危重癥酸堿平衡與水電解質(zhì)紊亂

1、1危重病人的水、電解質(zhì)危重病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)和酸堿平衡失調(diào)重癥醫(yī)學(xué)系重癥醫(yī)學(xué)系2水腫？水腫？脫水？脫水？3水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同4學(xué)習(xí)大綱學(xué)習(xí)大綱l（一）水、電解質(zhì)失衡（一）水、電解質(zhì)失衡l 1.水平衡水平衡l 2.水鈉代謝紊亂：高滲性脫水水鈉代謝紊亂：高滲性脫水/高鈉血癥高鈉血癥 低滲性脫水低滲性脫水/低鈉血癥低鈉血癥l 3.鉀代謝紊亂：高鉀血癥鉀代謝紊亂：高鉀血癥/低鉀血癥低鉀血癥l熟悉熟悉高滲性脫水高滲性脫水/低滲性脫水、低滲性脫水、低鉀低鉀/ /高鉀血癥高鉀血癥的病因的病因l掌握高滲性脫水掌握高滲性脫水/ /低滲性脫水、低鉀低滲性脫水、低鉀

2、/ /高鉀血癥高鉀血癥的診斷與治療的診斷與治療5（一）水、電解質(zhì)失衡H+OHH2O水平衡水平衡水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂6水平衡水平衡l水占總體重的水占總體重的555560%60%l1/31/3為細(xì)胞外液，為細(xì)胞外液，2/32/3為細(xì)胞內(nèi)液為細(xì)胞內(nèi)液l細(xì)胞外液中分為細(xì)胞外液中分為組織間液和血漿組織間液和血漿組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液其他其他血漿血漿7水平衡水平衡血漿血漿組織組織間液間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液H2OH2OH2OH2OH2OH2O血漿承擔(dān)體內(nèi)代謝所需物質(zhì)、代謝廢物以及各種介質(zhì)的運(yùn)輸作用血漿承擔(dān)體內(nèi)代謝所需物質(zhì)、代謝廢物以及各種介質(zhì)的運(yùn)輸作用細(xì)胞內(nèi)液提供代謝場所細(xì)胞

3、內(nèi)液提供代謝場所組織間液為血液和細(xì)胞內(nèi)液的聯(lián)系紐帶組織間液為血液和細(xì)胞內(nèi)液的聯(lián)系紐帶8水平衡水平衡l平衡平衡1：l靜水壓：容器中液體產(chǎn)生的壓力，向容器外靜水壓：容器中液體產(chǎn)生的壓力，向容器外l滲透壓：溶質(zhì)產(chǎn)生的對溶劑的吸引力，向容器內(nèi)滲透壓：溶質(zhì)產(chǎn)生的對溶劑的吸引力，向容器內(nèi)l平衡平衡2：l陽離子：所有帶正電荷的離子陽離子：所有帶正電荷的離子l陰離子：所有帶負(fù)電荷的離子陰離子：所有帶負(fù)電荷的離子任何一個平衡被打破都會發(fā)生液體和離子的移動任何一個平衡被打破都會發(fā)生液體和離子的移動9正常成人每日水的攝入和排出量攝入攝入（ml）排出排出（ml）飲水飲水1000-1500糞便糞便150食物水食物水70

4、0尿液尿液1000-1500代謝水代謝水300呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500合計合計2000-25002000-25001011水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂脫水水中毒高滲性脫水：失水為主低滲性脫水：失鈉為主等滲性脫水：水、鈉成比例丟失12Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清鈉血清鈉低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥（水中毒）（水中毒）血清鈉血清鈉 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）（高滲性脫水）血清鈉正常血清鈉正常 等滲性脫水等滲性脫水正常血鈉性水正

5、常血鈉性水過多過多( (水腫水腫) )13高滲性脫水診斷高滲性脫水診斷l(xiāng)失水失水失鈉，血漿滲透壓升高失鈉，血漿滲透壓升高310 mmol/L310 mmol/Ll血清鈉：血清鈉：145mEq/L-高鈉血癥高鈉血癥l細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均血漿血漿組織間液組織間液H2O細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液H2O病人明顯感覺口渴病人明顯感覺口渴皮膚彈性減弱、干燥等脫水的表現(xiàn)皮膚彈性減弱、干燥等脫水的表現(xiàn) 血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃縮的指標(biāo)是血液濃縮的指標(biāo) 14水?dāng)z入水?dāng)z入水源斷絕水源斷絕進(jìn)食或飲水

6、困難進(jìn)食或飲水困難口渴感障礙口渴感障礙經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)呼吸道：過度通氣經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)皮膚：發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥經(jīng)腎：中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥腎性尿崩癥 滲透性利尿滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失水丟失高滲性脫水高滲性脫水病人雖口渴、卻無病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水水喝或不能喝水高滲性脫水原因高滲性脫水原因15高滲性脫水治療高滲性脫水治療1.1.去除病因去除病因2.2.單純失水：單純失水：l判斷失水量判斷失水量女性需水量（毫升）女性需水量（毫升）3 3公斤體重公斤體重（實(shí)測鈉濃度（實(shí)測鈉濃度140140）男性需水量（毫升）男性需水量（毫升）

7、4 4公斤體重公斤體重 （實(shí)測鈉濃度（實(shí)測鈉濃度140140）l補(bǔ)充失水量補(bǔ)充失水量l第一個第一個2424小時應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充總需要量的一半小時應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充總需要量的一半l其中前其中前10001000毫升可以較快速度給入毫升可以較快速度給入l以后速度應(yīng)當(dāng)放慢，以防止出現(xiàn)水中毒以后速度應(yīng)當(dāng)放慢，以防止出現(xiàn)水中毒l自第二個自第二個2424小時起應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整液體治療小時起應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整液體治療3.3.液體選擇：液體選擇：失水失水 失鈉：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。失鈉：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。以補(bǔ)充以補(bǔ)充5%5%葡萄葡萄糖為主，有糖尿病的病人，可以考慮使用糖為主，有糖尿病的病人，可以考慮使用0.4

8、5%0.45%的鹽水的鹽水 補(bǔ)水為主補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔補(bǔ)鈉為輔16低滲性脫水診斷低滲性脫水診斷H2OH2O病人感覺口渴不明顯病人感覺口渴不明顯皮膚彈性減弱、干燥等脫水表現(xiàn)不明顯皮膚彈性減弱、干燥等脫水表現(xiàn)不明顯早期出現(xiàn)難以預(yù)見的休克早期出現(xiàn)難以預(yù)見的休克 血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃縮的指標(biāo)縮的指標(biāo) H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2Ol失鈉失鈉失水失水l血清鈉血清鈉130mmol/L，l血漿滲透壓小于血漿滲透壓小于280mmol/L，l伴有明顯的細(xì)胞外液伴有明顯的細(xì)胞外液17長期

9、利尿長期利尿AddisonAddison病病急性腎衰竭多尿期急性腎衰竭多尿期消化道消化道皮膚皮膚體腔體腔經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失腎外丟失腎外丟失低滲性脫水原因低滲性脫水原因18( (1)1)防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。(2)(2)恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。l一般主張血鈉每小時提高一般主張血鈉每小時提高0.51mmol較安全，達(dá)到較安全，達(dá)到補(bǔ)鈉目標(biāo)為補(bǔ)鈉目標(biāo)為130mmolL。l需補(bǔ)充的鈉量（需補(bǔ)充的鈉量（mmol）血鈉的正常值（血鈉的正常值（mmolL）血鈉測

10、得值（）血鈉測得值（mmolL）體重（體重（kg）0.6（女性為（女性為0.5）l 當(dāng)天先補(bǔ)給計算值的當(dāng)天先補(bǔ)給計算值的1/2量，以量，以17 mmol Na+相當(dāng)于相當(dāng)于1g鈉鹽計算，加每天正常需要量鈉鹽計算，加每天正常需要量46g，其余一半鈉，其余一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。可在第二天補(bǔ)給。 (3)(3)防止休克：抗休克處理。防止休克：抗休克處理。低滲性脫水治療低滲性脫水治療等滲或高等滲或高滲鹽水滲鹽水19鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂20體鉀體鉀多攝多排多攝多排少攝少排少攝少排不攝也排不攝也排腎腎消化道消化道5-10mmol5-10mmol90%90%汗汗0-10mmol0-10mmol食物食物50-

11、200mmol50-200mmolECFECF血鉀血鉀3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L鉀鉀140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨鉀骨鉀7.67.6跨細(xì)胞液鉀跨細(xì)胞液鉀1 1鉀的正常代謝鉀的正常代謝21 鉀的生理功能鉀的生理功能1.1.維持新陳代謝維持新陳代謝2.2.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)3 3 維持細(xì)胞膜靜息電位和神經(jīng)肌肉維持細(xì)胞膜靜息電位和神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮性和心肌的正常興奮性H H+ +K K+ +NaNa+ +ATPEATPEK K+ +K K+ +通透性通透性

12、K K+ +22概念概念 Serum K+ 5.5mmol/L ECFICF3. 攝入過多攝入過多 1腎排鉀減少腎排鉀減少2鉀移出細(xì)胞外鉀移出細(xì)胞外高鉀血癥原因高鉀血癥原因281.1.對肌肉組織的影響對肌肉組織的影響 肌肉組織興奮性增高，手足感覺肌肉組織興奮性增高，手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫肌肉震顫 嚴(yán)重高鉀，神經(jīng)肌肉興奮性反而嚴(yán)重高鉀，神經(jīng)肌肉興奮性反而降低，肌肉無力、膝鍵反射減弱，降低，肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹2.2.對心臟的影響：引起室顫和心跳停對心臟的影響：引起室顫和心跳停止對心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律

13、性、止對心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性的影響。收縮性的影響。3.3.代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：反常性堿性尿反常性堿性尿高鉀血癥診斷高鉀血癥診斷291.1.防治原發(fā)病防治原發(fā)病2.2.降低血鉀降低血鉀（1 1）注射葡萄糖和胰島素）注射葡萄糖和胰島素（2 2）應(yīng)用碳酸氫鈉）應(yīng)用碳酸氫鈉（3 3）使鉀排出體外）使鉀排出體外 陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析3.3.拮抗鉀的毒性：鈣劑、鈉鹽拮抗鉀的毒性：鈣劑、鈉鹽高鉀血癥治療高鉀血癥治療30二、酸堿平衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒31學(xué)習(xí)大綱學(xué)習(xí)大綱l熟悉代謝性酸中毒熟悉代謝性酸中毒/ /堿

14、中毒、呼吸性酸堿中毒、呼吸性酸中毒中毒/ /堿中毒的病因堿中毒的病因l掌握代謝性酸中毒掌握代謝性酸中毒/ /堿中毒、呼吸性酸堿中毒、呼吸性酸中毒中毒/ /堿中毒的診斷與治療堿中毒的診斷與治療32進(jìn)食進(jìn)食 C內(nèi)和內(nèi)和C外緩沖外緩沖 CO2H2CO3 CO2非揮發(fā)非揮發(fā)性酸性酸 呼吸呼吸調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 腎腎調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 消化消化 吸收吸收 C內(nèi)代謝內(nèi)代謝 圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié)圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié) 排出排出(與尿液與尿液緩沖堿結(jié)合緩沖堿結(jié)合)33血?dú)鈭蟾嫔系臄?shù)值指標(biāo)血?dú)鈭蟾嫔系臄?shù)值指標(biāo)l血液酸堿度血液酸堿度lpHl血液氣體值血液氣體值lpCO2lpO2l溫度校正值溫度校正值lpHlpCO2lpO2

15、l氧狀態(tài)氧狀態(tài)lSaO2lP50l酸堿狀態(tài)酸堿狀態(tài)lHCO3-lSBElABElSBC34pHacidosisalkalosisrespiretoryHCO3-HCO3-PaCO2PaCO2metabolicmetabolicrespiretory35酸堿失衡的類型酸堿失衡的類型單純酸堿失衡單純酸堿失衡 混合酸堿失衡混合酸堿失衡 三重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸 呼酸呼酸+ +代酸代酸 呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿呼堿呼堿 呼酸呼酸+ +代堿代堿 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿代酸代酸 呼堿呼堿+ +代堿代堿 代堿代堿 代酸代酸+ +代堿代堿 呼堿呼堿+ +代酸代酸36代謝性酸中

16、毒代謝性酸中毒l代謝性酸中毒代謝性酸中毒（metabolic acidosis)metabolic acidosis)指細(xì)胞外指細(xì)胞外液液 H H+ +增加增加和（或）和（或）HCOHCO3 3- -丟失丟失而引起的以而引起的以血漿血漿HCOHCO3 3- -減少為特征減少為特征的酸堿平衡紊亂。的酸堿平衡紊亂。l(1)HCO(1)HCO- -3 3原發(fā)性下降原發(fā)性下降22 mmol/L22 mmol/Ll(2)PaCO(2)PaCO2 2代償性下降，代償性下降，但必須符合預(yù)計但必須符合預(yù)計PaCOPaCO2 2=1.5=1.5HCOHCO- -3 3+8+82 2的范圍的范圍 代償極限代償極限

17、 10mmHg10mmHgl(3)pH(3)pH下降下降l(4)(4)若為高若為高AGAG代酸，則代酸，則AGAG升高升高 37代謝性酸中毒的原因及機(jī)制代謝性酸中毒的原因及機(jī)制 經(jīng)消化道丟失經(jīng)消化道丟失 1、HCOHCO3 3- -直接直接 經(jīng)腎臟丟失：經(jīng)腎臟丟失：a、型腎小管 丟失丟失 b、碳酸酐酶抑制劑 經(jīng)皮膚丟失：經(jīng)皮膚丟失：大面積燒傷 產(chǎn)酸過多產(chǎn)酸過多：a、乳酸酸中毒、 b、酮癥酸中毒2 2、H H過多過多 攝入酸過多攝入酸過多：a、水楊酸酸中毒 b、含氯成酸性藥物攝入過多 排酸減少排酸減少：a、GRF降低， b、型腎小管酸中毒3 3、高鉀血癥、高鉀血癥38（一）（一）、對心血管系統(tǒng)的

18、影響：、對心血管系統(tǒng)的影響： 1 1、心臟、心臟 、心律失常、心律失常 、心肌收縮力、心肌收縮力 2 2、血管：對兒茶酚胺的反應(yīng)性下降、血管：對兒茶酚胺的反應(yīng)性下降. .( (二二) )、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 、表現(xiàn)：乏力、知覺遲鈍、嗜睡、昏迷、表現(xiàn)：乏力、知覺遲鈍、嗜睡、昏迷( (三三) )、代酸的血?dú)馓攸c(diǎn)、代酸的血?dú)馓攸c(diǎn)： lpHpHlHCOHCO3 3- -lABAB、SBSB、BBBB，ABSBAB27 mmol/L27 mmol/Ll(2)PaCO(2)PaCO2 2代償性升高代償性升高但必須符合預(yù)計但必須符合預(yù)計PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+

19、0.9HCOHCO3 3- -5 5 的范圍的范圍代償極限代償極限55mmHg55mmHgl(3)pH(3)pH升高升高 461. H+丟失丟失2. HCO-3 攝入過多攝入過多v碳酸氫鹽攝入過多碳酸氫鹽攝入過多 v大量輸注庫存血大量輸注庫存血 原因和機(jī)制原因和機(jī)制（一）、酸性物質(zhì)丟失過多（一）、酸性物質(zhì)丟失過多 、經(jīng)消化道丟失：嘔吐、胃液引流、經(jīng)消化道丟失：嘔吐、胃液引流 、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用利尿劑 、經(jīng)腎臟丟失：、經(jīng)腎臟丟失： b b、腎上腺皮質(zhì)激素過、腎上腺皮質(zhì)激素過多多（二）、（二）、H H移向細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞內(nèi) 低鉀血癥低鉀血癥47代謝性堿中毒診斷代謝性堿中毒診斷一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

20、：一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂： 躁動不安，神經(jīng)錯亂，譫妄躁動不安，神經(jīng)錯亂，譫妄二、對神經(jīng)肌肉的影響：二、對神經(jīng)肌肉的影響： 四肢乏力、感覺異常、抽搐、肌肉痙攣、喉痙攣。四肢乏力、感覺異常、抽搐、肌肉痙攣、喉痙攣。三、低鉀血癥三、低鉀血癥四、血?dú)夥治鏊?、血?dú)夥治?HCO3- SB、AB、BB、BE均 BE負(fù)值加大 PaCO2代償性,ABSB 代償公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代償極限為55mmHg 48代謝性堿中毒治療代謝性堿中毒治療1 1、積極防治原發(fā)病，消除病因。、積極防治原發(fā)病，消除病因。2 2、合理用藥糾正堿中毒。、合理用藥糾正堿中毒。 氯化物反應(yīng)性堿中毒氯化物反

21、應(yīng)性堿中毒輕癥患者，口服或靜滴等張或半張的鹽水輕癥患者，口服或靜滴等張或半張的鹽水; ;重癥患者重癥患者（血漿（血漿HCO3-45HCO3-4550mmol/L50mmol/L，pHpH值值7.657.65）可靜脈）可靜脈緩輸緩輸0.1mol/L0.1mol/L的鹽酸。的鹽酸。補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀糾正堿中毒不宜過于迅速，一般也不要求完全糾正。糾正堿中毒不宜過于迅速，一般也不要求完全糾正。關(guān)鍵是解除病因（如完全性幽門梗阻），堿中毒就很關(guān)鍵是解除病因（如完全性幽門梗阻），堿中毒就很容易徹底治愈。容易徹底治愈。49l間斷性嘔吐間斷性嘔吐1 1周入院。周入院。pH 7.48pH 7.48，PCOPCO2 2 48

22、 mmHg 48 mmHg，HCOHCO3 3-36 mmol/L-36 mmol/Ll診斷？診斷？l預(yù)計預(yù)計PCOPCO2 2=40+0.9(36-24)=40+0.9(36-24)5=40+10.85=40+10.85 5=45.8-55.8 mmHg=45.8-55.8 mmHg實(shí)測實(shí)測PCO2 48 mmHgPCO2 48 mmHg落在此范圍內(nèi)落在此范圍內(nèi)l結(jié)論：代堿結(jié)論：代堿 CASE REPORT 350呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒l指因肺過度通氣導(dǎo)致血液中的指因肺過度通氣導(dǎo)致血液中的PaCOPaCO2 2原發(fā)性下降而引起原發(fā)性下降而引起pHpH值增加的一種酸堿紊亂值增加的一種酸堿紊亂l(1)PaCO(1)PaCO2 2原發(fā)性下降原發(fā)性下降35 mmHg35 mmHgl(2)HCO(2)HCO3 3- -代償性下降代償性下降急性呼堿必須符合預(yù)計急性呼堿必須符合預(yù)計HCOHCO- -3 3=24+0.2=24+0.2PaCOPaCO2 22.52.5的范圍的范圍代償極限為代償極限為18 mmol/L18 mmol/L慢性呼堿必須符合預(yù)計慢性呼堿必須符合預(yù)計HCOHCO- -3 3=24+0.5=24+0.5PaCOPaC