疾病管理方案的制定

1、知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康疾病管理方案的制定天津中醫(yī)藥大學天津中醫(yī)藥大學王王 彭彭知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康定義和具體內容 健康管理健康管理是對個體或群體的健康進行全面是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以監(jiān)測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。及對健康危險因素進行干預的全過程。 具體做法就是為個體和群體提供有針對性具體做法就是為個體和群體提供有針對性的科學健康信息并采取行動以改善健康狀況。的科學健康信息并采取行動以改善健康狀況。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康

2、康康目的： 1. 培養(yǎng)健康的生活習慣。培養(yǎng)健康的生活習慣。 2. 維護正確的治療。維護正確的治療。 3. 提高傳統治療效果。提高傳統治療效果。 4. 控制或阻斷并發(fā)癥的發(fā)生?？刂苹蜃钄嗖l(fā)癥的發(fā)生。 5. 盡可能縮短總療程、減少藥物使用總量。盡可能縮短總療程、減少藥物使用總量。 6. 提升生存質量。提升生存質量。 7. 延長壽命。延長壽命。 8. 降低維護健康總費用。降低維護健康總費用。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康管理方案 1、進行健康評估：了解您的健康狀況，進、進行健康評估：了解您的健康狀況，進行各項必要的健康檢查，采集全面的健康數行各項必要的健康檢查，采集全面的健

3、康數據，對您的健康作出科學客觀的評估。據，對您的健康作出科學客觀的評估。 2、根據您的健康評估結果制定出科學合理、根據您的健康評估結果制定出科學合理的健康維護管理方案以及具體的實施計劃，的健康維護管理方案以及具體的實施計劃，這個方案包括就醫(yī)用藥計劃、營養(yǎng)飲食計劃、這個方案包括就醫(yī)用藥計劃、營養(yǎng)飲食計劃、合理有效的運動指導計劃、生活方式調整計合理有效的運動指導計劃、生活方式調整計劃、定期健康評估與咨詢計劃等。劃、定期健康評估與咨詢計劃等。 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康慢病管理方案3、在專家指導下，認真實施健康維護管理方、在專家指導下，認真實施健康維護管理方案的每一個具體

4、計劃，不斷改進您的健康狀案的每一個具體計劃，不斷改進您的健康狀況，提升您的健康指數。盡可能阻斷并發(fā)癥況，提升您的健康指數。盡可能阻斷并發(fā)癥的發(fā)生，減少藥物的使用總量，促進疾病的的發(fā)生，減少藥物的使用總量，促進疾病的早日痊愈，減少疾病醫(yī)療總費用。早日痊愈，減少疾病醫(yī)療總費用。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康基本步驟 l第一步是第一步是收集服務對象的個人健康信息收集服務對象的個人健康信息1）一般情況：性別、年齡等）一般情況：性別、年齡等2）目前健康狀況和疾病家族史）目前健康狀況和疾病家族史3）生活方式：膳食、體力活動、吸煙、飲酒）生活方式：膳食、體力活動、吸煙、飲酒4）體格檢

5、查（身高、體重、血壓等）和）體格檢查（身高、體重、血壓等）和 血、尿實驗室檢查（血脂、血糖等）血、尿實驗室檢查（血脂、血糖等） 5）專項檢查）專項檢查 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康生活方式基礎問卷l體重：體重： 與與20歲時比較，歲時比較， 增加了增加了 kg，基本沒變化，基本沒變化最近半年，最近半年，2kg以上增加以上增加 沒變化沒變化 2kg以上下降以上下降l吸煙：吸煙：吸煙情況：吸煙情況： 吸煙吸煙 過去曾吸過去曾吸 不吸煙不吸煙開始吸煙年齡，吸煙量開始吸煙年齡，吸煙量 支支/天天戒煙年齡戒煙年齡知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康生活方式基礎

6、問卷l飲酒：飲酒： 飲，飲， 不飲，不飲，飲酒量飲酒量 （分類計量）（分類計量） 頻率頻率 次次/周周l運動：運動： 每天步行時間每天步行時間 分鐘分鐘, 工作以外工作以外, 是否開展是否開展能引起出汗的運動能引起出汗的運動: 有有 (回回/周周), 沒有沒有 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康生活方式基礎問卷l飲食飲食:吃飯速度吃飯速度: 快快, 一般一般飽食習慣飽食習慣: 有有, 無無吃飯規(guī)律吃飯規(guī)律: 基本規(guī)律基本規(guī)律, 不規(guī)律不規(guī)律喜歡甜食喜歡甜食: 是是,否否喜歡吃肥肉喜歡吃肥肉 是是,否否口味偏重（咸）口味偏重（咸）,偏淡偏淡知知知知知知 易易易易易易 健健健健

7、健健 康康康康康康生活方式基礎問卷l睡眠睡眠 不足不足 一般一般 充足充足l刷牙習慣刷牙習慣 每餐后每餐后, 每天一次每天一次, 無無知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康基本步驟l第二步是第二步是進行健康及疾病風險性評估，進行健康及疾病風險性評估，即根據所收集的個人健康信息，對個人即根據所收集的個人健康信息，對個人的健康狀況及未來患病或死亡的危險性的健康狀況及未來患病或死亡的危險性用數學模型進行量化評估。用數學模型進行量化評估。 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康基本步驟l第三步是第三步是進行健康干預：進行健康干預：在前兩部分的在前兩部分的基礎上，以多種形

8、式來幫助個人采取行基礎上，以多種形式來幫助個人采取行動、糾正不良的生活方式和習慣，控制動、糾正不良的生活方式和習慣，控制健康危險因素，實現個人健康管理計劃健康危險因素，實現個人健康管理計劃的目標。的目標。l干預效果是健康管理的最終產出，干預效果是健康管理的最終產出，也是也是健康管理工作成敗的評價指標，它主要健康管理工作成敗的評價指標，它主要取決于相關基礎知識和健康教育技能。取決于相關基礎知識和健康教育技能。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康常用服務流程 1.健康管理體檢健康管理體檢2.健康現況評估、健康風險評估健康現況評估、健康風險評估3.健康咨詢健康咨詢 、指導、干預、指

9、導、干預4. 健康管理后續(xù)服務健康管理后續(xù)服務5.專項的健康及疾病管理服務專項的健康及疾病管理服務 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康基本策略生活方式管理&疾病管理知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 * 危險因素：可改變的行為危險因素（不可危險因素：可改變的行為危險因素（不可變）變） 吸煙、飲酒、不合理膳食、靜坐生活方式吸煙、飲酒、不合理膳食、靜坐生活方式 *危險因素與疾病混在階段：危險因素與疾病混在階段： 高血壓、高血脂、高血糖、肥胖高血壓、高血脂、高血糖、肥胖 *疾?。汗谛牟?，腦卒中，糖尿病，腫瘤疾?。汗谛牟。X卒中，糖尿病，腫瘤慢性病危險因素之間的

10、關系知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康遺傳易感性遺傳易感性Genetic Susceptibility環(huán)境因素環(huán)境因素 (膳食、生活方式膳食、生活方式) Environmental Factors (diet, lifestyle)老齡化老齡化Human Aging慢性病的病因慢性病的病因 Cause of Chronic Disease知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康疾病管理l以疾病為核心的健康信息跟蹤與評價以疾病為核心的健康信息跟蹤與評價l以臨床指導原則為基礎的管理計劃以臨床指導原則為基礎的管理計劃l個人及醫(yī)生間的動態(tài)互動隨訪管理個人及醫(yī)生間的動態(tài)

11、互動隨訪管理l適應于保險及醫(yī)療服務機構的人群病人管理適應于保險及醫(yī)療服務機構的人群病人管理l服務舉例：糖尿病，服務舉例：糖尿病， 肥胖，肥胖， 精神壓力精神壓力 更年期，高血壓及心血管病后管理更年期，高血壓及心血管病后管理知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康患病患病惡化惡化健康健康高危高危高危高危生活方式管理生活方式管理疾病管理疾病管理生活方式管理和疾病管理知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康復雜案例管理復雜案例管理病人的案例管理病人的案例管理慢性病的疾病管理慢性病的疾病管理心血管疾病心血管疾病, 中風中風, 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺 糖尿病，精神壓力等糖尿

12、病，精神壓力等常規(guī)的醫(yī)療服務需求管理常規(guī)的醫(yī)療服務需求管理預防性健康管理預防性健康管理 預防性服務，健康改善預防性服務，健康改善 受保人群的教育等受保人群的教育等 重病人重病人高服務高服務 利用人群利用人群 慢性病慢性病一般疾病一般疾病健康人群健康人群個人在健康及疾病的過程中移動個人在健康及疾病的過程中移動健康及疾病管理在醫(yī)療服務中的作用健康及疾病管理在醫(yī)療服務中的作用知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康健康風險評估和風險管理 l風險（風險（Risk）是人們在生活中遇到的負面）是人們在生活中遇到的負面事件的可能性。事件的可能性。l生活本身是存在各種風險，健康風險又是生活本身是

13、存在各種風險，健康風險又是生活中最常見的風險之一。生活中最常見的風險之一。l健康風險即某一個體未來發(fā)生某種疾病或健康風險即某一個體未來發(fā)生某種疾病或因為某種疾病而死亡的可能性。因為某種疾病而死亡的可能性。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康風險管理l識別風險：對健康風險而言，早期發(fā)現具有非同尋識別風險：對健康風險而言，早期發(fā)現具有非同尋常的重要意義常的重要意義 l評估風險：就是運用概率統計方法對風險存在及發(fā)評估風險：就是運用概率統計方法對風險存在及發(fā)生的可能性以及風險損失的范圍與程度進行估計和生的可能性以及風險損失的范圍與程度進行估計和衡量。衡量。l風險管理：通過風險識別、風

14、險評價、風險控制，風險管理：通過風險識別、風險評價、風險控制，以減少風險負面影響的決策及行動過程。以減少風險負面影響的決策及行動過程。l實施與反饋：在實施過程中不斷總結經驗實施與反饋：在實施過程中不斷總結經驗 。 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康認識風險認識風險評價風險評價風險管理風險管理風險知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康健康風險評估 概念：是對個人的健康狀況及未來患病和概念：是對個人的健康狀況及未來患病和/或死亡危險性的量化評估?；蛩劳鑫ｋU性的量化評估。1.生活習慣與健康狀況（三維）評估：生活習慣與健康狀況（三維）評估：2.患病患病/死亡危險性的

15、評估：死亡危險性的評估： 如高血壓的危險性度分層如高血壓的危險性度分層 心腦血管事件風險的預測心腦血管事件風險的預測 3.相對危險與絕對危險相對危險與絕對危險。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康健康風險評估的原理與技術包括三個基本模塊：包括三個基本模塊：l問卷與體檢問卷與體檢l危險度計算危險度計算1）將單一因素與發(fā)病率的關系以相對危險）將單一因素與發(fā)病率的關系以相對危險性來表示其強度性來表示其強度 2）建立在多因素數理分析基礎上，得出患）建立在多因素數理分析基礎上，得出患病危險性與危險因素之間的關系模型。病危險性與危險因素之間的關系模型。Framingham心臟疾病研究的心

16、臟疾病研究的logistic回歸回歸方程。方程。l評估報告評估報告知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 生活習慣問卷生活習慣問卷1 1（健康因素積分）（健康因素積分） 吸煙（不吸煙吸煙（不吸煙 1 1分）分） 運動（規(guī)律的運動運動（規(guī)律的運動 1 1） 飲酒飲酒 （不飲酒或不過量飲酒（不飲酒或不過量飲酒 1 1） 睡眠睡眠 （每天在（每天在7 7小時以上小時以上 1 1） 體重體重 （保持適當的體重（保持適當的體重 1 1） 早餐早餐 （堅持吃早餐（堅持吃早餐 1 1） 零食零食 （基本不吃（基本不吃 1 1） 平均水平平均水平 3 3 分分 知知知知知知 易易易易易易 健健

17、健健健健 康康康康康康生活習慣問卷生活習慣問卷2 2（1010項，項，危險因素積分危險因素積分）體重的增加（較體重的增加（較2020歲時增加歲時增加 7 7kgkg1 1）有飲酒習慣（周有飲酒習慣（周5 5日以上日以上1 1，男，男3030女女1515mlml）吸煙（日支數吸煙（日支數 X X 年數年數400400以上以上1 1）身體活動（步行時間每日身體活動（步行時間每日1 1小時以下小時以下1 1）有飽食習慣有飽食習慣 Y Y1,N1,N喜歡甜食喜歡甜食 Y Y1,N1,N喜歡吃肥肉喜歡吃肥肉 Y Y1,N1,N口味偏重口味偏重（咸）（咸）Y-1,NY-1,N睡眠不足睡眠不足 Y-1,NY

18、-1,N每餐后刷牙習慣每餐后刷牙習慣 Y,NY,N1 1知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康高血壓患者危險度分層 輕癥輕癥HP 中癥中癥HP 重癥重癥HP危險因素危險因素 140-159/ 160-179/ 180/180/ 90-99 100-109 110110 無危險因子無危險因子 低危險低危險中等危險中等危險 高危險高危險糖尿病以外糖尿病以外的危險因子的危險因子 中等危險中等危險 中等危險中等危險 高危險高危險糖尿病糖尿病、臟器臟器損害損害、心血管病心血管病 高危險高危險高危險高危險高危險高危險知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 收縮壓與相關疾病死

19、亡率的關聯收縮壓收縮壓 mmHg危險度（男女）危險度（男女）110-2.5110-129130-1391.5140-159160-179180以上以上4.5知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 舒張壓與相關疾病死亡率的關聯舒張壓舒張壓 mmHg危險度（男女）危險度（男女）90-2.590-99100-1093.5110以上以上知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康總膽固醇與相關疾病死亡率的關聯男男女女總膽固醇水平總膽固醇水平危險度危險度總膽固醇水平總膽固醇水平危險度危險度180 mg/dl-3180 mg/dl180-199180-219-2200-2190.

20、5220-239220-239240-2591240-2592260-279260以上以上280以上以上3知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 中性脂肪與相關疾病死亡率的關聯中性脂肪中性脂肪 mg/dl危險度（男女）危險度（男女）150-4150-2490.4250-399400以上以上2.1知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 肥胖與相關疾病死亡率的關聯BMI危險度（男女）危險度（男女）22-2.222-25-1.225-2727-2929以上以上3.2知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 血糖與相關疾病死亡率的關聯血糖值血糖值 mg/d

21、l危險度（男女）危險度（男女）110-2.3110-119120-1292.4130-139140-149150以上以上5.4知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 尿酸與總死亡率的關聯男男女女尿酸尿酸mg/dl危險度危險度尿酸尿酸危險度危險度8-2.66.58-9.96.5-9.90.910以上以上1.910以上以上知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康生活習慣生活習慣問卷（問卷（3030項）項） 1. 1.平時吃飯調味平時吃飯調味 偏淡偏淡 1 1 偏咸偏咸 1 1 2.每天喝咸湯每天喝咸湯 一次以下一次以下 1.3 1.3 以上以上 1.3 1.3 3.每

22、天吃咸菜每天吃咸菜 兩次以下兩次以下 1.8 1.8 以上以上 1.8 1.8 4. 4.吃飯時一般對炒好的菜吃飯時一般對炒好的菜 不再加醬油和鹽或咸菜不再加醬油和鹽或咸菜 1.13 1.13 加加 1.13 1.13 5. 5.吃面條時盡量剩一部分面湯吃面條時盡量剩一部分面湯 1.15 1.15 將面湯全部喝盡將面湯全部喝盡1.151.15 6. 6.每天腌制肉類或腌制蛋類的食用每天腌制肉類或腌制蛋類的食用 在一周在一周3 3次以下次以下-1.5-1.5，以上，以上 1.5 1.5知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康7.每天至少喝一次牛奶或食用一次乳制品每天至少喝一次牛奶或

23、食用一次乳制品 Y,N 8.每餐七成飽每餐七成飽 Y,N9.香腸火腿等控制在一周一次以下香腸火腿等控制在一周一次以下,以上以上10.吃肉時將肥肉剔除吃肉時將肥肉剔除 Y,N11.吃雞肉時不吃雞皮吃雞肉時不吃雞皮 Y,N12.雞蛋每周吃雞蛋每周吃 一到兩個，一到兩個， 三個以上三個以上13.魚子的食用魚子的食用 在每周一次以下在每周一次以下,以上以上14.吃動物的內臟吃動物的內臟 在一周一次以下，以上在一周一次以下，以上15.魷魚或蝦的食用魷魚或蝦的食用 在每周兩次以下，以上在每周兩次以下，以上16.黃油的食用黃油的食用 在每周一次以下，以上在每周一次以下，以上17.蛋糕的食用蛋糕的食用 每周一

24、次以下，以上每周一次以下，以上18.18.牛奶飲用牛奶飲用 低脂牛奶，普通牛奶低脂牛奶，普通牛奶知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康19. 零食，吃零食，吃 不吃；不吃；20. 喝含糖飲料，多喝水和茶水喝含糖飲料，多喝水和茶水21.魚肉的食用：兩天一次以上，以下魚肉的食用：兩天一次以上，以下22.每天規(guī)律三餐，每天規(guī)律三餐，Y,N23.每天吃蔬菜每天吃蔬菜, Y,N24.每天吃水果每天吃水果 一次以上，以下一次以上，以下25.每天食用豆制品，每天食用豆制品，Y,N26.飲酒飲酒 在每天在每天20ml以下以下,以上以上27.每天快速每天快速 步行步行30分鐘以上，以下分鐘以上，

25、以下28.每晚就寢，每晚就寢，12點以前，以后點以前，以后29.29.緩解壓力、放松自己的方法：緩解壓力、放松自己的方法： 有，無有，無30. 吸煙吸煙知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康l為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高為幸福生活拼命工作，賺錢買好房子、車子、高的社會地位；的社會地位；l長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負荷工作長期工作壓力、不規(guī)律飲食方式、超負荷工作:缺缺乏運動成為一代人的生活方式乏運動成為一代人的生活方式；l隨著經濟的發(fā)達，越來越多人超重、肥胖，血脂隨著經濟的發(fā)達，越來越多人超重、肥胖，血脂異常，糖尿病、高血壓等異常，糖尿病、高血壓等老年性疾病呈

26、現了年輕老年性疾病呈現了年輕化趨勢化趨勢l心腦血管病猝死不鮮心腦血管病猝死不鮮舉例知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康努力掙錢的生活方式努力掙錢的生活方式精神壓力精神壓力飲食不合理飲食不合理體力活動體力活動來自上級壓力來自上級壓力來自競爭壓力來自競爭壓力來自市場壓力來自市場壓力出門坐車出門坐車回家乘電梯回家乘電梯一天以坐為主一天以坐為主工作餐飲為主工作餐飲為主不按時用餐不按時用餐膳食結構問題膳食結構問題導致后果：導致后果：超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死超重、肥胖、血脂異常、代謝紊亂、三高、慢性病、心源性猝死努力花錢治病努力花錢治病需要花錢預防需要花錢

27、預防 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康健康相關行為改變的理論知信行理論：知信行理論：（know1edge，attitude & belief，practice，KABP或或KAP） 知一信一行知一信一行1知曉知曉健康信息健康信息（知）（知）2健康信念認同健康信念認同（信信）3采納采納健康行為和生活方式健康行為和生活方式（行行） 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康案例：案例：高血壓、糖尿病綜合健康管理高血壓、糖尿病綜合健康管理 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 1 1、建立慢病基

28、礎信息系統建立慢病基礎信息系統。 2 2、利用個人健康檔案和組織進行健康體檢等、利用個人健康檔案和組織進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。（一）工作目標（一）工作目標知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康3 3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，和技能，減少或

29、延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康4 4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，建立疾、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，建立疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協助診斷、控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。式和機制。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康5 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖

30、尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。因素，提高人群的健康意識。6 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統。理系統。 知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康1 1、建立社區(qū)居民健康檔案；、建立社區(qū)居民健康檔案；2 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。錄。 （二）建檔工作目標（二

31、）建檔工作目標知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康1 1、血壓控制；、血壓控制；2 2、發(fā)現并登記高危人群；、發(fā)現并登記高危人群；3 3、高危人群定期檢測血壓；、高危人群定期檢測血壓；（三）高血壓工作目標（三）高血壓工作目標知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 4 4、對高危人群的干預有記錄及效果評價、對高危人群的干預有記錄及效果評價 5 5、居民高血壓防治知識知曉率達、居民高血壓防治知識知曉率達60%60%。 （三）高血壓工作目標（三）高血壓工作目標知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 1 1、發(fā)現并登記糖尿病患者；、發(fā)現并登記糖尿病患者

32、；2 2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理對糖尿病患者進行規(guī)范化管理；3 3、發(fā)現并登記高危人群、發(fā)現并登記高危人群40%40%（四）糖尿病工作目標（四）糖尿病工作目標知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康4 4、高危人群防治知識知曉率達、高危人群防治知識知曉率達80%80%；5 5、對高危人群和普通人群進行健康教育、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。有記錄和效果評價。（四）糖尿病工作目標（四）糖尿病工作目標知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 建立慢病網絡直報系統和工作制度；建立慢病網絡直報系統和工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展對一般人

33、群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。尿病綜合防治機制。（五）實施計劃（五）實施計劃知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康1 1、利用現有的網絡直報系統，對新發(fā)的冠、利用現有的網絡直報系統，對新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度。度。（五）實施計劃（五）實施計劃知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康2 2、高血壓、糖尿病的管理、高血壓、糖尿病的管理（）（）高血壓、糖尿病的檢出高血壓

34、、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。尿病患者。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康（2 2）高血壓、糖尿病患者的登記）高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及慢病報告網將檢出的高血壓、糖尿病患者以及慢病報告網絡所報告的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、絡所報告的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數糖尿

35、病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。據庫，進行微機化管理。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康（3 3）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理）高血壓、糖尿病患者的隨訪管理 對檢出的高血壓、糖尿病患者收集詳細的對檢出的高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，進病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫高血壓患者管理卡高血壓患者管理卡。采用藥物治療方案和。采用藥物治療方案和非藥物治療方案并堅持隨訪。幫助患者制定自非藥物治療方案并堅持隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，并進

36、行自我管理的技術支持。我管理計劃，并進行自我管理的技術支持。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康（1 1）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。）高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。群。3、高血壓、糖尿病高危人群的、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預健康指導和干預知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康（2 2）高血壓、糖尿病高危人

37、群健康指導和干預）高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。康方式的指導，定期測量血壓，血糖。知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健開展高血壓、

38、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。糖尿病的發(fā)生。4、社區(qū)一般人群的健康促進、社區(qū)一般人群的健康促進知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 （1 1）在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣）在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。群。（2 2）在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和

39、）在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。健康生活方式講座、義診等活動。4、一般人群的健康促進、一般人群的健康促進知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 （3 3）利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地）利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。擺放各種宣傳資料。（4 4）在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。）在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。4、社區(qū)一般人群的健康促進、社區(qū)一般人群的健康促進知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。管理質量。（六）培訓（六）培訓知知知知知知 易易易易易易 健健健健健健 康康康康康康 、過程評估、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，歲患者首診測血壓開展情況，就診者的歲患者首診測血壓開展情況，就診者