yùn)行的審核規(guī)則本次試運(yùn)行的審核規(guī)則1、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄2、限定就醫(yī)方式3、限定醫(yī)院類型級(jí)別4、超限定價(jià)格5、重復(fù)用藥6、限兒童7、限定性別審核8、中藥飲片審核9 、頻繁取藥10、階梯用藥審核11、超限定頻次12、超限定數(shù)量13、違反項(xiàng)目匹配14、重復(fù)收費(fèi)15、超限定報(bào)銷總額16、違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥17、不合理入院審核18、門診合理性審核報(bào)銷規(guī)則（18個(gè)）本次試運(yùn)行的規(guī)則分類本次試運(yùn)行的規(guī)則分類1、超適應(yīng)癥用藥(臨床)2、非常規(guī)治療藥品(臨床)3、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目(臨床)4、非常規(guī)診療項(xiàng)目(臨床)5、超臨床常規(guī)治療頻次(臨床)6、用藥安

7、全審核(臨床)臨床規(guī)則（6個(gè)）1、就診信息數(shù)據(jù)異常2、門診頻次異常3、單張單據(jù)藥品種類異常4、住院間隔審核5、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常6、住院、門診費(fèi)用過(guò)高7、結(jié)算日期異常統(tǒng)計(jì)規(guī)則（7個(gè)）本次試運(yùn)行的規(guī)則分類本次試運(yùn)行的規(guī)則分類1、單病種審核2、套高結(jié)算審核本地化規(guī)則（2個(gè)）本次試運(yùn)行的規(guī)則分類本次試運(yùn)行的規(guī)則分類審核規(guī)則詳細(xì)展示違 規(guī) 規(guī) 則（如下七項(xiàng)）1、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄【規(guī)則描述】對(duì)單據(jù)中非基本醫(yī)療保險(xiǎn)（工傷、生育、自費(fèi)）的藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行審核?！疽?guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則2022-5-20非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（報(bào)銷規(guī)

8、則）一次性中單2、限定就醫(yī)方式（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】限定就醫(yī)方式【規(guī)則描述】審核藥品或項(xiàng)目?jī)H限在住院（門急診）時(shí)使用，非住院（門急診）的其他就醫(yī)方式下，不予報(bào)銷【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則限定就醫(yī)方式（報(bào)銷規(guī)則）門診患者3、限定醫(yī)院類型級(jí)別（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】 限定醫(yī)院類型級(jí)別報(bào)銷項(xiàng)目 【規(guī)則描述】審核限定報(bào)銷藥品或項(xiàng)目的適用醫(yī)院類型和級(jí)別【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則限定醫(yī)院類型級(jí)別（報(bào)銷規(guī)則）限二級(jí)以上醫(yī)院限定醫(yī)院類型級(jí)別（報(bào)銷規(guī)則）一級(jí)醫(yī)院4、限兒童（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】限兒童 【規(guī)則描述】對(duì)僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)

9、目進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】未包括命名中的鹽基、酸根部分和“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”或“嬰幼兒用”等，劑型單列。西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分的部分與藥品目錄中名稱(藥品目錄中的藥品必須為口服劑型)一致，且法定說(shuō)明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時(shí)支付。 XXX基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則限兒童（報(bào)銷規(guī)則）84歲女性限14歲以下5、限定性別審核（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】限定性別審核 【規(guī)則描述】對(duì)于有性別使用特點(diǎn)的藥品或項(xiàng)目的合理使用，進(jìn)行

10、審核?！疽?guī)則依據(jù)】藥品或項(xiàng)目對(duì)于性別臨床常規(guī)使用特點(diǎn)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則限定性別審核（報(bào)銷規(guī)則）6、中藥飲片審核（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】中藥飲片處方審核【規(guī)則描述】對(duì)單方不支付和單復(fù)方均不支付的中藥飲片的使用合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除不符合報(bào)銷規(guī)定的中藥飲片?！疽?guī)則依據(jù)】中藥飲片部分所列中藥飲片為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的中藥飲片，包括中藥飲片127種及1個(gè)類別。其中，單方不予支付的有99種；單、復(fù)方均不予支付的有28種和1個(gè)類別。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則中藥飲片審核（報(bào)銷規(guī)則）單、復(fù)方均不支付7、超

11、限定價(jià)格（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超項(xiàng)目限定價(jià)格【規(guī)則描述】審核有價(jià)格限定的診療項(xiàng)目是否超標(biāo)【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則超限定價(jià)格（報(bào)銷規(guī)則）可 疑 規(guī) 則（如下26項(xiàng)）1、重復(fù)用藥（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥【規(guī)則描述】對(duì)同一藥理最小分類項(xiàng)下的藥品的重復(fù)使用進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用藥品目錄的管理。醫(yī)師開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對(duì)按西醫(yī)診斷開(kāi)具中成藥、按中醫(yī)診斷開(kāi)具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用等，要明確相應(yīng)的處罰措

12、施并納入定點(diǎn)協(xié)議管理。關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知 *西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類XXX基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則重復(fù)用藥（報(bào)銷規(guī)則）同屬CCB類的降壓藥2、重復(fù)收費(fèi)（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】重復(fù)收費(fèi)【規(guī)則描述】對(duì)于同一診療過(guò)程中，重復(fù)使用相同或類似的項(xiàng)目進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗(yàn)，審核重復(fù)使用或者報(bào)銷同類或類似診療項(xiàng)目，以及已收取打包收費(fèi)項(xiàng)目后，又收取分項(xiàng)費(fèi)用的重復(fù)收費(fèi)單據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則重復(fù)收費(fèi)（報(bào)銷規(guī)則）3、超限定頻次

13、（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超限定頻次【規(guī)則描述】審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的使用頻次是否合規(guī)【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則超限定頻次（報(bào)銷規(guī)則）超限定頻次（報(bào)銷規(guī)則）住院6天4、超限定數(shù)量（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超限定數(shù)量【規(guī)則描述】審核診療藥品或項(xiàng)目的報(bào)銷數(shù)量和種類是否超標(biāo)，從而判別是否存在過(guò)度診療的嫌疑【規(guī)則依據(jù)】提供管理思路【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則超限定數(shù)量（報(bào)銷規(guī)則）5、違反項(xiàng)目匹配（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】違反項(xiàng)目匹配【規(guī)則描述】通過(guò)審核診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】跟臨床診療常規(guī)常識(shí)，對(duì)診療項(xiàng)目之間設(shè)定關(guān)聯(lián)性檢查，如HIV化驗(yàn)與

14、手術(shù)項(xiàng)目之間的必要性聯(lián)系，醫(yī)用材料與手術(shù)診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性等。【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則違反項(xiàng)目匹配（報(bào)銷規(guī)則）6、階梯用藥審核（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】階梯用藥審核【規(guī)則描述】審核有二線使用限定的藥品的合理使用 【規(guī)則依據(jù)】“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無(wú)效或不能耐受的依據(jù)。 XXX基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則階梯用藥審核（報(bào)銷規(guī)則）7、超限定報(bào)銷總額（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】超項(xiàng)目限定報(bào)銷總額【規(guī)則描述】審核有總額報(bào)銷限定的診療項(xiàng)目是否超標(biāo)【規(guī)則依據(jù)】提供管理思路【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則

15、超限定報(bào)銷總額（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】就診信息數(shù)據(jù)異?！疽?guī)則描述】審核各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷上傳是否規(guī)范【規(guī)則依據(jù)】計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則8、就診信息數(shù)據(jù)異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）就診信息數(shù)據(jù)異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）無(wú)診斷信息9、門診頻次異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）【規(guī)則名稱】門診頻次異常 【規(guī)則描述】審核參保人的門診就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)過(guò)于頻繁的就醫(yī)行為【規(guī)則依據(jù)】審核同一參保人在固定間隔區(qū)間內(nèi)，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就醫(yī)頻次進(jìn)行限定，對(duì)于超過(guò)限定頻次的可疑單據(jù)進(jìn)行提示?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則門診頻次異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）10、單張單據(jù)藥品種類異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）【規(guī)則名稱】單張單據(jù)藥品種類異?！疽?guī)則描述】審核醫(yī)

16、生的處方行為，單獨(dú)開(kāi)西藥5種，或單獨(dú)開(kāi)中成藥5種，或二者總計(jì)10種，或中藥飲片味數(shù)超過(guò)25個(gè)?！疽?guī)則依據(jù)】處方法等，計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則單張單據(jù)藥品種類異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）8種西藥11、住院間隔審核（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）【規(guī)則名稱】住院間隔審核【規(guī)則描述】對(duì)參保人的住院頻次間隔進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)分解住院的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算的管理特點(diǎn)，對(duì)28日內(nèi)同一參保人再次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的再次入院的行為進(jìn)行審核。【規(guī)則分類】 醫(yī)療行為審核規(guī)則住院間隔審核（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）12、門診合理性審核（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】門診合理性審核【規(guī)則描述】 審核參保人員明顯的疾病診斷錯(cuò)誤?！疽?guī)則依據(jù)】 臨床經(jīng)

17、驗(yàn)【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則門診合理性審核（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）女性診斷此患者為男性13、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常（統(tǒng)計(jì)規(guī)則）【規(guī)則名稱】 費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常 【規(guī)則描述】 對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的信息進(jìn)行審核，如單據(jù)中上傳的信息進(jìn)行審核，如單據(jù)中無(wú)處方日期、未上傳單價(jià)和數(shù)量、明細(xì)單中無(wú)編碼，則進(jìn)行提示無(wú)處方日期、未上傳單價(jià)和數(shù)量、明細(xì)單中無(wú)編碼，則進(jìn)行提示【規(guī)則依據(jù)規(guī)則依據(jù)】 計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，查詢各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息上傳是否標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)，查詢各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息上傳是否標(biāo)準(zhǔn)【規(guī)則分類規(guī)則分類】 統(tǒng)計(jì)規(guī)則統(tǒng)計(jì)規(guī)則統(tǒng)計(jì)規(guī)則費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常統(tǒng)計(jì)規(guī)則費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常14、超適應(yīng)癥用藥（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】超適應(yīng)癥用藥 【規(guī)則描述】

18、審核處方藥品與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性 【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說(shuō)明書批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)癥，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥用藥的可疑單據(jù)?！疽?guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則超適應(yīng)癥用藥（臨床規(guī)則）15、違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥-報(bào)銷規(guī)則【規(guī)則名稱】違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥 【規(guī)則描述】對(duì)有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】藥品目錄的“備注”欄中對(duì)部分藥品的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)?！疽?guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則違反

19、限定適應(yīng)癥（條件）用藥-報(bào)銷規(guī)則限心腦血管病發(fā)作期腰椎病16、非常規(guī)治療藥品（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 非常規(guī)治療藥品 【規(guī)則描述】按病種，審核診療過(guò)程中，處方藥品與疾病的相關(guān)性 【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)疾病規(guī)則診療過(guò)程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內(nèi)容的處方藥品，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥的異常單據(jù)。國(guó)內(nèi)資料來(lái)源：臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；全國(guó)醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材（人民衛(wèi)生出版社）；實(shí)用醫(yī)學(xué)系列等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則非常規(guī)治療藥品（臨床規(guī)則）17、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目 【規(guī)則描述】 對(duì)診療項(xiàng)目與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性

20、進(jìn)行審核【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)單據(jù)中的診療項(xiàng)目與疾病診斷的相關(guān)性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目應(yīng)用與疾病不符的單據(jù)。 資料來(lái)源：臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）;物理因子治療技術(shù);康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）;康復(fù)療法學(xué);常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè)；實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（第二版）；現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)檢驗(yàn)與臨床（第二版）（人民衛(wèi)生出版社）等。【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目（臨床規(guī)則）18、非常規(guī)診療項(xiàng)目（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 非常規(guī)診療項(xiàng)目 【規(guī)則描述】 按病種審核診療過(guò)程中，診療項(xiàng)目與疾病的相關(guān)性【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)疾病規(guī)則診療過(guò)程的判斷，篩選偏離常規(guī)診療內(nèi)容的診療項(xiàng)

21、目，發(fā)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的異常單據(jù)。 國(guó)內(nèi)資料來(lái)源：臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）；衛(wèi)生部臨床路徑；全國(guó)醫(yī)學(xué)高等學(xué)校8年制及7年制教材（人民衛(wèi)生出版社）；實(shí)用醫(yī)學(xué)系列等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則非常規(guī)診療項(xiàng)目（臨床規(guī)則）非常規(guī)診療項(xiàng)目（臨床規(guī)則）19、超臨床常規(guī)治療頻次（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 超臨床常規(guī)治療頻次 【規(guī)則描述】 審核超出臨床診療常規(guī)頻次的診療項(xiàng)目【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)中對(duì)物理治療項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等診療項(xiàng)目的常規(guī)使用頻次和療程，篩查超出常規(guī)治療強(qiáng)度的異常單據(jù)。資料來(lái)源： 臨床診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）;物理因子治療技術(shù);康復(fù)醫(yī)學(xué)（第四版）;康復(fù)療法學(xué);常用康

22、復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范；實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)手冊(cè)；實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（第二版）；現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 檢驗(yàn)與臨床（第二版）等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則超臨床常規(guī)治療頻次（臨床規(guī)則） 20、用藥安全審核（臨床規(guī)則）【規(guī)則名稱】 用藥安全審核 【規(guī)則描述】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)藥品的使用安全進(jìn)行評(píng)估【規(guī)則依據(jù)】 審核藥品對(duì)兒童、對(duì)老人、對(duì)孕婦、對(duì)哺乳期婦女以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性。資料依據(jù)為國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說(shuō)明書、中華人民共和國(guó)藥典、臨床用藥須知（國(guó)家藥典委員會(huì)）、新編藥物學(xué)等【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則用藥安全審核（臨床規(guī)則）21、不合理入院（報(bào)銷規(guī)則）【規(guī)則名稱】不合理入院審核【規(guī)則描述】審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)【規(guī)則依據(jù)】篩查該次住院費(fèi)用低于2000元，且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的可疑單據(jù)：自入院開(kāi)始連續(xù)3 天（含）只有檢查無(wú)治療和藥品自入院開(kāi)始連續(xù)2天（含）只有物理治療無(wú)藥物治療自入院