持續(xù)血液凈化在危重病中的運(yùn)用

1、重癥患者出現(xiàn)臟器功能障重癥患者出現(xiàn)臟器功能障礙，如心、肝、腎、肺等礙，如心、肝、腎、肺等，如何應(yīng)對(duì)才更加有效。，如何應(yīng)對(duì)才更加有效。 年齡大年齡大 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能有多臟器衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能有多臟器衰竭 典型的急性腎功能衰竭的并發(fā)癥典型的急性腎功能衰竭的并發(fā)癥 ARDS ARDS 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 黃疸黃疸 難控制的膿毒血癥難控制的膿毒血癥 炎癥反應(yīng)綜合征炎癥反應(yīng)綜合征 組織缺氧組織缺氧 低血壓低血壓 血小板減少血小板減少. . 近來為近來為CBPCBP設(shè)計(jì)出一代新機(jī)設(shè)計(jì)出一代新機(jī)器器, ,如：如：Prisma(Hospal)Prisma(Hospal)、Diapact(B.Brau

2、n)Diapact(B.Braun)、BaxterBaxter、金寶（金寶（Gambro)Gambro)等等床旁機(jī)床旁機(jī)。 床旁機(jī)器裝備有完整的安全床旁機(jī)器裝備有完整的安全報(bào)警系統(tǒng)，液體平衡控制系報(bào)警系統(tǒng)，液體平衡控制系統(tǒng)統(tǒng), ,與血線相連與血線相連, ,可以作可以作CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF。 這些機(jī)器使患者平穩(wěn)的進(jìn)行這些機(jī)器使患者平穩(wěn)的進(jìn)行血液凈化治療，血流量達(dá)血液凈化治療，血流量達(dá)150-250ml/min150-250ml/min，透析液或，透析液或置換液可達(dá)同樣速度，尿素置換液可達(dá)同樣速度，尿素清除率達(dá)清除率達(dá)100ml/min100ml/min

3、。 靜脈-靜脈系統(tǒng)使用體外的血泵在回路上來供應(yīng)血流來通過濾器 動(dòng)脈-靜脈系統(tǒng)使用患者自身的血壓來使血液通過濾器 使用靜脈-靜脈系統(tǒng)主要的好處是不受患者自身血壓的不穩(wěn)定影響，且合并癥也少。 股靜脈通路 鎖骨下通路 頸內(nèi)靜脈通路 股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要好，血腫發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為求低；可為 ICUICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈。因此因此ICUICU患者應(yīng)首選股靜脈患者應(yīng)首選股靜脈置管。置管。uCVVH提供純粹的

4、對(duì)流式的溶質(zhì)清除而不是透析, 使對(duì)中分子的清除最大化。uCVVHD 對(duì)于病人比較溫和，血流動(dòng)力學(xué)耐受良好。對(duì)血清尿素可以達(dá)到穩(wěn)定有效的控制。 推薦的膜比典型的透析用的纖維素膜有更好的生物相容性。 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，水腫被慢慢逐步清除。 考慮到多種患者的需要, 高容量超濾每天可以超到20-100升 。避免醋酸鹽的使用，因?yàn)樗难茏饔媚芪：颊叩难鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定和增加細(xì)胞因子的釋放 乳酸鹽能被很好的承受, 但是會(huì)干擾血漿乳酸鹽的測量。而血漿乳酸鹽的監(jiān)測對(duì)膿毒血癥患者的無氧代謝是需要時(shí)常監(jiān)測的。 碳酸氫鹽，在血濾中被廣泛應(yīng)用，對(duì)膿毒血癥患者耐受良好，所以被經(jīng)常采用。液液：0.9

5、% NaCL 3000ml 0.9% NaCL 3000ml 5% GS 1000ml 5% GS 1000ml 10% CaCL 10% CaCL2 2 10ml 10ml 50%MgSo 50%MgSo4 4 1.6ml 1.6ml （酌情可加入（酌情可加入10%KCL 10%KCL ）液液：5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml 250ml 治療中持續(xù)肝素管理 （首劑、中間追加的肝素首劑、中間追加的肝素） CBP需要有效的抗凝來避免凝血因子的激活，并在濾器中聚集。然而，強(qiáng)有力的抗凝技術(shù)對(duì)于那些凝血有障礙的患者必須仔細(xì)考量，特別是有膿毒血癥的患者。不斷地給與肝素是最經(jīng)常使用的技術(shù)，

6、應(yīng)監(jiān)測外周循環(huán)中的血小板計(jì)數(shù)和聚集力改變。 如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采時(shí)，可采用全身抗凝；用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝，故僅適用于無出血于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)（無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常風(fēng)險(xiǎn)（無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者。一般首次負(fù)荷劑量）的患者。一般首次負(fù)荷劑量2 0002 0005 000 5 000 IUIU靜注，維持劑量靜注，維持劑量500-2 000 500-2 000 IU/hIU/h或負(fù)荷劑量或負(fù)荷劑量252530 30 IU/kgIU/

7、kg靜注，然后以靜注，然后以5 510 10 IU/IU/（kghkgh）的速度持續(xù)靜脈輸注需每的速度持續(xù)靜脈輸注需每4 46 6 h h監(jiān)測監(jiān)測APTTAPTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTTAPTT維持在正維持在正常值的常值的1 11.41.4倍。倍。 對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板性出血、血小板602INR2、APTT60sAPTT60s或或24 24 h h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。關(guān)技術(shù)和條件

8、時(shí)可采取無抗凝劑方法。局部枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要游離鈣參與凝血過程需要游離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣枸櫞酸螯合游離鈣, , 補(bǔ)充鈣離子可以恢補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)復(fù) 血庫使用枸櫞酸保存血液血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在血液凈化時(shí)進(jìn)行局部采用枸櫞酸可以在血液凈化時(shí)進(jìn)行局部抗凝抗凝: : 血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣 體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝, , 體內(nèi)血液體內(nèi)血液正常正常 通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝治療中局部枸櫞酸鹽局部給與 （可用于特殊病人）

9、TNFTNF、細(xì)胞因子細(xì)胞因子心肌抑制因子心肌抑制因子花生四烯酸代謝產(chǎn)物花生四烯酸代謝產(chǎn)物: :白三烯、白三烯、 PGE2 PGE2 、TXA2TXA2血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF） 一氧化氮一氧化氮白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子內(nèi)啡肽內(nèi)啡肽激活的血漿因子：補(bǔ)體激活的血漿因子：補(bǔ)體C3C3、凝血因子、激肽凝血因子、激肽內(nèi)皮素內(nèi)皮素-12-12與用利尿劑相比，超濾排除水更容與用利尿劑相比，超濾排除水更容易耐受易耐受; ;超濾減輕前負(fù)荷，降低心室和肺循超濾減輕前負(fù)荷，降低心室和肺循環(huán)壓，增加射血分?jǐn)?shù)和心排除量環(huán)壓，增加射血分?jǐn)?shù)和心排除量; ;減少縮血管物質(zhì)，增

10、加擴(kuò)血管物質(zhì)減少縮血管物質(zhì)，增加擴(kuò)血管物質(zhì)和心房肽和心房肽; ;能糾正其它的生化異常能糾正其它的生化異常; ;排除心臟抑制因子，增加心臟對(duì)藥排除心臟抑制因子，增加心臟對(duì)藥物的敏感性。物的敏感性?；?yàn)室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白化驗(yàn)室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清尿，血清CPKCPK、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增高。高。肌紅蛋白分子量是肌紅蛋白分子量是17800Da17800Da，因此，因此CBPCBP能有能有效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的腎衰。的腎衰。擠壓綜合征屬高分解代謝擠壓綜合征屬高分解代謝, ,血液凈化治療血液凈化

11、治療 時(shí)應(yīng)該早期、充分透析，加強(qiáng)營養(yǎng)，時(shí)應(yīng)該早期、充分透析，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正體液平衡，堿化尿液是非常重要的。糾正體液平衡，堿化尿液是非常重要的。恰當(dāng)和及時(shí)的清除擠壓的壞死組織，糾正恰當(dāng)和及時(shí)的清除擠壓的壞死組織，糾正 高鉀血癥是治療成功的關(guān)鍵。高鉀血癥是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損 害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選用體外循環(huán)清除療法害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選用體外循環(huán)清除療法；通過透析清除的藥物或毒物應(yīng)該是透析膜可以通過的通過透析清除的藥物或毒物應(yīng)該是透析膜可以通過的 小分子、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。小分子、

12、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。 高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大，高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大，CVVHCVVH效果強(qiáng)于效果強(qiáng)于常規(guī)透析和腹膜透析，在理論上常規(guī)透析和腹膜透析，在理論上CVVHCVVH藥物清除率與超藥物清除率與超 濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。高滲透膜對(duì)藥物或毒物有不同的吸附能力，從而增加高滲透膜對(duì)藥物或毒物有不同的吸附能力，從而增加 清除率。清除率。血漿置換可以清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。血漿置換可以清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理： 胰蛋白酶的活化，胰蛋白酶的活化， 消化自身胰腺組織，以及消

13、化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管床，作用于各種不同的胰蛋白酶進(jìn)入血管床，作用于各種不同的 細(xì)胞細(xì)胞，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如5-5-羥色胺羥色胺 、組、組織胺、激肽酶，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血織胺、激肽酶，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫損傷、血管張力改變，引起心血管、肝管彌漫損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。和腎臟功能不全。胰腺功能的指標(biāo)：胰腺功能的指標(biāo)： 胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制劑胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制劑；反應(yīng)胰腺壞死的指標(biāo)：反應(yīng)胰腺壞死的指標(biāo)： 游離酚、中分子物質(zhì)；游離酚、中分子物質(zhì)；急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 改善胰腺炎患者對(duì)

14、內(nèi)毒素低反應(yīng)性；改善胰腺炎患者對(duì)內(nèi)毒素低反應(yīng)性； 降低細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥；降低細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥； 急性胰腺炎治療成功的關(guān)鍵：早期急性胰腺炎治療成功的關(guān)鍵：早期/ /交交換量大。換量大。 血液凈化療法，如血液凈化療法，如CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF以及以及腹膜透析。腹膜透析。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎近來研究表明：炎癥介質(zhì)有重要作用。減輕炎癥近來研究表明：炎癥介質(zhì)有重要作用。減輕炎癥介質(zhì)的瀑布式反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和（或介質(zhì)的瀑布式反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和（或）阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用，將可能改）阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用，將可能改善善SAPSAP的預(yù)

15、后，提高生存率。的預(yù)后，提高生存率。CVVHCVVH可以清除炎可以清除炎性介質(zhì)，顯著提高急性胰腺炎生存時(shí)間；性介質(zhì)，顯著提高急性胰腺炎生存時(shí)間；CVVHCVVH治療治療SNPSNP，除了能維持水、電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)，除了能維持水、電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除各種小分子毒素，還能清除各種環(huán)境穩(wěn)定、清除各種小分子毒素，還能清除各種水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。 CVVHCVVH主要以對(duì)流和吸附機(jī)制清除細(xì)胞因子，濾主要以對(duì)流和吸附機(jī)制清除細(xì)胞因子，濾器器6h6h時(shí)時(shí)達(dá)到最低點(diǎn)，而后其吸附能力逐漸降低，達(dá)到最低點(diǎn)，而后其吸附能力逐漸降低，12h12h時(shí)兩種因子濃度恢復(fù)

16、至治療前水平并持續(xù)到時(shí)兩種因子濃度恢復(fù)至治療前水平并持續(xù)到24h24h。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎表明此時(shí)對(duì)細(xì)胞因子的清除能力有所下降表明此時(shí)對(duì)細(xì)胞因子的清除能力有所下降，清除量與體內(nèi)的產(chǎn)生量之間達(dá)到平衡，清除量與體內(nèi)的產(chǎn)生量之間達(dá)到平衡，血漿水平無顯著變化，換用新濾器又呈現(xiàn)血漿水平無顯著變化，換用新濾器又呈現(xiàn)相似的變化趨勢(shì)，提示換用新的濾器可提相似的變化趨勢(shì)，提示換用新的濾器可提高細(xì)胞因子的清除量。停止高細(xì)胞因子的清除量。停止CVVHCVVH后，兩后，兩種細(xì)胞因子水平顯著升高，間接說明患者種細(xì)胞因子水平顯著升高，間接說明患者如果不行如果不行CVVHCVVH治療，細(xì)胞因子可能會(huì)升治療，細(xì)

17、胞因子可能會(huì)升至更高水平。至更高水平。重癥胰腺炎合并重癥胰腺炎合并MODSMODS患者，行患者，行CVVHCVVH時(shí)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能有效緩，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能有效緩解患者的臨床癥狀，可能與外周血中炎癥解患者的臨床癥狀，可能與外周血中炎癥介質(zhì)的清除有關(guān)。早期行介質(zhì)的清除有關(guān)。早期行CVVHCVVH治療，更治療，更有利于急性胰腺炎預(yù)后的改善。有利于急性胰腺炎預(yù)后的改善。 在急性病理狀態(tài)下，病人對(duì)葡萄糖的利用在急性病理狀態(tài)下，病人對(duì)葡萄糖的利用能力降低，激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步能力降低，激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解加重了蛋白質(zhì)的分解。為了保持血糖的穩(wěn)定，為了保持血糖的穩(wěn)定，CBPCBP替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl100-180mg/dl之之間。間。1 1、可運(yùn)用于各種藥物中毒、可運(yùn)用于各種藥物中毒2 2、腎病、肝臟疾病、免疫、皮膚等疾病、腎病、肝臟疾病、免疫、皮膚等疾病 領(lǐng)域領(lǐng)域 活活 性性 碳碳 樹樹 脂脂比表面積比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑孔徑 大小不一大小不一 可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié),一般在一般在1315nm之間之間 吸附譜吸附譜 廣泛廣泛 相對(duì)特異性相對(duì)特異性吸附強(qiáng)度吸附強(qiáng)度 相對(duì)小相對(duì)小 大大機(jī)械強(qiáng)度機(jī)械強(qiáng)