華西meta分析

1、 中國循證醫(yī)學(xué)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane/Cochrane中心中心二二0000四年七月四年七月(一一) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念(二二) 學(xué)習(xí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義學(xué)習(xí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義 稱稱Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statisti

2、cal techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等等 2000u全面收集全世界所有有關(guān)研究全面收集全世界所有有關(guān)研究u對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)對(duì)所有納入的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)u聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)u必要時(shí)進(jìn)行必要時(shí)進(jìn)行 Meta-Meta-分析分析( (一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法) )u得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究) )u提供盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)提供盡可能減少偏倚，接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)1.

3、 1. 廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型( (目前普遍采用的定義目前普遍采用的定義) ) “A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results” -David Sackett等 2000 u 用用定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)( (定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)) )。u Meta-Meta-分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是Meta-Meta-分析也可以不是分析也可

4、以不是Meta-Meta-分析。分析。2. 2. 狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析方法狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析方法 是是CochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在協(xié)作網(wǎng)協(xié)作者在CochraneCochrane統(tǒng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)果一工作手冊指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其結(jié)果發(fā)表在發(fā)表在CochraneCochrane圖書館圖書館(The Cochrane (The Cochrane Library Library 光盤和因特網(wǎng)光盤和因特網(wǎng)) )上。上。特點(diǎn)特點(diǎn) CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料收集資料收集 較全面較全面不一定全面不

5、一定全面質(zhì)量控制措施質(zhì)量控制措施 較完善較完善不一定完善不一定完善方法學(xué)方法學(xué) 較規(guī)范較規(guī)范不一定規(guī)范不一定規(guī)范不斷更新不斷更新 是是否否反饋意見及修正反饋意見及修正 及時(shí)及時(shí)不一定及時(shí)不一定及時(shí) 1) Systematic review 系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià) (日趨規(guī)范的用法日趨規(guī)范的用法) 2) Meta-分析（薈萃分析、匯總分析）分析（薈萃分析、匯總分析） 3) Overview 4) Systematic overview 5) Pooling project有助于：有助于：u會(huì)做系統(tǒng)評(píng)價(jià)會(huì)做系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-/Meta-分析分析 u會(huì)看懂和使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)會(huì)看懂和使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-/

6、Meta-分析結(jié)果分析結(jié)果u會(huì)鑒別證據(jù)和研究結(jié)果的真?zhèn)渭翱煽啃詴?huì)鑒別證據(jù)和研究結(jié)果的真?zhèn)渭翱煽啃評(píng)會(huì)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)會(huì)設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)u會(huì)做衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估會(huì)做衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估( (HTA)HTA)經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)：u參加臨床試驗(yàn)參加臨床試驗(yàn)u系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-/Meta-分析分析 u自己更好地設(shè)計(jì)并實(shí)施臨床試驗(yàn)自己更好地設(shè)計(jì)并實(shí)施臨床試驗(yàn)u衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估( (HTA)HTA)u卒中前瞻性登記，隊(duì)列研究卒中前瞻性登記，隊(duì)列研究u卒中指南制定卒中指南制定u選題及在專業(yè)評(píng)價(jià)組注冊題目選題及在專業(yè)評(píng)價(jià)組注冊題目u完成研究方案完成研究方案( (Protocol)Protocol)u送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批

7、送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批u修改修改u接受和發(fā)表接受和發(fā)表u完成全文完成全文u送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批u修改修改u接受和發(fā)表接受和發(fā)表u隨時(shí)更新隨時(shí)更新u以病人為中心以病人為中心( (當(dāng)今世界潮流當(dāng)今世界潮流) ) 幫助臨床決策，解決病人的問題幫助臨床決策，解決病人的問題u采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo) Patient oriented/Patient centered outcomePatient oriented/Patient centered outcomeu以實(shí)踐者以實(shí)踐者( (醫(yī)生、政府決策者醫(yī)生、政府決策者) )為主要使用者為主要使用者

8、復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化復(fù)雜問題簡單化、科學(xué)語言白話化u研究設(shè)計(jì)：需臨床專業(yè)知識(shí)及研究能力研究設(shè)計(jì)：需臨床專業(yè)知識(shí)及研究能力u嚴(yán)格評(píng)價(jià)：嚴(yán)格評(píng)價(jià)：需臨床流行病學(xué)知識(shí)需臨床流行病學(xué)知識(shí)u統(tǒng)計(jì)分析：需統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)分析：需統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)u結(jié)果解釋：需臨床專業(yè)及研究能力，客觀，理性結(jié)果解釋：需臨床專業(yè)及研究能力，客觀，理性u(píng)基本原則與原始臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類似，原始試驗(yàn)以基本原則與原始臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類似，原始試驗(yàn)以人為研究對(duì)象及單位，系統(tǒng)評(píng)價(jià)以單個(gè)的臨床研究人為研究對(duì)象及單位，系統(tǒng)評(píng)價(jià)以單個(gè)的臨床研究論文為研究對(duì)象及單位論文為研究對(duì)象及單位u提出問題：臨床重要并可行的問題提出問題：臨床重要并可行的問題

9、u背景和目的：國內(nèi)外現(xiàn)狀、研究問題的重要性背景和目的：國內(nèi)外現(xiàn)狀、研究問題的重要性u(píng)納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)u制定制定資料收集資料收集策略：盡可能全面策略：盡可能全面u提取每個(gè)研究的資料：基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果提取每個(gè)研究的資料：基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果u評(píng)價(jià)每個(gè)臨床研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)每個(gè)臨床研究的質(zhì)量u分析資料：統(tǒng)計(jì)處理、分析資料：統(tǒng)計(jì)處理、Meta-Meta-分析圖表分析圖表u得出結(jié)果得出結(jié)果u結(jié)果解釋（討論）：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研結(jié)果解釋（討論）：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義究意義u結(jié)論結(jié)論u根據(jù)計(jì)劃書制定的檢索策略進(jìn)行檢索根據(jù)計(jì)劃書制定的

10、檢索策略進(jìn)行檢索u盡可能地全面和系統(tǒng)盡可能地全面和系統(tǒng)u注意包括發(fā)表和未發(fā)表的研究及以各種語言注意包括發(fā)表和未發(fā)表的研究及以各種語言發(fā)表的研究發(fā)表的研究u根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究u可分為三步實(shí)施：可分為三步實(shí)施：1 1 根據(jù)題目、摘要初篩，選出根據(jù)題目、摘要初篩，選出可能可能合格者合格者2 2 閱讀全文，納入閱讀全文，納入肯定肯定合格者合格者3 3 不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，補(bǔ)充補(bǔ)充資料資料Retrieve full textExcludeNot sureIncludeExcludeInclude

11、Exclude閱讀標(biāo)題和摘要閱讀標(biāo)題和摘要排除排除可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)排除排除不肯定不肯定合格者納入合格者納入排除排除補(bǔ)充信息補(bǔ)充信息納入納入收集臨床試驗(yàn)收集臨床試驗(yàn)閱讀全文閱讀全文1 1、是否描述了隨機(jī)分組的方法？隱藏是否充分？、是否描述了隨機(jī)分組的方法？隱藏是否充分？ 根據(jù)生日或住院號(hào)順序分組不是真正的隨機(jī)分組根據(jù)生日或住院號(hào)順序分組不是真正的隨機(jī)分組2 2、盲法采用？治療實(shí)施者、患者、盲法采用？治療實(shí)施者、患者、療效評(píng)價(jià)者療效評(píng)價(jià)者3 3、脫失、退出及失訪情況，是否、脫失、退出及失訪情況，是否可進(jìn)行可進(jìn)行意向處理分析意向處理分析? ?u意向處理分析

12、意向處理分析(ITT)(ITT)：不論試驗(yàn)過程中病人是否依從所分配：不論試驗(yàn)過程中病人是否依從所分配的治療方案、是否退出或最后是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)最的治療方案、是否退出或最后是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均根據(jù)最初分組時(shí)病人所在的組別進(jìn)行結(jié)果分析，而不是根據(jù)后來實(shí)初分組時(shí)病人所在的組別進(jìn)行結(jié)果分析，而不是根據(jù)后來實(shí)際所在的組別或?qū)⑼顺龅牟∪伺懦H所在的組別或?qū)⑼顺龅牟∪伺懦齯設(shè)計(jì)資料提取表格設(shè)計(jì)資料提取表格u提取的主要內(nèi)容：提取的主要內(nèi)容：u一般資料一般資料(試驗(yàn)名稱、作者、出處等試驗(yàn)名稱、作者、出處等)u質(zhì)量資料質(zhì)量資料(隱藏、盲法、隨訪等隱藏、盲法、隨訪等)u基線資料基線資料 (年齡、性別、嚴(yán)重度

13、、病程等年齡、性別、嚴(yán)重度、病程等)u干預(yù)措施資料干預(yù)措施資料(治療方法、劑量、療程，對(duì)治療方法、劑量、療程，對(duì)照措施等照措施等)u結(jié)局資料結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等死亡、殘廢、事件數(shù)等)u定性分析：將納入試驗(yàn)的情況進(jìn)行描述定性分析：將納入試驗(yàn)的情況進(jìn)行描述u定量合成：當(dāng)資料適當(dāng)時(shí)采用定量合成：當(dāng)資料適當(dāng)時(shí)采用Meta-Meta-分析方法分析方法u系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都要做系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都要做Meta-Meta-分析，更重要的分析，更重要的是全面是全面系統(tǒng)系統(tǒng)收集證據(jù)及質(zhì)量收集證據(jù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)（1 1）異質(zhì)性檢驗(yàn)：了解各研究結(jié)果合并的）異質(zhì)性檢驗(yàn)：了解各研究結(jié)果合并的合理性合理性u(píng)無顯著異質(zhì)性

14、：固定效應(yīng)模型無顯著異質(zhì)性：固定效應(yīng)模型u有顯著異質(zhì)性：隨機(jī)效應(yīng)模型或不合并結(jié)果有顯著異質(zhì)性：隨機(jī)效應(yīng)模型或不合并結(jié)果（2 2）對(duì)各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)量）對(duì)各研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)量(RR(RR，OR,WMDOR,WMD，SMDSMD等等) )進(jìn)行合并，計(jì)算其可信區(qū)間，判斷進(jìn)行合并，計(jì)算其可信區(qū)間，判斷有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異u分類資料：用分類資料：用RRRR、OROR等等u連續(xù)性資料：用均數(shù)差連續(xù)性資料：用均數(shù)差( (mean difference)mean difference)（3 3）用森林圖展示結(jié)果）用森林圖展示結(jié)果u了解合并各單個(gè)研究的結(jié)果是否合理？了解合并各單個(gè)研究的結(jié)果是否

15、合理？u理論上各單個(gè)研究結(jié)果應(yīng)該是相同的理論上各單個(gè)研究結(jié)果應(yīng)該是相同的 - - 合并才合合并才合理理u實(shí)際上不可能完全相同（機(jī)遇的作用），但差異不實(shí)際上不可能完全相同（機(jī)遇的作用），但差異不應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性u(píng)如果各試驗(yàn)結(jié)果之間差異有顯著性，應(yīng)該了解原因如果各試驗(yàn)結(jié)果之間差異有顯著性，應(yīng)該了解原因進(jìn)行相應(yīng)處理進(jìn)行相應(yīng)處理u各試驗(yàn)治療效果一致則支持這可能是真正的效各試驗(yàn)治療效果一致則支持這可能是真正的效果果1)1)、通過圖表、通過圖表u各研究的可信區(qū)間重疊越多，同質(zhì)性越好各研究的可信區(qū)間重疊越多，同質(zhì)性越好 u各研究的可信區(qū)間重疊越少，異質(zhì)性越明顯各研究的可信區(qū)間重疊越少

16、，異質(zhì)性越明顯 u不重疊者異質(zhì)性有顯著性差異不重疊者異質(zhì)性有顯著性差異u同質(zhì)性好時(shí)，同質(zhì)性好時(shí)，Q Q值應(yīng)該與自由度為值應(yīng)該與自由度為K-1K-1的的 2 2值值（Chi-squareChi-square）一致）一致 (K(K為研究的數(shù)目為研究的數(shù)目) )， 將將 2 2值作為值作為Q Q值看值看uQ Q（ 2 2）值越大提示異質(zhì)性越大值越大提示異質(zhì)性越大uQ Q（ 2 2）值大于自由度）值大于自由度(K-1)(K-1)，提示存在異質(zhì)性，提示存在異質(zhì)性u(píng)解釋：亞組分析、解釋：亞組分析、Meta-Meta-回歸回歸u不進(jìn)行結(jié)果的定量合并：只做定性的描述分析不進(jìn)行結(jié)果的定量合并：只做定性的描述分析

17、u忽略：采用固定相應(yīng)模型忽略：采用固定相應(yīng)模型( (fixed effects model)fixed effects model)u說明原因：采用隨機(jī)相應(yīng)模型說明原因：采用隨機(jī)相應(yīng)模型( (random effects model)random effects model)效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好效應(yīng)指標(biāo)的選擇：最好在在CochraneCochrane評(píng)價(jià)組指導(dǎo)下選擇評(píng)價(jià)組指導(dǎo)下選擇（1 1）分類資料的）分類資料的Meta-Meta-分析：分析： 每個(gè)病人的結(jié)局只能是兩種可能性之一，如生與死每個(gè)病人的結(jié)局只能是兩種可能性之一，如生與死，痛或不痛，吸煙與不吸煙等，痛或不痛，吸煙與不吸煙等u怎樣選擇

18、反應(yīng)效果的統(tǒng)計(jì)量怎樣選擇反應(yīng)效果的統(tǒng)計(jì)量( (OROR，RRRR，RD)RD)？u取決于我們希望從綜合的統(tǒng)計(jì)量中得到什么信息：取決于我們希望從綜合的統(tǒng)計(jì)量中得到什么信息：u從交流的意義上看？從交流的意義上看？u從效果指標(biāo)間的一致性來看？從效果指標(biāo)間的一致性來看？u從數(shù)學(xué)特性上來看？從數(shù)學(xué)特性上來看？u分類資料一般來說，可選擇相對(duì)危險(xiǎn)度分類資料一般來說，可選擇相對(duì)危險(xiǎn)度( (RR)RR)u如果事件發(fā)生率很低，如果事件發(fā)生率很低，OROR與與RRRR相似，可代替相似，可代替RRRRuOROR和和RRRR是相對(duì)指標(biāo)，用于各單個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的是相對(duì)指標(biāo)，用于各單個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的合并合并uRDRD是絕對(duì)指標(biāo)，適

19、用于將研究結(jié)果用于臨床是絕對(duì)指標(biāo)，適用于將研究結(jié)果用于臨床實(shí)踐時(shí)，實(shí)踐時(shí)，NNTNNT是結(jié)果的再表達(dá)是結(jié)果的再表達(dá), ,更易理解更易理解u做系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)最好相對(duì)指標(biāo)和絕對(duì)指標(biāo)都用做系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)最好相對(duì)指標(biāo)和絕對(duì)指標(biāo)都用u如血壓、身高等資料如血壓、身高等資料u需正態(tài)分布需正態(tài)分布u偏態(tài)分布，中位數(shù)等不適合偏態(tài)分布，中位數(shù)等不適合u所有試驗(yàn)的測量單位相同時(shí)選權(quán)重的均數(shù)差所有試驗(yàn)的測量單位相同時(shí)選權(quán)重的均數(shù)差( (WMD)WMD)u各試驗(yàn)測量單位不同時(shí)選標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差各試驗(yàn)測量單位不同時(shí)選標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差( (SMD)SMD)u方法學(xué)不及分類資料成熟方法學(xué)不及分類資料成熟u一條短橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信

20、區(qū)間一條短橫線代表一個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可信區(qū)間(CI)，越短，越短結(jié)果越精確、越肯定結(jié)果越精確、越肯定u中線代表中線代表OR=1u最下方的棱型符號(hào)代表所納入試驗(yàn)的綜合結(jié)果最下方的棱型符號(hào)代表所納入試驗(yàn)的綜合結(jié)果u短橫線短橫線/棱型符號(hào)與中線接觸或相交示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意棱型符號(hào)與中線接觸或相交示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)不利結(jié)局，短橫線在中線左邊示有效，在右邊義。對(duì)不利結(jié)局，短橫線在中線左邊示有效，在右邊示無效，對(duì)有利結(jié)局則相反。示無效，對(duì)有利結(jié)局則相反。u真值可能存在的范圍，反映結(jié)果的精確性真值可能存在的范圍，反映結(jié)果的精確性u(píng)范圍越寬，橫線越長，說明樣本量小，結(jié)論不范圍越寬，橫線越長，說明樣本量小，結(jié)論不

21、精確可靠精確可靠u范圍越窄，橫線越短，說明樣本量大，結(jié)論較范圍越窄，橫線越短，說明樣本量大，結(jié)論較精確可靠精確可靠35對(duì)同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋，對(duì)同樣的結(jié)果不同作者可能有不同解釋，容易誤導(dǎo)容易誤導(dǎo)u亞組分析亞組分析u發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚u敏感性分析敏感性分析u其他其他u當(dāng)各研究間結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)：當(dāng)各研究間結(jié)果的異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)：u可進(jìn)行亞組分析，了解是否某亞組病人可進(jìn)行亞組分析，了解是否某亞組病人( (老年或青年組老年或青年組) )，或，或某劑量更有效某劑量更有效u進(jìn)行進(jìn)行Meta-Meta-回歸，了解某因素是否與治療效果有關(guān)回歸，了解某因素是否與治療效果有關(guān)u應(yīng)事先在計(jì)

22、劃書中確定那些因素可能造成異質(zhì)性，并應(yīng)事先在計(jì)劃書中確定那些因素可能造成異質(zhì)性，并將進(jìn)行亞組分析將進(jìn)行亞組分析u若事后亞組分析則應(yīng)說明：其結(jié)果最多只是假說的產(chǎn)若事后亞組分析則應(yīng)說明：其結(jié)果最多只是假說的產(chǎn)生，甚至這種假說的產(chǎn)生也是危險(xiǎn)的生，甚至這種假說的產(chǎn)生也是危險(xiǎn)的u還要考慮這種異質(zhì)性是否科學(xué)合理（機(jī)遇還要考慮這種異質(zhì)性是否科學(xué)合理（機(jī)遇1/201/20）u當(dāng)結(jié)果陽性并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，應(yīng)解釋結(jié)果是否受當(dāng)結(jié)果陽性并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，應(yīng)解釋結(jié)果是否受發(fā)表偏倚的影響發(fā)表偏倚的影響u陽性結(jié)果文章比陰性結(jié)果文章容易發(fā)表陽性結(jié)果文章比陰性結(jié)果文章容易發(fā)表u小樣本試驗(yàn)顯示戲劇性結(jié)果時(shí)容易發(fā)表小樣本試驗(yàn)顯示戲

23、劇性結(jié)果時(shí)容易發(fā)表u對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響：使其結(jié)果不真實(shí)，造成對(duì)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響：使其結(jié)果不真實(shí)，造成對(duì)臨床實(shí)踐的錯(cuò)誤導(dǎo)向臨床實(shí)踐的錯(cuò)誤導(dǎo)向u不發(fā)表陰性結(jié)果是對(duì)病人不負(fù)責(zé)任不發(fā)表陰性結(jié)果是對(duì)病人不負(fù)責(zé)任u Johns Hopkins Johns Hopkins醫(yī)院醫(yī)院737737個(gè)研究的隨訪發(fā)現(xiàn)：個(gè)研究的隨訪發(fā)現(xiàn)： 投出發(fā)表的陽性結(jié)果研究數(shù)是陰性結(jié)果的研究投出發(fā)表的陽性結(jié)果研究數(shù)是陰性結(jié)果的研究的的2.52.5倍倍 ( (DickersinDickersin,JAMA,1992),JAMA,1992)評(píng)價(jià)方法：評(píng)價(jià)方法：u 漏斗圖漏斗圖( (Funnel Plots)分析發(fā)表偏倚分析發(fā)表偏

24、倚u 失安全數(shù)失安全數(shù)(fail safe number)(fail safe number)：需多少個(gè)陰：需多少個(gè)陰性試驗(yàn)?zāi)苁菇Y(jié)果逆轉(zhuǎn)性試驗(yàn)?zāi)苁菇Y(jié)果逆轉(zhuǎn)Publication Bias: Use of Funnel PlotsLog Odds RatioStreptokinase for myocardial infarctionPrecisionPublication Bias: Use of Funnel Plotsu陽性結(jié)果率：陽性結(jié)果率： 針灸試驗(yàn)：發(fā)達(dá)國家針灸試驗(yàn)：發(fā)達(dá)國家 50-60% 50-60% 國內(nèi)國內(nèi) 100%100% 非針灸試驗(yàn)：發(fā)達(dá)國家非針灸試驗(yàn)：發(fā)達(dá)國家70%70%

25、國內(nèi)國內(nèi) 大于大于99%99%u原因：可能主要為發(fā)表偏倚原因：可能主要為發(fā)表偏倚u“使用這些國家的資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)要注使用這些國家的資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)要注意意”u國外多是陰性結(jié)果國外多是陰性結(jié)果u國內(nèi)多是陽性結(jié)果國內(nèi)多是陽性結(jié)果 (95%)u雜志不愿發(fā)表陰性結(jié)果雜志不愿發(fā)表陰性結(jié)果u作者不愿發(fā)表陰性結(jié)果作者不愿發(fā)表陰性結(jié)果u藥廠不愿發(fā)表陰性結(jié)果藥廠不愿發(fā)表陰性結(jié)果u療效判斷指標(biāo)的某些選擇易于出現(xiàn)陽性結(jié)療效判斷指標(biāo)的某些選擇易于出現(xiàn)陽性結(jié)果，發(fā)表機(jī)會(huì)增多果，發(fā)表機(jī)會(huì)增多u全面收集發(fā)表與未發(fā)表的研究報(bào)告全面收集發(fā)表與未發(fā)表的研究報(bào)告u全面登記即將進(jìn)行的臨床試驗(yàn)并跟蹤全面登記即將進(jìn)行的臨床試驗(yàn)并跟

26、蹤u得出陽性結(jié)果時(shí)：得出陽性結(jié)果時(shí)：u檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚的可能，如漏斗圖，檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚的可能，如漏斗圖，失安全數(shù)失安全數(shù)u在論文討論中說明發(fā)表偏倚的可能性和影響在論文討論中說明發(fā)表偏倚的可能性和影響u了解結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性了解結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性u(píng)排除某些研究或資料后進(jìn)行再分析，看結(jié)果是否排除某些研究或資料后進(jìn)行再分析，看結(jié)果是否會(huì)發(fā)生改變會(huì)發(fā)生改變u所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)都涉及主觀的判斷所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)都涉及主觀的判斷u敏感性分析試圖發(fā)現(xiàn)這些主觀判斷的變化怎樣影敏感性分析試圖發(fā)現(xiàn)這些主觀判斷的變化怎樣影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論u排除某些可疑的資料排除某些可疑的資料u排除較低質(zhì)量的研

27、究排除較低質(zhì)量的研究u排除小樣本研究排除小樣本研究u排除特殊的占主導(dǎo)地位的大樣本研究排除特殊的占主導(dǎo)地位的大樣本研究u某些系統(tǒng)評(píng)價(jià)組有一套要求進(jìn)行敏感性分析的清某些系統(tǒng)評(píng)價(jià)組有一套要求進(jìn)行敏感性分析的清單單也要在討論中說明：也要在討論中說明：u納入研究的質(zhì)量：該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性納入研究的質(zhì)量：該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性u(píng)結(jié)果的維度：結(jié)果的維度： 1 1、證據(jù)強(qiáng)度：級(jí)別、質(zhì)量和精確性、證據(jù)強(qiáng)度：級(jí)別、質(zhì)量和精確性( (CI)CI) 2 2、效果的大小、效果的大小( (幅度幅度) )u結(jié)果的機(jī)制、生物學(xué)合理性，其他證據(jù)結(jié)果的機(jī)制、生物學(xué)合理性，其他證據(jù)：生物的、劑量反應(yīng)等研究的證據(jù)：生物的、劑量反應(yīng)等研究的證據(jù)u應(yīng)用性：應(yīng)用性：u對(duì)臨床實(shí)踐的意義：結(jié)果是否能幫助對(duì)臨床實(shí)踐的意義：結(jié)果是否能幫助指導(dǎo)一般的決策或特異情況下的決策指導(dǎo)一般的決策或特異情況下的決策？u對(duì)臨床研究的意義：重視說明結(jié)果的對(duì)臨床研究的意義：重視說明結(jié)果的不肯定性不肯定性( (如果存在如果存在) )，指出進(jìn)一步研，指出進(jìn)一步研究的方向究的方向u 一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定非要包括一