膽道系統(tǒng)疾病實(shí)習(xí)生篇F

1、 膽膽 道道 系系 統(tǒng)統(tǒng) 疾疾 病病 課課 程程 目目 標(biāo)標(biāo)l掌握膽道解剖生理概要，指出膽道應(yīng)用解剖掌握膽道解剖生理概要，指出膽道應(yīng)用解剖l列出臨床常見(jiàn)診斷方法列出臨床常見(jiàn)診斷方法l掌握常見(jiàn)膽道疾病的癥狀、治療和護(hù)理要點(diǎn)，掌握常見(jiàn)膽道疾病的癥狀、治療和護(hù)理要點(diǎn)，掌握膽漏的處理掌握膽漏的處理 膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、 急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC) l了解少見(jiàn)膽道疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)了解少見(jiàn)膽道疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn) 膽道畸形、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽囊癌 膽道解剖生理概要膽道解剖生理概要肝肝總管膽囊管膽囊胃十二指腸膽總管胰腺膽道解剖生理概要膽道解剖生理概要 臨床少見(jiàn)膽道疾病臨床少見(jiàn)膽道疾病 膽道畸形膽道畸

2、形 臨床少見(jiàn)膽道疾病臨床少見(jiàn)膽道疾病 膽道畸形膽道畸形膽囊三角（膽囊三角（calotcalot三角）三角）l膽囊管、肝總管和肝下緣圍成膽囊管、肝總管和肝下緣圍成l膽囊膽囊A A和副右肝管在此經(jīng)過(guò)和副右肝管在此經(jīng)過(guò) 膽囊手術(shù)極易誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域膽囊手術(shù)極易誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能l分泌、儲(chǔ)存、濃縮和輸送膽汁分泌、儲(chǔ)存、濃縮和輸送膽汁 成人每日由肝細(xì)胞（3/4）、膽管細(xì)胞分泌膽汁800-1200ml 膽汁的生理功能膽汁的生理功能 1） 乳化脂肪 2) 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收 3）膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖和 內(nèi)毒素形成的作用 4）刺激腸蠕動(dòng) 5）中和胃酸等臨床常見(jiàn)診斷方法

3、臨床常見(jiàn)診斷方法CT檢查PTCBUSMRCPX線檢查膽道鏡膽道鏡ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管（內(nèi)鏡逆行性胰膽管（ERCPERCP）功能功能 1. 可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況及病變 2. 必要時(shí)可做活檢 3. 通過(guò)造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變 4.可收集十二指腸液，膽汁，胰液行理化和細(xì)胞學(xué)檢查 5.臨床上診斷已部分為MRCP所替代E R C PE R C P內(nèi)鏡逆行性胰膽管（內(nèi)鏡逆行性胰膽管（ERCPERCP）主要用于主要用于 1.鼻膽管引流治療膽道感染 2.Oddi括約肌切開(kāi)治療Oddi括約肌狹窄 3. 膽總管下端取石、膽道蛔蟲(chóng)病取蟲(chóng)等治療E R C PE R C P附：附：ER

4、CP+EST的禁忌癥的禁忌癥l有出血傾向和凝血功能障礙者有出血傾向和凝血功能障礙者l乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者l有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者。有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者。l有心肺功能不全及其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。有心肺功能不全及其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。l非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。 ERCP術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥l高淀粉酶血癥或急性胰腺炎l出血l感染：主要發(fā)生膽道感染l穿孔l其他：如過(guò)敏性休克、心跳驟停、呼吸抑制及低氧血癥 ERCP術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 1.心理

5、護(hù)理 2.飲食護(hù)理:術(shù)后禁食24小時(shí)，隨后根據(jù)病情逐漸調(diào)整飲食。 3.并發(fā)癥觀察: 注意觀察病人有無(wú)腹痛腹脹，發(fā)熱，嘔血解黑便等。若休溫升高或腹痛明顯，應(yīng)提醒醫(yī)生防止發(fā)生急性胰腺炎。還要注意患者血壓的變化，防止出血，常規(guī)應(yīng)用抗生素，注意臥床休息，少活動(dòng)。臨床常見(jiàn)膽道疾病臨床常見(jiàn)膽道疾病 - -膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石病因病因 l成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致l膽汁淤積膽汁淤積 目前認(rèn)為主要與脂類(lèi)代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)；這些基本因素引起膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石按臨床表現(xiàn)分類(lèi)按臨床表現(xiàn)分類(lèi)l靜止性膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石

6、l有癥狀性膽囊結(jié)石有癥狀性膽囊結(jié)石 -消化不良等胃腸道癥狀 -膽絞痛是典型的表現(xiàn) -Mirizzi綜合癥 -膽囊積液（白膽汁） -其他：形成繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰 腺炎，結(jié)石性腸梗阻，誘發(fā)膽囊癌變治治 療療l首選方法：膽囊切除首選方法：膽囊切除 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.有癥狀的和（或）并發(fā)癥 2.發(fā)作過(guò)膽管炎，膽源性胰腺炎 3.膽囊壁比較厚，膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4.結(jié)石直徑超過(guò)2-3CM 5.結(jié)石嵌頓于膽囊頸部 6.合并DM者在血糖已控制時(shí) 7.有心肺功能障礙者 懷疑有膽道結(jié)石， 術(shù)中應(yīng)同時(shí)做膽道造影或膽總管探察 LC術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥l出血l疼痛l惡心嘔吐l腹脹l膽漏l肩背酸痛 案例案例1l

7、患者陳*，女，52歲l診斷：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石l手術(shù)名稱(chēng)：LC 問(wèn)題一問(wèn)題一患者臍部切口有滲血，家屬慌忙跑來(lái)告訴你，患者臍部切口有滲血，家屬慌忙跑來(lái)告訴你，你該怎么處理你該怎么處理?l安撫病人及家屬l評(píng)估l告知主管醫(yī)生l對(duì)癥處理問(wèn)題二問(wèn)題二術(shù)后第術(shù)后第1天給病人輸液時(shí)，患者問(wèn)：同病房天給病人輸液時(shí)，患者問(wèn)：同病房?jī)蓚€(gè)人都是兩個(gè)人都是LC術(shù)，為什么我有管子而她沒(méi)術(shù)，為什么我有管子而她沒(méi)有？有？l給予相應(yīng)的宣教，包括JP球放置的目的，時(shí)間，作用，引流管注意事項(xiàng)。J-PJ-P球的放置球的放置l指征指征1.急性膽囊炎或術(shù)中膽囊破裂有污染腹腔的情況2.腹腔粘連較多，剝離面大，術(shù)后可能出血3.膽囊管殘段

8、距肽夾太短或膽囊部分由肝臟上撕脫，術(shù)后可能發(fā)生膽汁漏l目的目的: 引流腹腔內(nèi)液體l觀察觀察: 1.出血 2.膽漏l拔管時(shí)間：拔管時(shí)間：根據(jù)引流量和引流性質(zhì)而定問(wèn)題三問(wèn)題三患者術(shù)后回病房，查看腹部敷料時(shí)，發(fā)患者術(shù)后回病房，查看腹部敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)胸外側(cè)多處皮膚有捻發(fā)音，你該怎么現(xiàn)胸外側(cè)多處皮膚有捻發(fā)音，你該怎么辦？辦？l可存在皮下氣腫，評(píng)估l告知主管醫(yī)生l必要時(shí)吸氧或做好胸穿準(zhǔn)備。l給予相應(yīng)宣教問(wèn)題四問(wèn)題四l術(shù)后第一天，你給病人發(fā)中餐后口服藥的時(shí)候，患者問(wèn)：護(hù)士小姐，我的肩膀很酸脹，這是怎么回事呀？l安撫病人l向病人解釋這是因?yàn)樽龈骨荤R手術(shù)時(shí)，向腹腔中注入了很多CO2，您肛門(mén)未排氣，腹腔中的CO2聚

9、集在膈下產(chǎn)生碳酸，并刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面而引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適。一般囑病人加強(qiáng)活動(dòng)，促肛門(mén)排氣，余無(wú)特殊處理，可自行緩解。 問(wèn)題五問(wèn)題五l術(shù)后第一天1400，病人測(cè)得體溫38度，很緊張，你將如何處理？l安撫病人，予解釋。l監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)溫水擦浴，冰袋使用。 問(wèn)題六問(wèn)題六 術(shù)后第二天，醫(yī)生開(kāi)出出院醫(yī)囑，你將給病人做哪些出院宣教？ 出院程序的辦理 疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)：傷口管理，疼痛管理，低脂飲食，休息與活動(dòng) 出院帶藥 隨訪 臨床常見(jiàn)膽道疾病臨床常見(jiàn)膽道疾病 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石l膽管結(jié)石(choledocholithiasis) 原發(fā)性膽管結(jié)石（原發(fā)性膽管結(jié)石（在膽管內(nèi)形成的結(jié)

10、石） 繼發(fā)性膽管結(jié)石（繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊結(jié)石排至膽總管）l根據(jù)結(jié)石的部位 肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石-病理生理病理生理l膽管梗阻l繼發(fā)感染l可引起肝細(xì)胞損害l結(jié)石嵌頓于壺腹部時(shí)引起膽源性胰腺炎肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l取決于有無(wú)梗阻及感染取決于有無(wú)梗阻及感染l梗阻性膽管炎梗阻性膽管炎夏科氏（夏科氏（CharcotCharcot) )三聯(lián)三聯(lián)征征l （1 1） 腹痛腹痛l （2 2） 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 l （3 3） 黃疸黃疸消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。物等。膽管

11、結(jié)石膽管結(jié)石-體格檢查體格檢查l劍突下和右上腹可僅有深壓痛l感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)不同程度,不同范圍的腹膜刺激征象膽管結(jié)石膽管結(jié)石-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查lWBC,中性粒細(xì)胞l血清、尿膽紅素l血清轉(zhuǎn)氨酶膽管結(jié)石膽管結(jié)石-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查lB超lMRCPlCT膽管結(jié)石膽管結(jié)石- -治療原則治療原則l解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶l取凈結(jié)石取凈結(jié)石l保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)膽管結(jié)石膽管結(jié)石-常用手術(shù)方式常用手術(shù)方式lERCP+EST ERCP+EST lLCBDE (LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)）腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)）

12、 lOC+CBDEOC+CBDE（開(kāi)腹膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)）開(kāi)腹膽囊切除膽總管切開(kāi)取石術(shù)） l膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) 也稱(chēng)膽腸內(nèi)引流膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，適用于 A 膽總管擴(kuò)張2.5cm,下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除者，但上段膽管必須通暢無(wú)狹窄 B 結(jié)石呈泥沙樣不易取凈，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者 膽管空腸膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)吻合術(shù) 案例案例2l患者患者 高XX 女 52歲 浙江杭州蕭山人l主訴主訴 反復(fù)上腹痛6年余l(xiāng)現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，當(dāng)時(shí)癥狀不明顯，僅進(jìn)食油膩食物后上腹輕微脹痛，未予治療。兩年前無(wú)明顯誘因下

13、再次出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射痛，性狀同前，一年三次左右，1天前患者疼痛加劇，遂來(lái)我院就診，B超示：膽囊炎，膽囊頸部結(jié)石，膽總管結(jié)石。后收治入院。案例案例3（續(xù)）（續(xù)）l完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后本于2010.3.6行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)l術(shù)后帶回胃腸減壓管一根，腹部引流管一根，T管一根，留置導(dǎo)尿一根術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)除了膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石的術(shù)后護(hù)理常規(guī)除了膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石的術(shù)后護(hù)理常規(guī)以外我們特別要注意管道的護(hù)理以外我們特別要注意管道的護(hù)理討論討論l問(wèn)題1 T管的作用l問(wèn)題2 T管的觀察l問(wèn)題3 T管的拔管指征l問(wèn)題4 膽道畸形膽道損傷T管放置時(shí)間

14、和普通 的T管引流區(qū)別l引流膽汁和解壓引流膽汁和解壓, ,防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎l支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。窄等。l引流殘余結(jié)石引流殘余結(jié)石l放置放置T T管管, ,行行T T管造影或使用膽道鏡通過(guò)管造影或使用膽道鏡通過(guò)T T管竇道取膽道殘余管竇道取膽道殘余結(jié)石結(jié)石 問(wèn)題問(wèn)題1 1：T T管的作用管的作用 問(wèn)題問(wèn)題2：T管的觀察管的觀察正常引流液正常引流液: 正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml

15、, 黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定粘性。 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml,恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml,以后每日減少至每日200ml左右。 問(wèn)題問(wèn)題2：T管的觀察管的觀察異常引流液：異常引流液： 1).色、質(zhì):混濁（膽道感染）有渣屑（膽道內(nèi)有泥沙樣結(jié)石）淺淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如無(wú)癥狀表現(xiàn)一般無(wú)問(wèn)題）多（膽管下端梗阻）無(wú)（T管脫出或折疊或阻塞）問(wèn)題問(wèn)題3：T管拔管指征管拔管指征l黃疸減退，無(wú)腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質(zhì)正常，量減少l夾管后無(wú)腹痛發(fā)熱黃疸加重表現(xiàn)lT管造影無(wú)殘余結(jié)石或膽道狹窄l放置6周以上后試行拔管問(wèn)題問(wèn)題4 4 膽道畸形膽道損傷膽道畸

16、形膽道損傷T管放置時(shí)間和普通管放置時(shí)間和普通 的的T管引流區(qū)別管引流區(qū)別？ l一般膽道損傷后一般膽道損傷后T管的放置時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)管的放置時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)lT管放置時(shí)間管放置時(shí)間36個(gè)月個(gè)月 附：附：T管拔管前后護(hù)理管拔管前后護(hù)理l術(shù)后術(shù)后1-21-2周開(kāi)始間歇夾管，周開(kāi)始間歇夾管，6 6周左右回門(mén)診周左右回門(mén)診做造影，拔管或做造影，拔管或2 2周后及做周后及做T T管造影，如膽管造影，如膽道通暢則予道通暢則予T T管夾管，取消引流袋，管夾管，取消引流袋，6 6周后周后回門(mén)診拔管回門(mén)診拔管l造影后應(yīng)開(kāi)放造影后應(yīng)開(kāi)放T T管引流管引流2424小時(shí)以上，以減小時(shí)以上，以減輕造影劑反應(yīng)和繼發(fā)感染輕造影劑反應(yīng)和

17、繼發(fā)感染l如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T T管六周管六周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再行膽道以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再行膽道鏡取石。鏡取石。附：附：T管拔管前后護(hù)理管拔管前后護(hù)理l拔管后用凡士林紗布填塞，拔管后用凡士林紗布填塞，1-21-2天后竇道天后竇道自行愈合（現(xiàn)一般很少填塞）自行愈合（現(xiàn)一般很少填塞）l拔管后拔管后1 1周內(nèi)注意有無(wú)膽汁外漏，患者有周內(nèi)注意有無(wú)膽汁外漏，患者有無(wú)黃疸、腹痛及腹膜炎等癥狀。無(wú)黃疸、腹痛及腹膜炎等癥狀。l傷口護(hù)理：注意觀察傷口情況，保持其清傷口護(hù)理：注意觀察傷口情況，保持其清潔干燥，如有滲漏及時(shí)更換敷料。潔干燥，如有滲漏及時(shí)更換

18、敷料。l一些年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，一些年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，DMDM，使用激素等病人組織愈合能力差，使用激素等病人組織愈合能力差，T T管竇道不易形成，需延長(zhǎng)拔管時(shí)間。管竇道不易形成，需延長(zhǎng)拔管時(shí)間。案例案例3l 患者俞XX ，男，行OC+CBDE術(shù)后4天，起床活動(dòng)時(shí)不慎將T管拔除?；颊邿o(wú)腹痛腹脹主訴，即通知主管醫(yī)生，醫(yī)生予小號(hào)導(dǎo)尿管（為粉紅色橡膠導(dǎo)尿管）謹(jǐn)慎將小號(hào)導(dǎo)尿管插入原先的T管放置 處，并囑注意觀察膽汁引流情況及有無(wú)膽漏表現(xiàn)l討論： 問(wèn)題1 T管滑出的處理 問(wèn)題2 膽漏的處理問(wèn)題問(wèn)題1 1：T T管滑出的處理管滑出的處理 1 1 術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) -先用

19、無(wú)菌紗布保護(hù)引流口，通知醫(yī)生， -應(yīng)該立即準(zhǔn)備手術(shù)放置T管，以免發(fā)生膽汁滲漏至腹腔，引起腹膜炎問(wèn)題問(wèn)題1 1：T T管滑出的處理管滑出的處理 2 2術(shù)后術(shù)后2424小時(shí)小時(shí) -先用無(wú)菌紗布保護(hù)引流口 -評(píng)估腹部體征，通知醫(yī)生 -可以為醫(yī)生準(zhǔn)備好小號(hào)導(dǎo)尿管（常 用為粉紅色橡膠導(dǎo)尿管）和換藥用物，謹(jǐn)慎將小號(hào)導(dǎo)尿管插入原先的T管放置處并觀察有無(wú)膽漏表現(xiàn)，可以再通過(guò)B超檢查確定有否膽汁外漏；問(wèn)題問(wèn)題2：膽漏的處理：膽漏的處理l術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出黃色液體，醫(yī)生常規(guī)會(huì)開(kāi)出醫(yī)囑，留腹腔引流液化驗(yàn)TBIL/DBIL,如高于血指標(biāo)的3倍以上，一般可診斷為膽漏。有些引流液明顯為黃褐色液體的則不用化驗(yàn)。

20、l常規(guī)的處理為保守治療，保持腹腔引流管通暢。臨床常見(jiàn)膽道疾病臨床常見(jiàn)膽道疾病 AOSCAOSCl急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 （Acute Obstructive Acute Obstructive SuppurativeSuppurative Cholangitis,AOSCCholangitis,AOSC） 急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所致，是膽道感染疾病的嚴(yán)重類(lèi)型，也稱(chēng)為急性重癥膽管炎（Acute Acute CholangitisCholangitis of Severe of Severe Type,ACSTType,ACST) )l病情兇險(xiǎn)，病死率極高，達(dá)病情兇險(xiǎn)，

21、病死率極高，達(dá)40.5%40.5% AOSC病因病因l常見(jiàn)病因：膽管結(jié)石l其他病因：膽道蛔蟲(chóng)和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，PSC，膽腸吻合術(shù)后等AOSC病理生理病理生理l膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染l膽道梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽管炎l晚期細(xì)菌+毒素（通過(guò)肝靜脈）體循環(huán)全身性化膿性感染+多器官功能衰竭l膽道梗阻膽管內(nèi)壓膽管擴(kuò)張管壁增厚膽管黏膜充血水腫炎性細(xì)胞浸潤(rùn)l當(dāng)膽道壓力超過(guò)20cmHO，有發(fā)生膽血反流的可能AOSC臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)雷諾氏五聯(lián)征（雷諾氏五聯(lián)征（Reynolds）l 腹痛l 寒顫高熱l 黃疸l 休克l 神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)l 結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影象結(jié)合臨床典型的

22、五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影象檢查可作出診斷檢查可作出診斷l(xiāng)對(duì)于不具備典型五聯(lián)征者，以下情況要考慮對(duì)于不具備典型五聯(lián)征者，以下情況要考慮 T T3939 P P120120次次/ /分分 WBCWBC2020* *109/L109/L， PLT PLT AOSCAOSC診診 斷斷l(xiāng)迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效迅速解除膽道梗阻并置管引流，達(dá)到有效減輕壓力和減輕感染的目的減輕壓力和減輕感染的目的 通常采用膽總管切開(kāi)減壓、T管引流術(shù)，手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效簡(jiǎn)單有效 如病人不能耐受手術(shù)時(shí)，可選擇置管減壓引流，常用方法有PTCD和內(nèi)鏡下鼻膽管引流 l 在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須抗休克，全身在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須

23、抗休克，全身支持治療以及聯(lián)合使用足量的抗生素。支持治療以及聯(lián)合使用足量的抗生素。AOSC處理原則處理原則案例案例5l患者，女，62歲，已婚,杭州人,育有一子,體健,文盲,市級(jí)醫(yī)保,無(wú)宗教信仰l反復(fù)右上腹痛10年，加重伴黃疸3天，于2008年2月2日急診擬“肝內(nèi)外膽管結(jié)石，阻塞性黃疸”收住入院案例案例5問(wèn)題一問(wèn)題一 1400測(cè)得該患者測(cè)得該患者T 39.5，HR 116次次/分分,請(qǐng)問(wèn)還要收集什么資料？請(qǐng)問(wèn)還要收集什么資料？l主訴l神志l血壓l腹部體征l實(shí)驗(yàn)室檢查案例案例5l主訴稍感腹脹不適，無(wú)明顯腹痛l神志清，R22次/min BP80/50mmHgl皮膚鞏膜黃染，腹肌緊張，右上腹有壓痛，無(wú)反

24、跳痛，肝區(qū)叩擊痛（+），腹水征（-），腸鳴音01次/minl血常規(guī):WBC18.610 9 /L、NEUR98%。肝功能:ALT103u/L、AST86u/L l對(duì)病人的初步診斷是什么？對(duì)病人的初步診斷是什么？問(wèn)題二問(wèn)題二問(wèn)題二案例案例4案例案例4問(wèn)題三問(wèn)題三主管醫(yī)生醫(yī)囑消炎痛主管醫(yī)生醫(yī)囑消炎痛1/2#塞肛，塞肛，如何處理？如何處理？l告知醫(yī)生患者目前的全面資料，提醒醫(yī)生, 如其未聽(tīng)取，可CALL上級(jí)醫(yī)生臨床常見(jiàn)膽道疾病臨床常見(jiàn)膽道疾病 肝內(nèi)膽管結(jié)石l病因病因 與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲(chóng)等因素有關(guān)l部位部位 可彌漫存在肝內(nèi)膽道系統(tǒng)，也可局限發(fā)生在某肝葉或肝段膽管內(nèi)，左葉多于右葉 l肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療l高位膽管切開(kāi)及取石高位膽管切開(kāi)及取石l膽腸內(nèi)引流膽腸內(nèi)引流 l肝葉肝段切除術(shù)肝葉肝段切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起肝局部的纖維化、萎縮和失功能，常見(jiàn)于左肝外葉和右后葉臨床少見(jiàn)膽道疾病臨床少見(jiàn)膽道疾病-原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎P