五區(qū)個案護(hù)理

1、一例腦梗塞伴神經(jīng)源性膀胱一例腦梗塞伴神經(jīng)源性膀胱患者的患者的護(hù)理護(hù)理五區(qū)康復(fù)科五區(qū)康復(fù)科 成美娟成美娟 2016.11.25-12.02 2016.11.25-12.02 基本資料基本資料1818床床 孫石金孫石金 男男 7272歲歲 退休退休 住院號：住院號： 691371691371入院時間：入院時間：2016.11.252016.11.25入院方式：入院方式：平車送入平車送入入院診斷：入院診斷： 1.1.腦梗塞腦梗塞 1 1）神經(jīng)源性膀胱）神經(jīng)源性膀胱 2)2)四肢癱四肢癱 2. 2.肺部感染肺部感染 3. 3.心房纖維性顫動心房纖維性顫動 4.4.高血壓高血壓3 3級級 5. 5.胃癌

2、胃癌( (胃切除術(shù)后）胃切除術(shù)后） 6. 6.慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者因患者因“肢體功能障礙肢體功能障礙5 5月，意識不清月余，痰多半天，呼吸急促月，意識不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。入院。既往史：既往史：心房纖維性顫動、高血壓心房纖維性顫動、高血壓3 3級、腦梗、神經(jīng)源性膀胱、四肢癱級、腦梗、神經(jīng)源性膀胱、四肢癱 、血管性認(rèn)、血管性認(rèn)知障礙、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三陽）、多重耐藥感染（鮑曼不動桿菌、金知障礙、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三陽）、多重耐藥感染（鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌）黃色葡萄球菌）手術(shù)史：手術(shù)史：胃癌切除術(shù)、氣管切開術(shù)胃癌切除術(shù)、氣管

3、切開術(shù)過敏史：過敏史：無無家族史：家族史：無無日常生活自理情況：日常生活自理情況：完全依賴完全依賴家庭支持：家庭支持：家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)入院第二天入院第二天 出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢有小的抽動，遵醫(yī)囑予地西泮靜推后癥狀緩解。有少量出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢有小的抽動，遵醫(yī)囑予地西泮靜推后癥狀緩解。有少量 漏尿現(xiàn)象，重新調(diào)整尿管水囊容積效果不佳。漏尿現(xiàn)象，重新調(diào)整尿管水囊容積效果不佳。入院第三天入院第三天 出現(xiàn)血尿，色鮮紅，約出現(xiàn)血尿，色鮮紅，約100ml100ml，予，予NS500mlNS500ml膀胱沖洗效果不佳，又予白眉蛇毒膀胱沖洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶靜推，再予酚磺乙胺血

4、凝酶靜推，再予酚磺乙胺+ +二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴后尿色逐漸變淺，至二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴后尿色逐漸變淺，至 22 22：0000無肉眼血尿。無肉眼血尿。 中午心率中午心率150150次次/ /分，予西地蘭靜推后癥狀緩解。分，予西地蘭靜推后癥狀緩解。入院第四天入院第四天 臨檢報告示凝血功能異常，予臨檢報告示凝血功能異常，予3.0U3.0U血漿輸注。血漿輸注。入院第五天入院第五天 出現(xiàn)痰中帶有少量食物殘渣，減慢喂食速度，控制進(jìn)食量，予莫沙必利鼻飼，未出現(xiàn)痰中帶有少量食物殘渣，減慢喂食速度，控制進(jìn)食量，予莫沙必利鼻飼，未 再有痰中帶有少量食物殘渣現(xiàn)象。再有痰中帶有少量食物殘渣現(xiàn)象。入院第六天入院第

5、六天 出現(xiàn)發(fā)熱，頻繁咳嗽，痰量增多，自氣管導(dǎo)管處吸出鮮紅色血性痰，予白眉蛇毒出現(xiàn)發(fā)熱，頻繁咳嗽，痰量增多，自氣管導(dǎo)管處吸出鮮紅色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶靜推，酚磺乙胺血凝酶靜推，酚磺乙胺+ +二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴，加強氣道管理，更換抗菌藥物二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴，加強氣道管理，更換抗菌藥物 （美羅培南）（美羅培南） ，停抗血小板聚集藥物后未再有血性痰。，?？寡“寰奂幬锖笪丛儆醒蕴?。 夜間夜間2121：0000突發(fā)氣急，抽搐，予地西泮靜推，提高氧流量后癥狀緩解。突發(fā)氣急，抽搐，予地西泮靜推，提高氧流量后癥狀緩解。入院第八天入院第八天 患者體溫漸降，仍咳痰，痰易吸出，無血性痰患者體溫漸降

6、，仍咳痰，痰易吸出，無血性痰; ;尿量正常，無血尿，停病重尿量正常，無血尿，停病重。實驗室檢查（異常）日期日期/ /項目項目HBHB110-160110-160g/Lg/L紅細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞計數(shù)3.5-3.5-5.55.5* *101012/L12/L紅細(xì)胞比積紅細(xì)胞比積35-35-49%49%WBCWBC4-104-10* *10109/L9/L中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞2-6.52-6.5* *10109/L9/LC C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白0-80-8mg/Lmg/L11-2511-2589892.92.927.727.78.328.325.715.7111-2611-2686862.732.7326

7、.426.49.89.87.297.2918.418.411-2811-2893933.223.2231319.279.277.07.012442.4423.323.36.746.744.604.60日期日期/ /項目項目凝血酶原時間凝血酶原時間PTPT9.0-12.8s9.0-12.8s部分凝血活酶部分凝血活酶時間時間25-45s25-45s凝血酶時間測凝血酶時間測定定TTTT11.0-17.8s11.0-17.8sD-2D-2聚體測定聚體測定0-500ng/ml0-500ng/mlBNPBNP11-2611-2614.528.928.918.218.238103

8、8106267.546267.5411-2811-2814.432.132.117.717.740564056輔助輔助檢查檢查( (既往）既往）一般：T: 36.4 P: 60次/分 R:30 次/分 BP:134/67mmHg SPO2： 96%專科：1.1.睜眼昏迷；無語言；雙側(cè)瞳孔等大等圓睜眼昏迷；無語言；雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm3mm，對光反射存在，雙眼球向右凝，對光反射存在，雙眼球向右凝視視2.2.吞咽反射減弱，胃腸營養(yǎng)管在位吞咽反射減弱，胃腸營養(yǎng)管在位3.3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，氣管導(dǎo)管在位，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出中等白粘痰，自主咳嗽能力差，呼吸急促，氣管導(dǎo)管在位，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出中等白

9、粘痰，切口處無紅腫、滲出，敷料處有痰液污染切口處無紅腫、滲出，敷料處有痰液污染4.4.尿管在位暢，引流出黃色尿液；大便不自知尿管在位暢，引流出黃色尿液；大便不自知5.5.四肢肌力四肢肌力0 0級，肌張力低下級，肌張力低下 ADLADL評分評分 0 0分分GLSGLS評分評分 7 7分分（自動睜眼、不能發(fā)音、刺痛時四肢呈過度伸展）（自動睜眼、不能發(fā)音、刺痛時四肢呈過度伸展）11導(dǎo)管導(dǎo)管評分評分 7 7分分（氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管、胃管、淺靜脈留置管、尿管、昏迷）、胃管、淺靜脈留置管、尿管、昏迷）肌力肌力評分評分 0 0級級AutarAutar評分評分 2323分分（7272歲、體型適中、臥床、易栓癥、

10、腦梗、房顫）歲、體型適中、臥床、易栓癥、腦梗、房顫）BradenBraden評分評分 1 13 3分分（11.2511.25）BradenBraden評分評分 1111分分（11.2611.26）（昏迷、（昏迷、漏尿漏尿、臥床、不能移動、營養(yǎng)充足，、臥床、不能移動、營養(yǎng)充足，摩擦力潛在問題）摩擦力潛在問題） 康復(fù)科護(hù)理常規(guī)康復(fù)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理一級護(hù)理 病重病重（11.25-12.211.25-12.2） 抗炎化痰、改善循環(huán)及腦代謝、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡等抗炎化痰、改善循環(huán)及腦代謝、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡等 綜合康復(fù)訓(xùn)練：針灸、推拿、氣壓治療、超聲波治療綜合

11、康復(fù)訓(xùn)練：針灸、推拿、氣壓治療、超聲波治療 心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測BPBP、P P、R R、SPO2 qhSPO2 qh 氣管切開護(hù)理、吸痰氣管切開護(hù)理、吸痰prnprn，氣道濕化（，氣道濕化（NS50ml+NS50ml+糜蛋白酶糜蛋白酶4000IU4000IU以以2ml/h2ml/h持續(xù)泵注）持續(xù)泵注） 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 鼻飼鼻飼: :低鹽低脂流質(zhì)、低鹽低脂流質(zhì)、TPF500mlqdTPF500mlqd 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 尿道管理（尿道管理（神經(jīng)源性膀胱管理神經(jīng)源性膀胱管理） 生命體征的改變：與多臟器功能受損有關(guān) 有窒息的可能：與痰堵、食物反流、氣管切口處出血有關(guān) 出血：與凝血功能障礙

12、 感染：與肺部感染、長期臥床、抵抗力低下、氣道開放、留置各種導(dǎo)管等有關(guān) 清理呼吸道無效：與昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食模式改變、吸收不良、出血、腫瘤致機體消耗有關(guān) 有導(dǎo)管滑脫的可能 排尿模式改變：與昏迷、神經(jīng)源性膀胱有關(guān) 自理能力喪失：與昏迷狀態(tài)有關(guān)（ ADL ADL評分評分 0 0分分） 有皮膚受損的可能：與長期臥床、昏迷不能自主翻身、漏尿?qū)е碌某睗竦扔嘘P(guān) 潛在并發(fā)癥：各種血栓形成的可能次優(yōu)次優(yōu)首優(yōu)首優(yōu)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價生命體征的改生命體征的改變：與多臟器變：與多臟器功能受損有關(guān)功能受損有關(guān)生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)異，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理常并處理1

13、.1.嚴(yán)密觀察病情，生命體征及意識狀嚴(yán)密觀察病情，生命體征及意識狀態(tài)的改變，發(fā)現(xiàn)異常態(tài)的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，及時匯報醫(yī)生，配合搶救。配合搶救。2.2.加強巡視，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征加強巡視，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，嚴(yán)格交接班。，嚴(yán)格交接班。及時發(fā)現(xiàn)異及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，常并處理，生命體征穩(wěn)生命體征穩(wěn)定。定。護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價有有窒息的可能窒息的可能：與痰堵、氣：與痰堵、氣管切口處出血管切口處出血、食物反流有、食物反流有關(guān)關(guān)1.1.及時清理呼及時清理呼吸道分泌物吸道分泌物2.2.氣管導(dǎo)管在氣管導(dǎo)管在位，切口無出位，切口無出血或有出血時血或有出血時及時處理及時處理3.3.無食物

14、反流無食物反流或食物反流時或食物反流時及時處理及時處理1.1.加強氣道管理加強氣道管理1 1）定時翻身拍背）定時翻身拍背2 2）補充足夠的水分）補充足夠的水分, ,3 3）霧化、持續(xù)氣道濕化，注意濕化效果）霧化、持續(xù)氣道濕化，注意濕化效果4 4）及時清理呼吸道分泌物）及時清理呼吸道分泌物, ,有效吸痰有效吸痰, ,吸痰動作輕柔吸痰動作輕柔5 5）氣管套口覆蓋氣管套口覆蓋2-42-4層溫濕紗布層溫濕紗布6 6）妥善固定氣管導(dǎo)管，松緊、位置適宜妥善固定氣管導(dǎo)管，松緊、位置適宜2.2.正確鼻飼正確鼻飼1 1）鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量）鼻飼前先回抽，檢查胃潴留量2 2）鼻飼量每餐不宜過多，速度不宜過

15、快，持續(xù)慢鼻飼量每餐不宜過多，速度不宜過快，持續(xù)慢速滴注，溫度控制在速滴注，溫度控制在37-4237-423 3）鼻飼時及鼻飼后）鼻飼時及鼻飼后1 1小時抬高床頭小時抬高床頭30-4030-40，并在鼻，并在鼻飼后飼后3030分鐘保持半臥位。分鐘保持半臥位。4 4）鼻飼后）鼻飼后3030分鐘內(nèi)不可翻身分鐘內(nèi)不可翻身5 5）鼻飼前于翻身拍背，吸痰，清理呼吸道分泌物）鼻飼前于翻身拍背，吸痰，清理呼吸道分泌物6 6）鼻飼前）鼻飼前3030分鐘輔以多潘立酮片分鐘輔以多潘立酮片無無窒息窒息護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價出出血：血：與凝血與凝血功能障礙、吸功能障礙、吸痰操作不當(dāng)有痰操作不當(dāng)有關(guān)關(guān)無血性痰

16、吸出無血性痰吸出血尿癥狀緩解血尿癥狀緩解密切觀察出血情況，及時匯報遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用密切觀察出血情況，及時匯報遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，輸注血漿并注意用藥、輸血反應(yīng)及療效藥，輸注血漿并注意用藥、輸血反應(yīng)及療效，準(zhǔn)確記錄出血量，色；嚴(yán)格交接班。，準(zhǔn)確記錄出血量，色；嚴(yán)格交接班。1.1.未吸出血未吸出血性痰性痰2.2.無肉眼血無肉眼血尿尿 神經(jīng)源膀胱護(hù)理神經(jīng)源膀胱護(hù)理1 1、留置尿管時，、留置尿管時，須妥善固定，須妥善固定，導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。壓瘡和突然的尿道拉傷。引流袋固定應(yīng)引流袋固定應(yīng)預(yù)留緩沖。預(yù)留緩沖。2 2、增加液體出入量以

17、保持足夠的尿流，增加液體出入量以保持足夠的尿流，減減少尿少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。造成尿液返流膀胱。 血性痰的護(hù)理措施：血性痰的護(hù)理措施：1 1、每班、每班觀察切口情況觀察切口情況2 2、保持氣管切開處清潔干燥，、保持氣管切開處清潔干燥，清除分泌物清除分泌物選擇合適的吸痰管，吸前予濕潤導(dǎo)管，吸痰動作選擇合適的吸痰管，吸前予濕潤導(dǎo)管，吸痰動作輕柔，吸引負(fù)壓不宜過大輕柔，吸引負(fù)壓不宜過大 成人：成人：4053.34053.3pa(300400mmHg)pa(300400mmHg)，注意插管深度，注意插管深度，3 3、協(xié)助病人擺好正確體位，充分暴露

18、頸部協(xié)助病人擺好正確體位，充分暴露頸部切切口，口，使頸部舒展使頸部舒展4 4、調(diào)節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度，以能容納、調(diào)節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度，以能容納1-21-2指為宜指為宜5 5、更換敷料，、更換敷料，動作要輕柔動作要輕柔6 6、變換體位時注意套管位置，換藥動作要輕柔、變換體位時注意套管位置，換藥動作要輕柔避免牽拉刺激呼吸道或使套管脫出避免牽拉刺激呼吸道或使套管脫出護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價感染：與肺部感染：與肺部感染感染、長期臥、長期臥床、抵抗力低床、抵抗力低下、氣道開放、下、氣道開放、留置各種導(dǎo)管留置各種導(dǎo)管等有關(guān)等有關(guān)感染有效控制感染有效控制，未新添其他，未新添其他感染，無

19、發(fā)熱感染，無發(fā)熱。1.1.保持病室溫濕度適宜保持病室溫濕度適宜2.2.密切觀察病情，有無發(fā)熱等感染癥狀密切觀察病情，有無發(fā)熱等感染癥狀，按醫(yī)囑及時正確給藥，注意用藥反應(yīng)，按醫(yī)囑及時正確給藥，注意用藥反應(yīng)及療效。及療效。3.3.準(zhǔn)確留取標(biāo)本，關(guān)注化驗及輔助檢查準(zhǔn)確留取標(biāo)本，關(guān)注化驗及輔助檢查結(jié)果。結(jié)果。4.4.加強口腔護(hù)理，氣道護(hù)理、尿道護(hù)理加強口腔護(hù)理，氣道護(hù)理、尿道護(hù)理、皮膚護(hù)理。、皮膚護(hù)理。5.5.協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰。協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰。6.6.注意無菌操作，加強手衛(wèi)生注意無菌操作，加強手衛(wèi)生, ,避免交叉避免交叉感染。感染。感染尚未控感染尚未控制，仍有發(fā)制，仍有發(fā)熱。熱。

20、內(nèi)容措施手衛(wèi)生手衛(wèi)生1 1、加強對家屬手衛(wèi)生相關(guān)知識的宣教，強調(diào)重要性，減少交叉感染。、加強對家屬手衛(wèi)生相關(guān)知識的宣教，強調(diào)重要性，減少交叉感染。2 2、教會家屬正確洗手的方法，告知洗手的時機，督促養(yǎng)成良好的依從性。、教會家屬正確洗手的方法，告知洗手的時機，督促養(yǎng)成良好的依從性。3 3、備齊快速手消毒劑。、備齊快速手消毒劑。防導(dǎo)管滑脫防導(dǎo)管滑脫1 1、各種管道根據(jù)留置位置貼以不同顏色的標(biāo)記，注明置管時間，必要時注明各種管道根據(jù)留置位置貼以不同顏色的標(biāo)記，注明置管時間，必要時注明置管深度。床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識，班班交接。置管深度。床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫的警示標(biāo)識，班班交接。2 2、向病人及家

21、屬說明各各導(dǎo)管留置目的和重要性，并告知和指導(dǎo)病人保護(hù)導(dǎo)、向病人及家屬說明各各導(dǎo)管留置目的和重要性，并告知和指導(dǎo)病人保護(hù)導(dǎo)管的方法，管的方法，防止管路扭曲、受壓，翻身時避免牽拉防止管路扭曲、受壓，翻身時避免牽拉防止意外拉出導(dǎo)管。各類防止意外拉出導(dǎo)管。各類導(dǎo)管、引流管一旦不慎脫出，應(yīng)及時通知，協(xié)助采取必要的措施導(dǎo)管、引流管一旦不慎脫出，應(yīng)及時通知，協(xié)助采取必要的措施。3 3、注重二次固定，隨時觀察固定膠布情況，有松動時及時更換，保持固定皮、注重二次固定，隨時觀察固定膠布情況，有松動時及時更換，保持固定皮膚，使之清潔易固定。膚，使之清潔易固定。進(jìn)水及排尿計劃進(jìn)水及排尿計劃 神經(jīng)源性膀胱 1.1.定義

22、：當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制定義：當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。2 2、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類 MadersbacherMadersbacher分類方法：分類方法：逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍 逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍 逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足3 3、排尿功能障礙是

23、腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，腦血管意外后易患尿失禁的危狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，腦血管意外后易患尿失禁的危險因素包括：年齡險因素包括：年齡75歲、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障歲、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。 留置尿管留置尿管1 1、要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓、要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和