病毒性肺炎中的抗生素使用時(shí)機(jī)

1、南南 京京 醫(yī)醫(yī) 科科 大大 學(xué)學(xué) 第第 二二 臨臨 床床 學(xué)學(xué) 院院科室科室 呼吸科呼吸科T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y重癥病毒性肺炎患者是否需要預(yù)重癥病毒性肺炎患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？防性

2、使用抗生素？ 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性發(fā)病季節(jié)：病毒性肺炎流行有季節(jié)性 流感病毒：秋冬交替流感病毒：秋冬交替 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus,RSV)：每年或每隔：每年或每隔1年的晚秋年的晚秋 鼻病毒鼻病毒(Human rhinovirus,HRV)：秋、春季流行：秋、春季流行 副流感病毒副流感病毒(Parainfluenza virus,PIV)、腺病毒、腺病毒(Adenovirus,ADV)：全年：全年病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-流行病學(xué)流行病學(xué)至精至誠至精至誠 至善至

3、愛至善至愛臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 難以區(qū)分，互相重疊難以區(qū)分，互相重疊 當(dāng)當(dāng)“ 季節(jié)性流感季節(jié)性流感”患者高熱患者高熱3d伴咳嗽、咳痰、呼伴咳嗽、咳痰、呼吸困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度甲流感染吸困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度懷疑重度甲流感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征臨床特征至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛血常規(guī)：血常規(guī)： 病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，病毒性肺炎：血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低中性粒細(xì)胞比例正?；驕p低 細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-臨床特征臨

4、床特征至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 病毒性肺炎：間質(zhì)滲出性病變或支氣管周病毒性肺炎：間質(zhì)滲出性病變或支氣管周圍浸潤圍浸潤 細(xì)菌性肺炎：肺泡滲出性病變細(xì)菌性肺炎：肺泡滲出性病變 兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的兩者互相重疊，病毒感染患兒會(huì)有肺泡的浸潤，其比值達(dá)浸潤，其比值達(dá)49%，甚至更高；細(xì)菌感染，甚至更高；細(xì)菌感染時(shí)會(huì)少量病人（時(shí)會(huì)少量病人（8%）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾）單單表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病病 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎鑒別-影像學(xué)影像學(xué)至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR.

5、Viral pneumonia. Lancet ,2011, 377: 12641275. 單憑胸部單憑胸部影像學(xué)不影像學(xué)不能診斷病能診斷病毒性肺炎毒性肺炎至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛重型重型甲型H1N1流感至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛病毒病原學(xué)診斷依賴于病毒培養(yǎng)、抗原檢測、血清學(xué)檢測、病毒病原學(xué)診斷依賴于病毒培養(yǎng)、抗原檢測、血清學(xué)檢測、核酸檢測等方法核酸檢測等方法國外發(fā)達(dá)國家的臨床實(shí)驗(yàn)室，病毒檢測技術(shù)均比較成熟國外發(fā)達(dá)國家的臨床實(shí)驗(yàn)室，病毒檢測技術(shù)均比較成熟國內(nèi)國內(nèi)病毒檢測技術(shù)普及程度低，全國的大型綜合醫(yī)院大多沒有常規(guī)進(jìn)病毒檢測技術(shù)普及程度低，全國的大型綜合醫(yī)院大多沒有常規(guī)進(jìn)行臨

6、床呼吸道病毒檢測，呈現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象。少數(shù)開展病毒檢行臨床呼吸道病毒檢測，呈現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象。少數(shù)開展病毒檢測的醫(yī)院，病毒檢測手段相對單一，較少應(yīng)用病毒診斷的測的醫(yī)院，病毒檢測手段相對單一，較少應(yīng)用病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”病毒分離，多數(shù)僅應(yīng)用一至兩種病毒學(xué)檢測方法，如免疫熒光（病毒分離，多數(shù)僅應(yīng)用一至兩種病毒學(xué)檢測方法，如免疫熒光（IF）檢測呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物學(xué)技術(shù)檢測病毒核酸或）檢測呼吸道分泌物中的病毒抗原、分子生物學(xué)技術(shù)檢測病毒核酸或血清學(xué)試驗(yàn)檢測病毒特異性血清學(xué)試驗(yàn)檢測病毒特異性IgM 抗體等。但都部分地受到敏感性低、抗體等。但都部分地受到敏感性低、價(jià)格昂貴、商

7、品化試劑缺乏、實(shí)驗(yàn)場地的特殊要求等限制。價(jià)格昂貴、商品化試劑缺乏、實(shí)驗(yàn)場地的特殊要求等限制。病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛鑒別診斷鑒別診斷至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛 細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重細(xì)菌與病毒混合感染或病毒感染后發(fā)生細(xì)菌二重感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同感染的現(xiàn)象，混合感染比例各有不同 在1957、1968年流感流行期間，研究人員發(fā)現(xiàn)致死性肺炎的病人中，70存在繼發(fā)性細(xì)菌感染 Falsey 等發(fā)現(xiàn)40%的住院病毒性感染病人確診有細(xì)菌感染 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性

8、肺炎病原學(xué)混合感染至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染 病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引病毒感染后，可誘導(dǎo)細(xì)菌粘附、侵入和引起疾病起疾病 呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞對呼吸道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞對重疊感染起到主要協(xié)同作用重疊感染起到主要協(xié)同作用 還有一部分細(xì)菌性還有一部分細(xì)菌性CAP可能出現(xiàn)在病毒感可能出現(xiàn)在病毒感染之后，只是由于病毒在初始幾天內(nèi)已經(jīng)染之后，只是由于病毒在初始幾天內(nèi)已經(jīng)被清除，在診斷時(shí)未被檢測到被清除，在診斷時(shí)未被檢測到至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病

9、毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染 與重癥肺炎有明顯與重癥肺炎有明顯相關(guān)性相關(guān)性 存在細(xì)菌與病毒混存在細(xì)菌與病毒混合感染多見于有基合感染多見于有基礎(chǔ)疾病患者的病例礎(chǔ)疾病患者的病例，病死率明顯增加，病死率明顯增加 混合感染比病毒或混合感染比病毒或細(xì)菌單獨(dú)感染能夠細(xì)菌單獨(dú)感染能夠引起更嚴(yán)重的疾病引起更嚴(yán)重的疾病 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛Falsey AR, et al. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. The Journal of Infecti

10、ous Diseases 2013;208:43241. 病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎病原學(xué)混合感染至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛目前研究現(xiàn)狀總結(jié)目前研究現(xiàn)狀總結(jié) 理論上說，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使理論上說，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。用抗菌藥物。 病毒性肺炎診斷困難病毒性肺炎診斷困難 排除細(xì)菌性性肺炎基本不可能排除細(xì)菌性性肺炎基本不可能 出現(xiàn)重癥感染危及生命出現(xiàn)重癥感染危及生命 對于重癥甲流的治療，為挽救生命，大多學(xué)者對于重癥甲流的治療，為挽救生命，大多學(xué)者認(rèn)為抗病毒、抗生素治療必不可少認(rèn)為抗病毒、抗生素治療必不可少抗菌藥抗菌藥物仍可物仍

11、可經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性使用使用至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛重癥病毒性肺炎重癥病毒性肺炎 重癥流感病毒感染的患者會(huì)在入院重癥流感病毒感染的患者會(huì)在入院l-2天內(nèi)病情天內(nèi)病情快速惡化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰快速惡化，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡 在氣管插管機(jī)械輔助通氣和大量激素使用后，在氣管插管機(jī)械輔助通氣和大量激素使用后，勢必會(huì)引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染勢必會(huì)引起繼發(fā)性細(xì)菌感染或難治性院內(nèi)感染至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛重癥病毒性肺炎重癥病毒性肺炎 大部分重癥甲流患者胸片斑片狀浸潤影改變、大部分重癥甲流患者胸片斑片狀浸潤影改變

12、、血象中性粒細(xì)胞比率增高、機(jī)械通氣治療等，血象中性粒細(xì)胞比率增高、機(jī)械通氣治療等，不能除外細(xì)菌、真菌乃至非典型病原體感染不能除外細(xì)菌、真菌乃至非典型病原體感染 因此因此重癥患者一般給予抗生素治療重癥患者一般給予抗生素治療 抗生素必須及時(shí)合理使用，并覆蓋院內(nèi)感染常抗生素必須及時(shí)合理使用，并覆蓋院內(nèi)感染常見的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌等見的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、真菌等至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛重癥病毒性肺炎重癥病毒性肺炎 在無明確感染指征使用廣譜抗生素或預(yù)防性抗在無明確感染指征使用廣譜抗生素或預(yù)防性抗感染，甚至加用抗真菌藥、大量糖皮質(zhì)激素，感染，甚至加用抗真菌藥、大量糖皮質(zhì)激素，容易造

13、成菌群失調(diào)與真菌感染，導(dǎo)致難治性感容易造成菌群失調(diào)與真菌感染，導(dǎo)致難治性感染而死亡染而死亡 如在發(fā)病初期無明顯細(xì)菌感染征象，也應(yīng)嚴(yán)格如在發(fā)病初期無明顯細(xì)菌感染征象，也應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素使用，尤其是廣譜抗生素控制抗生素使用，尤其是廣譜抗生素至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛臨床實(shí)踐建議臨床實(shí)踐建議-臨床特征臨床特征 體溫降至正常后再度發(fā)熱，咳嗽加重，痰白色體溫降至正常后再度發(fā)熱，咳嗽加重，痰白色轉(zhuǎn)黃色，全身中毒癥狀嚴(yán)重；肺部體征增多，轉(zhuǎn)黃色，全身中毒癥狀嚴(yán)重；肺部體征增多，呼吸困難加重，發(fā)紺明顯呼吸困難加重，發(fā)紺明顯 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)由少到多白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)由少到多 胸部胸

14、部X線片示肺部出現(xiàn)新陰影線片示肺部出現(xiàn)新陰影 痰液連續(xù)痰液連續(xù)2次分離到相同致病菌，或其他方法證次分離到相同致病菌，或其他方法證實(shí)的致病菌。實(shí)的致病菌。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛臨床實(shí)踐建議臨床實(shí)踐建議-CRP 通常以通常以8mg/L作為判別細(xì)菌與病毒感染的臨界作為判別細(xì)菌與病毒感染的臨界點(diǎn)，點(diǎn)，8mg/L判為細(xì)菌感染，判為細(xì)菌感染，8mg/L判為病毒判為病毒感染感染 如結(jié)合降鈣素原如結(jié)合降鈣素原(PCT)則準(zhǔn)確率會(huì)更高。則準(zhǔn)確率會(huì)更高。 CRP局限性局限性 不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血不僅可在感染狀態(tài)下升高，在心血管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤、急性排異反應(yīng)管系統(tǒng)疾病、手術(shù)、腫瘤浸潤、急性排異反應(yīng)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)CRP水平也可能升高；在免疫抑水平也可能升高；在免疫抑制狀態(tài)制狀態(tài)(如使用糖皮質(zhì)激素治療如使用糖皮質(zhì)激素治療)時(shí)，時(shí)，CRP水平下水平下降降 至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛臨床實(shí)踐建議臨床實(shí)踐建議-PCT PCT 濃度濃度0.1ng/mL，細(xì)菌感染非常不可能，細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素避免使用抗生素 PCT 濃度