社區(qū)呼吸道感染

1、會(huì)計(jì)學(xué)1社區(qū)呼吸道感染社區(qū)呼吸道感染社區(qū)呼吸道感染是臨床診治的最常見感染性疾病之一1對(duì)社區(qū)呼吸道感染進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查和耐藥監(jiān)測(cè)，定期向臨床醫(yī)師通報(bào)最新病原學(xué)藥敏情況和病原學(xué)變遷，可使臨床醫(yī)師做到更合理使用抗菌藥物2發(fā)病率(%)11.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(7):5582.李寶全等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(8):611-613自2000年以來，我國進(jìn)行多次呼吸道感染病原菌的耐藥監(jiān)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)現(xiàn)狀？Johansson N, et al.Clin Infect Dis. 2010 ;50(2):202-9.肺炎鏈球菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡

2、萄球菌 嗜肺軍團(tuán)菌 化膿性鏈球菌病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌是CAP中最常見致病菌l 2004-2005年一家瑞典醫(yī)院對(duì)184例CAP的前瞻性流行病學(xué)監(jiān)測(cè)研究顯示： 肺炎鏈球菌，非典型病原體等是導(dǎo)致CAP的重要原因全球各地區(qū)眾多研究得出相似結(jié)論：肺鏈及非典是CAP的主要致病菌致病菌構(gòu)成與治療場所及患者年齡、病情嚴(yán)重程度相關(guān) 從年齡分層來看，390例病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對(duì)增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.病原學(xué)檢測(cè)陽性患

3、者中各病原體所占百分比(%)不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肺鏈P0.0001，支原體P0.0001，衣原體P=0.3，軍團(tuán)菌P=0.001Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.病原學(xué)檢測(cè)陽性患者中各病原體所占百分比(%)住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P0.05連續(xù)多年、大樣本國外流調(diào)顯示，肺炎鏈球菌是各種嚴(yán)重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%) PSI評(píng)分，是CAP患者常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為-級(jí)，隨評(píng)分增加，疾病嚴(yán)

4、重程度增加； 不同嚴(yán)重程度患者組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,銅綠假單胞菌P0.001，混合感染P=0.217Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.PSI評(píng)分相關(guān)CURB-65評(píng)分與PSI評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)論相似，肺炎鏈球菌是各種嚴(yán)重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%) CURB評(píng)分，是CAP患者常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為0-5分，隨評(píng)分增加，疾病嚴(yán)重程度增加； 不同嚴(yán)重程度患者組間均存

5、在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P0.001，混合感染P=0.806Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.CURB-65評(píng)分相關(guān)劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8 肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%)N=324l 我國一項(xiàng)納入665例不同嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)總體分析顯示： 革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血

6、桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而銅綠假單胞菌僅為0.8%病原學(xué)檢測(cè)陽性中革蘭陰性菌的比例(%)我國一項(xiàng)于中國7 個(gè)城市12 個(gè)中心進(jìn)行為期1年的CAP病原體的流行病學(xué)調(diào)查，其中有324例患者細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性注：柱圖數(shù)據(jù)結(jié)果為單一致病菌感染的檢出率，未計(jì)算混合感染。其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌等是社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌1病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌其他 卡他莫拉菌非典型病原體1. Song JH et al.I

7、nternational Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114.2. Thomas M et al. Drugs 2003; 63 (2): 181-205.社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)現(xiàn)狀？ 國內(nèi)外病原學(xué)研究均顯示：肺炎鏈球菌， 非典型病原體是社區(qū)呼吸道感染主要致病 菌；混合感染占重要地位，而陰性菌所占 比例低。1.Rice LB.Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 4:S12-20.2.Timothy L, et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.疾病嚴(yán)重

8、程度(h)A(天) 急診治療病原學(xué)數(shù)據(jù)是恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的前提2初始抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)性治療或目標(biāo)治療臨床穩(wěn)定后：降階梯治療或序貫治療治療結(jié)束抗菌藥物治療時(shí)間臨床恢復(fù)穩(wěn)定*時(shí)間時(shí)間BCDEIbrahim et alLuna et alRello et alKollef et alVales et al Harbarth et al死亡率(%)多項(xiàng)研究顯示，恰當(dāng)初始抗菌治療，可以降低呼吸道感染患者死亡率1*臨床穩(wěn)定：定義為咳嗽氣短改善、體溫低于37.8(超過8h)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，口服及胃腸道吸收無障礙。社區(qū)獲得性肺炎耐藥新進(jìn)展 社區(qū)獲得性肺炎中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？16歐洲肺炎鏈球菌: 青霉素13

9、%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17%美國肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29%亞洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌: 青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌: 紅霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%Sahm DF et al., Postgrad Med. 2008;120:16-24.我國最新社區(qū)獲得性感染耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規(guī)用藥如-內(nèi)酰胺類等耐藥率高，大環(huán)內(nèi)酯類

10、等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區(qū)獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設(shè)計(jì)：收集2009-2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株， -溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測(cè)定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗(yàn)測(cè)定-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生情況王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119影響因子為 1.494各種抗菌藥物的耐藥率(%)王輝 等. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2): 113-119肺鏈對(duì)頭孢及大環(huán)內(nèi)酯

11、類耐藥嚴(yán)重 對(duì)于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素門診患者推薦使用：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環(huán)素1. Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27722. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內(nèi)指南2006年中國CAP診治指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì))推薦1： 建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素來自成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)的建議15、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組

12、.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2010;33(9):643-645臨床如何判斷大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體感染？1.C. Zhao et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jun;73(2)174-81. 2.Cunningham M,et al.Future Microbiol. (2012) 7(6), 733753 對(duì)肺炎鏈球菌敏感率(%)對(duì)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果 1l 國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測(cè)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低 如肺炎鏈球菌對(duì)頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%20052005-200620062007200

13、8 2009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監(jiān)測(cè)顯示：莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌始終保持高度敏感社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？ 最新國內(nèi)外耐藥研究顯示：肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和二、三代頭孢敏感率逐漸下降，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況十分嚴(yán)重，與左氧氟沙星相比，莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌保持高度敏感。 社區(qū)呼吸道感染中，掌握非典型病原體耐藥情況對(duì)指導(dǎo)臨床用藥的作用？地區(qū)1：包括美國和加拿大地區(qū)2：歐洲地區(qū)3：拉丁美洲地區(qū)4：亞洲，非洲以及澳大利亞Wiemken TL,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.l CAPO(Commu

14、nity-Acquired Pneumonia Organization)根據(jù)全球35個(gè)國家122研究中心，對(duì)4300例患者研究顯示： 非典型病原體在全球發(fā)病率高，檢出率總體約22%全球(1996-2004)1 亞洲(2002-2004)2 中國(2003-2004)3 我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示：非典型病原體檢出率為31.8%，是非典型病原體檢出率較高的國家之一其中肺炎支原體在CAP中檢出率更高4非典型病原體發(fā)病率(%)975/4337100/390 62/195肺炎支原體檢測(cè)率(%) P 0.00163/2154/141CAP急性上呼吸感染時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定所用時(shí)間P 0.001P

15、 0.01 不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時(shí)間及獲得臨床穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P 0.01P = 0.05 不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者死亡率n覆蓋非典型病原體 未覆蓋非典型病原體Arnold FW et al. AJRCCM. 2007; 175:1086-93 國內(nèi)多個(gè)學(xué)者報(bào)道，無論兒童或成人，我國肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高1 紅霉素2克拉霉素3肺炎支原體耐藥率(%)44/5346/67肺炎支原體23SrRNA的A2063G，A2064G突變，能阻止大環(huán)內(nèi)酯類藥物接觸到靶位或者改變作用靶點(diǎn)。大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎支原體作用降低肺炎支原體作用機(jī)制4 社區(qū)呼

16、吸道感染中，非典型病原體耐藥數(shù)據(jù)對(duì)臨床指導(dǎo)用藥有何作用？ 我國非典型病原體發(fā)病率高，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重。初始治療覆蓋非典能有效降低患者死亡率和住院時(shí)間。莫西沙星對(duì)非典型病原體具有很好的抗菌活性。 肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌 混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多 混合感染如未給予充分治療，往往會(huì)延長住院時(shí)間，增加死亡率社區(qū)呼吸道感染是臨床診治的最常見感染性疾病之一1對(duì)社區(qū)呼吸道感染進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查和耐藥監(jiān)測(cè)，定期向臨床醫(yī)師通報(bào)最新病原學(xué)藥敏情況和病原學(xué)變遷，可使臨床醫(yī)師做到更合理使用抗菌藥物2發(fā)病率(%)11.

17、劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(7):5582.李寶全等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(8):611-613自2000年以來，我國進(jìn)行多次呼吸道感染病原菌的耐藥監(jiān)測(cè)N=324l 我國一項(xiàng)納入665例不同嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)總體分析顯示： 革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而銅綠假單胞菌僅為0.8%病原學(xué)檢測(cè)陽性中革蘭陰性菌的比例(%)我國一項(xiàng)于中國7 個(gè)城市12 個(gè)中心進(jìn)行為期1年的CAP病原體的流行病學(xué)調(diào)查，其中有324例患者細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性注：柱圖數(shù)據(jù)結(jié)果為單一致病菌感染的檢出率，未計(jì)算混合感染。其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等

18、劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期1.Rice LB.Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 4:S12-20.2.Timothy L, et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219.疾病嚴(yán)重程度(h)A(天) 急診治療病原學(xué)數(shù)據(jù)是恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的前提2初始抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)性治療或目標(biāo)治療臨床穩(wěn)定后：降階梯治療或序貫治療治療結(jié)束抗菌藥物治療時(shí)間臨床恢復(fù)穩(wěn)定*時(shí)間時(shí)間BCDEIbrahim et alLuna et alRello et alKollef et alVales et al Harbarth et al死亡率(%)多項(xiàng)研究顯示，恰當(dāng)初始抗菌治療，可以降低呼吸道感染患者死亡率1*臨床穩(wěn)定：定義為咳嗽氣短改善、體溫低于37.8(超過8h)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，口服及胃腸道吸收無障礙。37