緩解期和急性加重期的治療教材

1、緩解期及急性加重期哮喘緩解期及急性加重期哮喘的規(guī)范化治療的規(guī)范化治療 2006年GINA 關(guān)鍵信息遲春花北京大學(xué)第一醫(yī)院議議 程程 GINA簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介概要概要哮喘定義哮喘定義哮喘診斷哮喘診斷 新的哮喘治療模式新的哮喘治療模式 哮喘控制評(píng)估哮喘控制評(píng)估 緩解期哮喘治療緩解期哮喘治療 急性加重期哮喘治療急性加重期哮喘治療2006 GINA：支氣管哮喘的定義：支氣管哮喘的定義v哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥性疾患性疾患。v這種慢性炎癥這種慢性炎癥與與氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性有關(guān)有關(guān)，引起反復(fù)發(fā)作，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，的喘息

2、、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，特別是特別是在夜間和在夜間和（或）清晨發(fā)作（或）清晨發(fā)作。v通常出現(xiàn)廣泛通常出現(xiàn)廣泛、多變的多變的肺部肺部可逆性氣流受限可逆性氣流受限，多數(shù)，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?；颊呖勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床癥狀有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床癥狀(發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等)可以迅可以迅速作出診斷。速作出診斷。 接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季節(jié)性接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季節(jié)性變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史也有助于變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史也有助于診斷。診斷。 在診斷哮喘時(shí)應(yīng)該考慮如下問題在診斷哮喘時(shí)應(yīng)該

3、考慮如下問題:患者是否有過喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作患者是否有過喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作?是否有夜間頑固性咳嗽是否有夜間頑固性咳嗽?運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽運(yùn)動(dòng)后是否有喘息或咳嗽?接觸空氣中過敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、接觸空氣中過敏原或污染物時(shí)是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽胸悶或咳嗽?感冒時(shí)是否感到感冒時(shí)是否感到“胸部胸部”不適不適,或感冒癥狀需要或感冒癥狀需要十幾天才能消失十幾天才能消失?經(jīng)過合理治療后經(jīng)過合理治療后,患者的癥狀是否得到改善患者的癥狀是否得到改善?呼吸功能檢查呼吸功能檢查 可逆性阻塞性通氣功能障礙：可逆性阻塞性通氣功能障礙：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性

4、 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性PEFPEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率 20%20%1 1. .反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4.癥狀不典型者（無明顯喘息和體征）， 應(yīng)至少具備以下一

5、項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 (2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 (3) 呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 肺功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的依據(jù)之一。 通過皮試或血清特異性IgE測(cè)定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助醫(yī)生了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因子。 炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：痰液檢查呼出氣NO (FeNO)和CO鑒別診斷鑒別診斷v嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎vCOPDCOPDv聲帶功能不全聲帶功能不全v上氣道阻塞和異物吸入上氣道阻塞和異物吸入v心力衰竭心力衰竭v其他肺部疾病其他肺部疾

6、病v支氣管肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥支氣管肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥v慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎v胃食道反流胃食道反流嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EBEB） 定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎的非哮喘性支氣管炎 主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀臨床癥狀 EB診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳慢性咳嗽，多為刺激性干咳,或伴少量黏痰或伴少量黏痰(2)X線胸片正常線胸片正常(3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性性,PEF日間變異率正常日間變異率正

7、常(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效老年人：老年人：哮喘和左心衰竭的鑒別 二者均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后和夜間癥狀加重二者均可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后和夜間癥狀加重 詢問病史、體檢詢問病史、體檢 并結(jié)合心電圖和胸部并結(jié)合心電圖和胸部X線檢查有助于鑒別診斷線檢查有助于鑒別診斷老年人：哮喘與老年人：哮喘與COPD的鑒別的鑒別 COPD以以不完全可逆且進(jìn)行性加重不完全可逆且進(jìn)行性加重的氣流受限和的氣流受限和對(duì)有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)為特征。對(duì)有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)為特征

8、。 哮喘患者接觸有害氣體后可以形成固定氣流受限，哮喘患者接觸有害氣體后可以形成固定氣流受限，同時(shí)出現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)“哮喘樣哮喘樣”炎癥和炎癥和“COPD樣樣”炎癥。炎癥。 在某些已經(jīng)形成慢性癥狀和固定性氣流受限的個(gè)在某些已經(jīng)形成慢性癥狀和固定性氣流受限的個(gè)體中，兩種疾病難以鑒別。體中，兩種疾病難以鑒別。 通過支氣管擴(kuò)張劑和通過支氣管擴(kuò)張劑和(或或)口服或吸入激素的試驗(yàn)口服或吸入激素的試驗(yàn)治療治療 ，有助于鑒別診斷。，有助于鑒別診斷。職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘 診斷方法診斷方法:明確哮喘癥狀與工作場(chǎng)所之間的關(guān)系明確哮喘癥狀與工作場(chǎng)所之間的關(guān)系進(jìn)行特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)受試者在受試者在2

9、周工作期間和離開工作環(huán)境周工作期間和離開工作環(huán)境2周期周期間，每日至少測(cè)定呼氣峰流速間，每日至少測(cè)定呼氣峰流速(PEF )4次次哮喘臨床控制定義哮喘臨床控制定義無（或2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重 問題：我們能夠?qū)崿F(xiàn)以上的目標(biāo)嗎？問題：我們能夠?qū)崿F(xiàn)以上的目標(biāo)嗎？ 答案：通過有效的哮喘管理，包括建立良答案：通過有效的哮喘管理，包括建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，好的醫(yī)患合作關(guān)系，通常通常可以實(shí)現(xiàn)哮喘控可以實(shí)現(xiàn)哮喘控制。制。 哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制由由何人何時(shí)何人何時(shí)進(jìn)行哮喘控

10、制評(píng)估進(jìn)行哮喘控制評(píng)估n哮喘控制情況應(yīng)該由?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估。n患者也可以利用有效的評(píng)估工具（如ACT）進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。n建議：在初診后1周1個(gè)月內(nèi)就進(jìn)行門診隨訪，隨后至少應(yīng)該每3個(gè)月對(duì)哮喘控制水平評(píng)估一次。n但若出現(xiàn)哮喘急性加重，則必須盡快行復(fù)診。哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)急性加重急性加重?zé)o無每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次哮喘控制測(cè)試哮喘控制測(cè)試（ACT)ACT) 簡(jiǎn)便的臨床工具簡(jiǎn)便的臨床工具 評(píng)價(jià)哮喘控制情況評(píng)價(jià)哮喘控制情況 包含包含5項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)內(nèi)容 以下總分與哮喘控制水平相對(duì)應(yīng)以下總分與哮喘控制水平相對(duì)應(yīng)總分總分25=完全控制完全控制總分總分20-24=良好控制良好控

11、制總分總分11支支/ /月）月） 有精神疾病、心理疾患或使用鎮(zhèn)靜劑有精神疾病、心理疾患或使用鎮(zhèn)靜劑 依從性差依從性差氣流阻塞的原因氣流阻塞的原因 平滑肌收縮 黏膜增厚(血管擴(kuò)張,水腫,細(xì)胞浸潤(rùn)) 氣道腔內(nèi)積聚黏膜、細(xì)胞碎片及分泌物第一步治療：短效第一步治療：短效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑 吸入足夠劑量的速效吸入足夠劑量的速效2 2激動(dòng)劑非常必要激動(dòng)劑非常必要 沙丁胺醇沙丁胺醇?xì)忪F劑（最好氣霧劑（最好+ +儲(chǔ)霧罐）：儲(chǔ)霧罐）：1h1h內(nèi)內(nèi)3 3次，次，2-42-4噴噴/ /次次 霧化吸入霧化吸入 福莫特羅：福莫特羅：同時(shí)具有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn)同時(shí)具有速效和長(zhǎng)效的特點(diǎn) 如果沒有吸入劑型，可考慮用口服如果沒有

12、吸入劑型，可考慮用口服速效速效2 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑若初始治療療效好：輕度發(fā)作若初始治療療效好：輕度發(fā)作 2激動(dòng)劑治療后激動(dòng)劑治療后PEF 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，并維持值，并維持4小時(shí)小時(shí) 以后的以后的24-48小時(shí)，可繼續(xù)使用小時(shí)，可繼續(xù)使用 2激動(dòng)劑每激動(dòng)劑每3-4小時(shí)小時(shí)1次次若初始治療療效不完全：中度發(fā)作若初始治療療效不完全：中度發(fā)作 2激動(dòng)劑治療后激動(dòng)劑治療后 PEF 60- 80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值最佳值 治療：治療：加口服糖皮質(zhì)激素加口服糖皮質(zhì)激素加吸入抗膽堿能藥物（加吸入抗膽堿能藥物（異丙脫溴胺異丙脫溴胺 ，0.5 mg/0.5 mg/次次 ) )繼

13、續(xù)繼續(xù) 2激動(dòng)劑治療：每激動(dòng)劑治療：每1-2小時(shí)小時(shí)6-10噴噴糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 加快哮喘急性加重的緩解，應(yīng)該用于除輕度加重加快哮喘急性加重的緩解，應(yīng)該用于除輕度加重之外的所有患者之外的所有患者(證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別A)，特別是，特別是：最初的速效吸入性最初的速效吸入性 2激動(dòng)劑不能取得哮喘的激動(dòng)劑不能取得哮喘的持續(xù)改善持續(xù)改善患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急性加重患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急性加重以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素若初始治療療效差：重度發(fā)作若初始治療療效差：重度發(fā)作 2激動(dòng)劑治療后激動(dòng)劑治療后 PEF130/min) (130/min)-

14、 - 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥 (PaO (PaO2 2 60mm) 60mm)- - 高碳酸血癥，或酸中毒高碳酸血癥，或酸中毒2.2. 對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)：對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)：FEVFEV1 1 0.6L, PEF 60L/min 0.6L, PEF 60L/min哮喘加重緩解后治療哮喘加重緩解后治療 患者應(yīng)該開始或繼續(xù)吸入性糖皮質(zhì)激素治療?；颊邞?yīng)該開始或繼續(xù)吸入性糖皮質(zhì)激素治療。 應(yīng)該檢查患者在家的吸入技術(shù)和使用峰流速儀監(jiān)應(yīng)該檢查患者在家的吸入技術(shù)和使用峰流速儀監(jiān)測(cè)治療的情況。測(cè)治療的情況。 使用峰流速儀和治療行動(dòng)計(jì)劃的患者比不使用者使用峰流速儀和治療行動(dòng)計(jì)劃的患者比不使用者治療反應(yīng)更

15、好。治療反應(yīng)更好。 應(yīng)該確定引發(fā)急性加重的因素并實(shí)施日后避免發(fā)應(yīng)該確定引發(fā)急性加重的因素并實(shí)施日后避免發(fā)作的策略。作的策略。 小小 結(jié)結(jié) 1n2006版版GINA指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)哮喘控制，提出新的指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)哮喘控制，提出新的哮喘管理模式哮喘管理模式:n以患者的哮喘控制水平為驅(qū)動(dòng)、開始和調(diào)整治療以患者的哮喘控制水平為驅(qū)動(dòng)、開始和調(diào)整治療n持續(xù)進(jìn)行評(píng)估哮喘控制水平、治療以達(dá)到控制持續(xù)進(jìn)行評(píng)估哮喘控制水平、治療以達(dá)到控制n監(jiān)測(cè)以維持控制的循環(huán)監(jiān)測(cè)以維持控制的循環(huán)n哮喘控制評(píng)估：應(yīng)由哮喘控制評(píng)估：應(yīng)由?？漆t(yī)生進(jìn)行；?？漆t(yī)生進(jìn)行；哮喘患者也可哮喘患者也可以利用以利用ACT，評(píng)價(jià)自身的哮喘控制情況，評(píng)價(jià)自身

16、的哮喘控制情況小小 結(jié)結(jié) 2n初始治療：初始治療：n對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，應(yīng)從第對(duì)于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，應(yīng)從第2級(jí)別級(jí)別（即低劑量（即低劑量ICS或白三烯調(diào)節(jié)劑或白三烯調(diào)節(jié)劑）開始；）開始；n若哮喘未控制，則治療級(jí)別應(yīng)從第若哮喘未控制，則治療級(jí)別應(yīng)從第3級(jí)別開始：級(jí)別開始：n低劑量低劑量ICSLABA聯(lián)合治療聯(lián)合治療n中高劑量中高劑量ICSn低劑量低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑n低劑量低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿小小 結(jié)結(jié) 3 嚴(yán)重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥嚴(yán)重哮喘發(fā)作是威脅生命的醫(yī)療急癥 必須立即開始治療，在急診室和住院治療是最安必須立即開始治療，在急診室和住院治療是最安全的全的 治療原則治療原則：反復(fù)給予短效吸入反復(fù)給予短效吸入2激動(dòng)劑激動(dòng)劑早期給予糖皮質(zhì)激素早期給予糖皮質(zhì)激素氧療氧療 治療成功的關(guān)鍵：密切監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)和肺功能對(duì)治療成功的關(guān)鍵：密切監(jiān)測(cè)病人狀態(tài)和肺功能對(duì)治療的反應(yīng)治療的反應(yīng)小小 結(jié)結(jié) 4 哮喘加重經(jīng)過緊急治療，隨后的哮喘加重經(jīng)過緊急治療，隨后的2-3周復(fù)發(fā)率很