電工施工作業(yè)許可證證

1、電工施工作業(yè)許可證記錄編碼： 年 月 日作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)區(qū)域生產(chǎn)單位作業(yè)內(nèi)容描述:是否附安全工作方案 是 否其他附件(危害識(shí)別等)：是否附圖紙 是 否圖紙說(shuō)明：有效期: 從_年_月_日_時(shí)到_年_月_日_時(shí)受影響相關(guān)方：工作類型判定：（帶*工作需辦理專項(xiàng)作業(yè)許可證）承包商工作受限空間*偏離規(guī)則/程序要求的工作非計(jì)劃性維修工作吊裝作業(yè)*沒有安全程序可遵循的工作交叉作業(yè)管線打開*屏蔽報(bào)警臨時(shí)用電*挖掘作業(yè)*解除連鎖和安全應(yīng)急設(shè)備動(dòng)火作業(yè)*高處作業(yè)*其他危害識(shí)別：（工藝設(shè)備、作業(yè)工具、作業(yè)地點(diǎn)是否存在下列危險(xiǎn)）爆炸性粉塵易燃性物質(zhì)腐蝕性液體蒸汽高壓氣體/液體有毒有害化學(xué)品高溫/低溫觸電惰性氣體

2、噪音產(chǎn)生火花靜電旋轉(zhuǎn)設(shè)備淹沒/埋沒 輻射不利天氣其他(請(qǐng)注明)墜落安全措施：（需要的打，不需要的打）工作前安全措施個(gè)人防護(hù)裝備切斷工藝流程設(shè)路障安全眼鏡全封閉眼罩設(shè)備隔離、吹掃、置換工作警示牌焊接護(hù)目鏡安全帽完成上鎖掛牌通訊工具防靜電服裝護(hù)耳通風(fēng)火花防護(hù)罩安全鞋防毒面罩氣體檢測(cè)氣體檢測(cè)儀正壓式呼吸器防化服工作區(qū)域圍欄、警戒線防爆機(jī)具手套絕緣服緊急疏散指示急救設(shè)施防弧面具安全帶需要夜間照明和警示燈具消防設(shè)施安全繩逃生設(shè)施設(shè)備安全檢查合格并已貼標(biāo)簽安全沖淋設(shè)施人員培訓(xùn)已完成特殊工種人員均持有有效資質(zhì)辦理專項(xiàng)作業(yè)許可證 安全工作方案審核通過(guò)其他個(gè)人防護(hù)裝備：其他措施:作業(yè)前氣體檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)位

3、置氧氣檢測(cè)濃度 %可燃?xì)怏w濃度 LEL%( )有毒氣體濃度 % ( )本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測(cè)已合格。 檢測(cè)人：注明工作過(guò)程中氣體檢測(cè)要求(位置、頻次和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn))：許可證的簽批本人在工作開始前, 已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該工作及安全工作方案, 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查, 該作業(yè)的安全措施已落實(shí)。作業(yè)申請(qǐng)人: (作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人) 年 月 日 時(shí)本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全工作方案, 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,同意作業(yè)。作業(yè)批準(zhǔn)人: 受影響相關(guān)方共同簽署本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本單位的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人:

4、單位： 確認(rèn)人：許可證的延期本許可證是否可以延期 是 否 最多延期次數(shù)： 次延期有效期: 從_年_月_日_時(shí)到_年_月_日_時(shí)作業(yè)申請(qǐng)人： 相關(guān)方： 作業(yè)批準(zhǔn)人：延期有效期: 從_年_月_日_時(shí)到_年_月_日_時(shí)作業(yè)申請(qǐng)人： 相關(guān)方： 作業(yè)批準(zhǔn)人：許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。相關(guān)方： 年 月 日 時(shí) 批準(zhǔn)方： 年 月 日 時(shí)許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 相關(guān)方： 年 月 日 時(shí) 批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí)臨時(shí)用電許可證記錄編號(hào)：YLXJAQ/JL-58- 年 月 日臨時(shí)用電單位臨時(shí)用電用途用電地點(diǎn)用

5、電期限年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)臨時(shí)用電單位填寫生產(chǎn)單位確認(rèn)、填寫用電設(shè)備清單電源接入點(diǎn)工作電壓電氣專業(yè)人員設(shè)備名稱負(fù)荷（KW）用電線路：:符合“”不符合“”用電設(shè)備:符合“” 不符合“”接引點(diǎn)確認(rèn) 上鎖點(diǎn)確認(rèn)電源接線狀態(tài) 焊接設(shè)備電纜規(guī)格及走向 接地電纜及設(shè)備外觀 手持電動(dòng)工具漏電保護(hù) 負(fù)荷確認(rèn)電氣絕緣狀況 臨時(shí)照明防爆區(qū)域 線路架空設(shè)備防護(hù)罩 符合防爆要求線路標(biāo)志 穿越保護(hù)測(cè)量檢查臨時(shí)用電設(shè)備電源插頭配電盤、箱開關(guān)一機(jī)一閘設(shè)備外殼絕緣1M負(fù)荷合計(jì)臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì) 其他其他安全注意事項(xiàng)（電氣專業(yè)人員）：本人已對(duì)臨時(shí)用電相關(guān)資料、情況進(jìn)行了核實(shí),并對(duì)用電設(shè)備進(jìn)行了檢查，確認(rèn)該作業(yè)許可證

6、的安全措施已落實(shí)。用電單位申請(qǐng)人：年 月 日 時(shí)本人在工作開始前,已經(jīng)對(duì)照上述檢查內(nèi)容進(jìn)行了檢查，符合臨時(shí)用電相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我對(duì)本次檢查的結(jié)果負(fù)責(zé)。電氣專業(yè)人員：年 月 日 時(shí)本人已同申請(qǐng)單位、電氣專業(yè)人員討論了安全工作方案, 確認(rèn)該工作許可證的安全措施已落實(shí)，電氣專業(yè)人員已進(jìn)行了檢查, 我對(duì)本工作及作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)。生產(chǎn)單位審核人：年 月 日 時(shí)生產(chǎn)部批準(zhǔn)：技術(shù)部批準(zhǔn)：按安全部批準(zhǔn)：許可證關(guān)閉已經(jīng)按照臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)中的拆除方案安全地拆除所有臨時(shí)用電線路和設(shè)備，許可證可以關(guān)閉。電氣專業(yè)人員：年 月 日 時(shí)用電單位申請(qǐng)人：年 月 日 時(shí)生產(chǎn)單位審核人：年 月 日 時(shí)許可證取消因以下原因，此許可證

7、取消：提出人：審核人： 年 月 日 時(shí)受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認(rèn)收到有關(guān)許可證取消的信息，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人:單位： 確認(rèn)人：挖掘作業(yè)許可證記錄編碼：YLXJAQ/JL-59- 年 月 日作業(yè)單位：生產(chǎn)單位：作業(yè)區(qū)域：作業(yè)人員：作業(yè)內(nèi)容描述：是否附安全工作方案 是 否其他附件(危害識(shí)別等)：是否附圖紙 是 否圖紙說(shuō)明：有效期：從 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)隱蔽設(shè)施情況 有 無(wú)管徑、走向、深度、位置隔離閥/開關(guān)的位置參考圖號(hào)公用設(shè)施線路 水 下水道 壓縮氣體 電氣儀表線路 工藝管線 消防管線 其他隱蔽設(shè)施 其他 主

8、要安全措施電氣專業(yè)人員路障、圍欄和警告標(biāo)志機(jī)具防爆氣體檢測(cè)專業(yè)技術(shù)人員個(gè)人防護(hù)監(jiān)督人員采取手工挖掘定位夜間施工安全措施通風(fēng)措施員工進(jìn)行了充分的培訓(xùn)員工清楚墜落風(fēng)險(xiǎn)其他措施不采取防護(hù)措施的說(shuō)明：準(zhǔn)備工作檢查挖掘施工方案已審查通過(guò)已落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督已考慮對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)物的影響已確認(rèn)土壤類型已進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和制定工作計(jì)劃已考慮挖出物的處置已確定塌方防護(hù)措施已制定每日檢查清單已考慮排水方式已對(duì)所有施工人員進(jìn)行交底需要的支護(hù)設(shè)施已就位已準(zhǔn)備跨越坑溝的設(shè)施已制定緊急狀態(tài)下的安全措施已確定機(jī)具設(shè)備進(jìn)入?yún)^(qū)域的方式已確定逃離坑溝的方式和物資已確定阻斷道路的警示和管制開挖區(qū)域已在現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)挖掘機(jī)具的活動(dòng)范圍是否足夠已準(zhǔn)備

9、圍欄和警示設(shè)施其他相關(guān)單位審查簽字技術(shù)部： 生產(chǎn)部： 基建工程部： 其 他：申 請(qǐng)本人在工作開始前, 已同相關(guān)人員討論了該工作及挖掘方案, 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查, 該工作許可證的安全措施已落實(shí)。作業(yè)申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí)相關(guān)方本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本單位的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人：?jiǎn)挝唬?確認(rèn)人：審 核本人已同施工單位(人員)討論了該工作及挖掘方案, 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。作業(yè)審核人： 年 月 日 時(shí)批準(zhǔn)生產(chǎn)部： 技術(shù)部： 安全部： 年 月 日 時(shí)關(guān)閉作業(yè)結(jié)束，經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何危害，許可證關(guān)閉

10、。申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí)相關(guān)方： 年 月 日 時(shí)批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí)取消因以下原因，此許可證取消：提出人：相關(guān)方：批準(zhǔn)人：年 月 日 時(shí)進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證記錄編碼：YLXJAQ/JL-60- 年 月 日作業(yè)單位：生產(chǎn)單位：作業(yè)地點(diǎn)：監(jiān)護(hù)人員：作業(yè)人員：作業(yè)內(nèi)容描述：是否附安全工作方案 是 否是否附應(yīng)急預(yù)案 是 是否附圖紙 是 否圖紙說(shuō)明：有效期: 從_年_月_日_時(shí)到_年_月_日_時(shí)作業(yè)類型 (符合“” 不符合“”) 焊接 壓力吹掃 撞擊 挖掘 燃燒 切削 用電 明火 打磨 噴涂 化學(xué)清洗 鉆孔 蒸煮 其他危害識(shí)別 (符合“” 不符合“”)爆炸性粉塵易燃性物質(zhì)腐蝕性液體揮發(fā)性物質(zhì)高壓

11、介質(zhì)有毒有害化學(xué)品高溫、低溫觸電惰性氣體空間內(nèi)活動(dòng)受限火花、靜電轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備(機(jī)械)能量集聚蒸汽淹沒、掩埋墜落、滑跌輻射噪音安全措施 (需要“” 不需要“”)設(shè)備隔離設(shè)備清理用電防火停止傳送蒸煮斷開電路水源與輸送斷開或盲板隔離吹掃置換防爆設(shè)備、工具阻燃毯張貼警告標(biāo)志化學(xué)清理工具、照明的安全電壓泡沫滅火器設(shè)置警戒清污接地和漏電保護(hù)干粉滅火器臨近作業(yè)危險(xiǎn)泄漏檢測(cè)絕緣工具防火服蓋上工業(yè)下水道井蓋內(nèi)部觀察消防車個(gè)人防護(hù)及應(yīng)急措施：(需要“” 不需要“”)通風(fēng)設(shè)施雨衣沖淋設(shè)施安全帶防塵面具化學(xué)防護(hù)服連在入口點(diǎn)的救生索護(hù)耳、耳塞空氣呼吸器布質(zhì)頸脖覆蓋物聲光報(bào)警器通訊設(shè)備防酸頭罩橡膠手套檢測(cè)儀應(yīng)急預(yù)案氣體檢測(cè)檢

12、測(cè)時(shí)間檢測(cè)位置氧氣檢測(cè)濃度 %可燃?xì)怏w濃度 LEL%( )有毒氣體濃度 % ( )本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測(cè)已合格。檢測(cè)人簽字： 確認(rèn)人簽字：工作過(guò)程中氣體檢測(cè)要求(位置、頻次，另附氣體檢測(cè)記錄表)：作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。作業(yè)人員：監(jiān)護(hù)人員：許可證的簽批本人在工作開始前， 已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該工作及相關(guān)的安全計(jì)劃， 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查， 該工作許可證的安全措施已落實(shí)。作業(yè)申請(qǐng)人：年 月 日 時(shí)本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全計(jì)劃， 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查， 我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。作業(yè)審核人：年 月 日 時(shí)作業(yè)批準(zhǔn)人： 年 月

13、 日 時(shí)受影響相關(guān)方共同簽署本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人:單位： 確認(rèn)人：許可證的延期 (本許可證有效期為一個(gè)工作班次，如超過(guò)期限需延續(xù)，許可證應(yīng)延期。)本許可證延期從： 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)申請(qǐng)人： 相關(guān)方： 批準(zhǔn)人：年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí)許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。作業(yè)申請(qǐng)人：年 月 日 時(shí)相關(guān)方：年 月 日 時(shí)批準(zhǔn)人:年 月 日 時(shí)許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人：相關(guān)方：批準(zhǔn)人:年 月 日 時(shí)高處作業(yè)許可證記錄編碼：

14、YLXJAQ/JL-61- 年 月 日作業(yè)單位生產(chǎn)單位作業(yè)區(qū)域、地點(diǎn)作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容描述：是否附安全工作方案 是 否作業(yè)級(jí)別：一般 特殊是否附圖紙 是 否圖紙說(shuō)明：有效期從 年 月 日 時(shí)至 年 月 日 時(shí)安全措施身體條件符合要求著裝符合工作要求配戴安全帶30m 以上作業(yè)配備通訊工具其他措施攜帶工具袋設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警示燈作業(yè)點(diǎn)照明充足員工進(jìn)行了培訓(xùn)垂直分層作業(yè)中間有隔離梯子符合安全要求在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板員工清楚墜落風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。作業(yè)人：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：許可證的審批本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該工作及相關(guān)的安全計(jì)劃，并對(duì)

15、工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實(shí)。作業(yè)申請(qǐng)人: 年 月 日 時(shí)本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查，我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。作業(yè)審核人: 年 月 日 時(shí)作業(yè)批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí)受影響相關(guān)方共同簽署本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人:單位： 確認(rèn)人：許可證的延期 (本許可證有效期為一個(gè)工作班次，如超過(guò)期限需延續(xù)，許可證應(yīng)延期。)本許可證延期從： 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)申請(qǐng)人： 相關(guān)方： 批準(zhǔn)人：年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí) 年 月 日 時(shí)許可

16、證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。申請(qǐng)人：年 月 日 時(shí)相關(guān)方：年 月 日 時(shí)批準(zhǔn)人:年 月 日 時(shí)許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人：相關(guān)方：批準(zhǔn)人:年 月 日 時(shí)動(dòng)火作業(yè)許可證記錄編碼：YLXJAQ/JL-62- 年 月 日作業(yè)單位 生產(chǎn)單位作業(yè)區(qū)域、地點(diǎn) 用火等級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)特殊動(dòng)火作業(yè)人：動(dòng)火監(jiān)護(hù)人：動(dòng)火作業(yè)審核人：作業(yè)內(nèi)容描述:是否附安全工作方案 是 否其他附件(危害識(shí)別等)：是否附圖紙 是 否圖紙說(shuō)明：有效期: 從_年_月_日_時(shí)到_年_月_日_時(shí)動(dòng)火作業(yè)類型：焊接 氣割 切削 燃燒 明火 研磨 打磨 鉆孔 破碎 錘擊其他_作業(yè)使用的設(shè)施、器

17、械： 電焊機(jī) 氣焊氣割器械 切割機(jī) 磨光機(jī) 打磨機(jī) 電鉆 沖擊鉆 氣錘。其他 _可能產(chǎn)生的危害： 爆炸 火災(zāi) 灼傷 燙傷 機(jī)械傷害 中毒 輻射 觸電 泄漏 窒息 墜落 落物 掩埋 噪聲 其他： 安全措施(符合“” 不符合“”)動(dòng)火點(diǎn)已排空、置換、吹掃動(dòng)火區(qū)域可燃物已清除消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng)動(dòng)火區(qū)域已有效隔離動(dòng)火區(qū)域通風(fēng)已合格消防監(jiān)護(hù)到位設(shè)備已上鎖掛簽其他特種作業(yè)許可證齊全設(shè)備機(jī)具、檢測(cè)儀器符合要求動(dòng)火區(qū)域已設(shè)置圍欄和標(biāo)識(shí)動(dòng)火監(jiān)護(hù)人已到位 作業(yè)人員培訓(xùn)合格氣體檢測(cè)合格個(gè)人防護(hù)裝備齊全其他應(yīng)急設(shè)施和人員已到位特種作業(yè)人員持證有效窨井、溝渠、地漏等已封堵安全帶焊接護(hù)目鏡安全眼鏡防靜電服裝安全鞋正壓式呼吸

18、器手套防弧面具安全繩全封閉眼罩安全帽護(hù)耳防毒面罩絕緣服其他氣體檢測(cè)：測(cè)試時(shí)間測(cè)試位置氧氣測(cè)試濃度%（23.5%）可燃?xì)怏w濃度 LEL%（下限10%）有毒氣體濃度%（0%）本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測(cè)已合格。檢測(cè)人： 確認(rèn)人：申 請(qǐng)已審閱動(dòng)火安全方案和許可證，對(duì)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)完成核查，具備動(dòng)火條件，在動(dòng)火過(guò)程中負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)安全措施，在動(dòng)火工作結(jié)束時(shí)通知生產(chǎn)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。作業(yè)申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí)作業(yè)監(jiān)護(hù)本人已閱讀許可并確認(rèn)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)符合動(dòng)火要求，按要求堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施監(jiān)護(hù)?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人： 年 月 日 時(shí)生產(chǎn)審核已經(jīng)審核過(guò)本許可證的相關(guān)文件，并確認(rèn)符合公司生產(chǎn)運(yùn)行保障要求，經(jīng)核實(shí)同意動(dòng)火方案及實(shí)施動(dòng)火。審核人： 年 月 日 時(shí)技術(shù)審核已經(jīng)審核過(guò)本許可證的相關(guān)文件，并確認(rèn)符合技術(shù)規(guī)范管理要求，經(jīng)核實(shí)同意動(dòng)火方案及實(shí)施動(dòng)火。審核人： 年 月 日 時(shí)安全審核已經(jīng)審核過(guò)本許可證的相關(guān)文件，并確認(rèn)符合公司動(dòng)火安全管理規(guī)定及動(dòng)火安全規(guī)范的要求，經(jīng)核實(shí)同意動(dòng)火方案及實(shí)施動(dòng)火。審核人： 年 月 日 時(shí)其他審核已經(jīng)審核過(guò)本許可證的相關(guān)文件，并確認(rèn)符合公司相關(guān)規(guī)定和要求，經(jīng)核實(shí)同意動(dòng)火方案及實(shí)施動(dòng)火。審核人： 年 月 日 時(shí)批 準(zhǔn)已經(jīng)審核