放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討舒榮寶2

1、 放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討放射影像診斷規(guī)范化培訓(xùn)初步探討醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)培訓(xùn)目標(biāo)一、了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)范圍內(nèi)放射醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展前景，建立較為完整的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像概念。二、能夠合理選擇和正確掌握影像學(xué)檢查方法（比較影像學(xué)）。三、建立影像學(xué)基礎(chǔ)上的臨床思維。 醫(yī)學(xué)影像學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)(技術(shù)）的構(gòu)成技術(shù)）的構(gòu)成 X線 放射醫(yī)學(xué) CT MRI醫(yī)學(xué) 超聲醫(yī)學(xué) 介入放射學(xué)影像學(xué) 影像核醫(yī)學(xué)影像規(guī)范化培訓(xùn)過程 走進(jìn)影像深入影像跳出影像回歸影像走進(jìn)影像1.了解影像科工作內(nèi)容和流程；2.了解和掌握各種影像技術(shù)的基本原理、 特點(diǎn)及操作要領(lǐng);3.熟悉影像解剖，尤其是斷層解剖；4.合理選擇和正確掌握影像學(xué)檢查方法

2、 （比較影像學(xué)及臨床應(yīng)用）X線：黑白圖像黑白圖像 ，相互重疊，空間分辨率，相互重疊，空間分辨率高高CT ：斷層圖像，相互重疊干擾小，密度分?jǐn)鄬訄D像，相互重疊干擾小，密度分辨率高辨率高M(jìn)RI：對(duì)比分辨率高，多方位多參數(shù)成像對(duì)比分辨率高，多方位多參數(shù)成像CT影像表現(xiàn)基本分類 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)高密度（白色）高密度（白色）骨化、鈣化、結(jié)石、血腫（新骨化、鈣化、結(jié)石、血腫（新鮮）鮮）中密度（軟組織）（灰色）中密度（軟組織）（灰色）滲出、增殖、結(jié)節(jié)和腫塊滲出、增殖、結(jié)節(jié)和腫塊水樣密度（深灰）水樣密度（深灰）壞死、液化、含液囊腫壞死、液化、含液囊腫脂肪密度影（黑色）脂肪密度影（黑色）脂肪聚

3、集、脂肪瘤脂肪聚集、脂肪瘤氣體樣密度影像（黑色）氣體樣密度影像（黑色）空洞、氣腫、空腔和含氣臟器空洞、氣腫、空腔和含氣臟器圖像的黑白程度取決于密度的高低、組織的物理學(xué)密度差異為診斷疾病的基本依據(jù)之一Traditional radiography and CT老年男性，無不適，體檢發(fā)現(xiàn)基本病變T1WI T2WI 含液病變軟組織脂類病變血腫（亞急性期）骨化 鈣化含氣病變長(zhǎng)T1 低信號(hào) 黑色較長(zhǎng)T1 灰黑色高信號(hào) （白色）高信號(hào) 白色低信號(hào) 黑色無信號(hào) 黑色長(zhǎng)T2 高信號(hào) 白色較長(zhǎng)T2 灰白色較高信號(hào)（灰白）高信號(hào) 白色低信號(hào) 黑色無信號(hào) 黑色MRI影像表現(xiàn)基本分類圖像的黑白程度取決于信號(hào)強(qiáng)度和馳豫

4、時(shí)間長(zhǎng)短怎么看怎么看MRIMRI序列及信號(hào)序列及信號(hào)如何區(qū)分如何區(qū)分T1T1、T2T21 1、看水的信號(hào)、看水的信號(hào)2 2、看腦灰白質(zhì)信號(hào)，肌肉信號(hào)、看腦灰白質(zhì)信號(hào)，肌肉信號(hào)3 3、看片子上的標(biāo)記、看片子上的標(biāo)記: :掃描參數(shù)：掃描參數(shù)：TETE、TRTR值值方法學(xué)的重要性支氣管囊腫支氣管囊腫巨淋巴結(jié)增生巨淋巴結(jié)增生 學(xué)會(huì)從影像學(xué)角度理解合理選擇成像技術(shù)和檢查方法 四項(xiàng)基本原則合理選擇影像學(xué)成像技術(shù)和檢查方法合理選擇成像技術(shù)和檢查方法1 選擇診斷價(jià)值高的超急性腦梗死優(yōu)選MRI彌散加權(quán)成像（DWI）或CT灌注蛛網(wǎng)膜下腔出血及病因診斷優(yōu)選CT及CTA中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變優(yōu)選MRI垂體微腺瘤膠質(zhì)瘤1級(jí)腦

5、膿腫T1WI-C+T1WI-C+FLAIR關(guān)節(jié)內(nèi)損傷優(yōu)選MRI（半月板桶柄狀撕裂）外傷性病變首選X線復(fù)雜部位或臨床可疑X線不明確，須進(jìn)一步行CT及三維重建胃腸影像學(xué)檢查CT colonography,CTC Double contract colonographyDouble contract colonography 美國(guó)癌癥協(xié)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)推薦結(jié)腸會(huì)推薦結(jié)腸低劑量低劑量CTCT篩篩查，奧巴馬查，奧巴馬總統(tǒng)于總統(tǒng)于20102010年在加州大年在加州大學(xué)洛杉磯分學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心校醫(yī)學(xué)中心做了此項(xiàng)檢做了此項(xiàng)檢查。查。早期肺癌篩選 檢查方法的優(yōu)選也是與時(shí)俱進(jìn)，不斷發(fā)展的 Low dose CT(

6、低劑量CT） 透視 胸片 CT Low dose CT 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2013年發(fā)布了新的肺癌篩查指南，明確指出肺癌篩查的主要方式是低劑量CT，而不是胸部X線檢查。 ALARA原則 ( As Low As Reasonably Achievable) 合理使用低劑量合理使用低劑量 冠心病篩查首選CTALADLCXRCA2 選擇無創(chuàng)或微創(chuàng)的左前降支狹窄和軟斑塊與DSA對(duì)照,結(jié)果相一致膽道系統(tǒng)MRCPERCP3 選擇易行、費(fèi)用低的答案：選擇US.USCTMRI 腹部閉合性損傷首選X線? 超聲？CT? MRI? 答案：CT、超聲.輔助：X線（空腔臟器） 原因：簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性較高脾破裂腎破裂4 選擇

7、安全性高的X X線的輻射損傷（孕婦、兒童）線的輻射損傷（孕婦、兒童）鐵磁性物質(zhì)（心臟起搏器、金屬植入物、鐵磁性物質(zhì)（心臟起搏器、金屬植入物、金屬異物），幽閉綜合征金屬異物），幽閉綜合征碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)禁忌證禁忌證深入影像 全面系統(tǒng)的觀察全面系統(tǒng)的觀察 認(rèn)識(shí)正常與異常認(rèn)識(shí)正常與異常 對(duì)異常病變?cè)敿?xì)地觀察、描述對(duì)異常病變?cè)敿?xì)地觀察、描述 描述內(nèi)容：解剖部位、形態(tài)、大小、描述內(nèi)容：解剖部位、形態(tài)、大小、密度、周界狀態(tài)密度、周界狀態(tài) 異常影像表現(xiàn)分類異常影像表現(xiàn)分類 對(duì)異常影像表現(xiàn)進(jìn)行分析和推理對(duì)異常影像表現(xiàn)進(jìn)行分析和推理生長(zhǎng)障礙線生長(zhǎng)障礙線肱骨髁上突肱骨髁上突蛛網(wǎng)膜粒壓跡蛛網(wǎng)膜粒壓跡

8、正常正常變異變異認(rèn)識(shí)正常與異常認(rèn)識(shí)正常與異常對(duì)病變的觀察與描述 病變的部位和分布 病變的數(shù)目 病變的形狀 病變的大小 病變的邊緣 病變的密度 器官本身的功能變化 病變周圍的組織結(jié)構(gòu)病例舉例病灶本身的描述 右肺上葉后段 （部位） 孤立 （數(shù)目） 分葉狀 （形態(tài)） 均質(zhì)軟組織密度 （密度） 邊緣短毛刺 （邊緣） 增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化（強(qiáng)化） 3.5cm4.0cm （大?。┫嚓P(guān)改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊截?cái)?第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中央型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù).如何描述本病變？如何描述本病變？平掃平掃動(dòng)脈期動(dòng)脈期靜脈期靜脈期實(shí)質(zhì)期

9、實(shí)質(zhì)期異常影像表現(xiàn)的分類 對(duì)所見異常影像，按其表現(xiàn)對(duì)所見異常影像，按其表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分類，概括，形成異常特點(diǎn)進(jìn)行分類，概括，形成異常影像的整體性概念。影像的整體性概念。男，29歲，電焊工，進(jìn)行性氣憋1年余2.男，16歲，干咳1月余，無其它癥狀。3.男，38歲，近半年來呼吸困難、干咳、少痰，伴胸痛。HRCT(high resolution HRCT(high resolution CT)CT)高分辨率高分辨率CTCT舉舉例例分類結(jié)節(jié)位于小葉中心，胸膜下無 結(jié)節(jié)。無小葉間隔 、中軸 支氣管血管束、葉間胸膜增厚小葉中心分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)隨機(jī)分布，包括胸膜下、小葉間隔、小葉內(nèi)，大小不等，無小葉

10、間隔 、中軸 支氣管血管束、葉間胸膜增厚。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)隨機(jī)分布結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)位于胸膜下、小葉間隔，伴小葉間隔 、中軸支氣管血管 束、葉間胸膜增厚。淋巴管分布結(jié)節(jié)淋巴管分布結(jié)節(jié)兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變兩肺彌漫性結(jié)節(jié)病變胸膜下有結(jié)節(jié)胸膜下有結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)胸膜下無結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)分布均勻結(jié)節(jié)分布均勻隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)血播肺結(jié)核血播肺結(jié)核血行轉(zhuǎn)移瘤血行轉(zhuǎn)移瘤胸膜下及支氣胸膜下及支氣 管血管周圍管血管周圍淋巴管周圍結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 塵肺塵肺 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病樹芽征樹芽征小氣道結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)支氣管播散支氣管播散

11、 結(jié)核結(jié)核 彌漫性彌漫性細(xì)支氣管細(xì)支氣管炎炎無樹芽征無樹芽征非小氣道結(jié)節(jié)非小氣道結(jié)節(jié)過敏性肺炎過敏性肺炎嗜酸性肉芽腫嗜酸性肉芽腫特發(fā)性肺含鐵特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥血黃素沉著癥炎癥炎癥跳出影像 影像診斷必備的正常與異常解剖、病理及臨床知識(shí)； 搜集相關(guān)資料進(jìn)行論證 方法：查閱病歷、與臨床醫(yī)師交流會(huì)診、直接詢 問患者或親屬、親自檢查病人-檢查申請(qǐng)單的重要性（病史采集）檢查申請(qǐng)單的重要性（病史采集）檢查申請(qǐng)單目的明確，方法適宜 人文信息要準(zhǔn)確（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等等） 臨床資料盡翔實(shí)（病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)物理檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細(xì)） 初步診斷寫清楚（引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析

12、重點(diǎn)） 部位方法選得當(dāng)（與臨床資料相匹配，避免失誤與不必要檢查）病例患者，女，80歲，突發(fā)腹痛1h。腹痛的病因腹痛的部位？腹痛的性質(zhì)及程度？體征？腸型，腸蠕動(dòng)，氣過水聲壓痛、反跳痛、腹肌緊張癥狀與體征分離？實(shí)驗(yàn)室檢查資料？回歸影像 結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨床檢查資料進(jìn)行分析推理，作出結(jié)論。臨床檢查資料進(jìn)行分析推理，作出結(jié)論。報(bào)告單書寫規(guī)范 書寫報(bào)告的過程，實(shí)際上就是診斷的過程。報(bào)告的水平，就代表了診斷水平。 重點(diǎn)突出；層次分明；表達(dá)準(zhǔn)確；描述全面；語言簡(jiǎn)練。 結(jié)論：5種情況：1.正常或未見異常；2.病變肯定，性質(zhì)肯定；3.病變肯定，

13、性質(zhì)不肯定；4.可疑病變；5.補(bǔ)充或進(jìn)一步檢查。1.1.氣道吸入性結(jié)節(jié)氣道吸入性結(jié)節(jié)2.2.甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移3.3.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病舉舉例例 診斷：門靜脈積氣（hepatic portal venous gas,HPVG）發(fā)病機(jī)制：（1）胃腸壁黏膜屏障的破壞；）胃腸道擴(kuò)張、壓力增大；（）膿毒血癥。前三位病因，腸壞死（43）、消化道擴(kuò)張（12）、腹膜內(nèi)膿腫（11）。Kinoshita H,Shinozaki M,Tanimura H,et,al.clinical features and management of hepatic portal venous gas:four case

14、reports and cumulative review of the literature.Ann Surg.2001,136:1410-1414.互動(dòng)病例病例1：女：女 36歲，外傷后行頭部歲，外傷后行頭部CT檢查，平時(shí)偶爾檢查，平時(shí)偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微覺得左頂部疼痛，較輕微CTMRI T2WI女女 36歲，外傷后行頭部歲，外傷后行頭部CT檢查，平時(shí)偶爾覺得左檢查，平時(shí)偶爾覺得左頂部疼痛，較輕微頂部疼痛，較輕微T1WIT1WI-C+病例2 男，男，40歲，疲乏無力，無發(fā)熱盜汗，歲，疲乏無力，無發(fā)熱盜汗，無明顯咳嗽咳痰。無明顯咳嗽咳痰。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.0X109，中性中性83，淋巴，淋巴16；血沉；血沉15mm/h X線片：右上肺大片狀陰影，考慮肺癌線片：右上肺大片狀陰影，考慮肺癌X線片線片CT抗炎治療抗炎治療3天后天后CT增增強(qiáng)掃描強(qiáng)掃描抗炎治療抗炎治療2周后周后X線片線片1 1月后復(fù)查月后復(fù)查CTCT 病例3：女，女，49歲，頭暈歲，頭暈半年余，左耳聽力下降兩年半年余，左耳聽力下降兩年余余T1WIT2WICT