神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm)概述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。 病因尚不甚清楚，與動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等因素有關(guān)，以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）上，80%發(fā)生于前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙攣、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點(diǎn)。動(dòng)脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。 任何年齡可發(fā)病，4066歲常見。病理生理 組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀外觀紫紅色，瘤壁極薄， 術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流旋

2、渦。 瘤頂部更為薄弱，98 %的動(dòng) 脈瘤出血位于瘤頂。破裂的 動(dòng)脈瘤周圍被血腫包裹，瘤 頂破口處與周圍組織粘連。分類及分型依據(jù)大小不同分類：1. 小型動(dòng)脈瘤：25mm依動(dòng)脈瘤位置將其分為： 1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，2. 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，臨床表現(xiàn)（1）顱內(nèi)出血：表現(xiàn)為突發(fā)頭、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇樣發(fā)作及腦膜刺激征。（2）局灶體征：巨大動(dòng)脈瘤常產(chǎn)生壓迫癥狀，可出現(xiàn)偏癱、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及梗阻性腦積水。（3）腦缺血及腦血管痙攣：腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后破裂造成腦缺血的重要原因，患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙、偏袒、失語、深淺感覺減退、失明、精神癥狀等。輔助檢查（1）CT：可明確有無蛛網(wǎng)膜下腔出

3、血，確診SAH首選。（2）腰穿：腰椎穿刺可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血，故 不再作為確診SAH的首選。（3）MRI：可初步了解動(dòng)脈瘤的大小及位置。 MRI顯示左側(cè)顳葉動(dòng)脈瘤輔助檢查（4）腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確判斷動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。治療原則 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 （1）開顱夾閉術(shù)：全麻下行開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是首選方法。 （2）血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療1.絕對(duì)臥床休息，抬高床頭30。2.止血3.降低顱內(nèi)壓：脫水劑的使用4.避免引起顱內(nèi)壓升高的因素：避免咳嗽，保持大便通暢，環(huán)境安靜，情緒穩(wěn)定等。4.控制血壓：預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血

4、。5.控制及預(yù)防癲癇的發(fā)作。6.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7.腦血管痙攣的防治：使用尼莫地平手術(shù)治療開顱夾閉術(shù)手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)：利用股動(dòng)脈穿刺，將纖細(xì)的微導(dǎo)管放置于動(dòng)脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導(dǎo)管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使得動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。 常見護(hù)理問題 舒適度的改變 與疼痛有關(guān) 焦慮 與患者對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高，腦疝，腦缺血。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理 心理 營養(yǎng) 胃腸道準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備 等 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于willis前部的病人，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)及練習(xí)。以建立側(cè)支循環(huán)。 備用裝置

5、麻醉床 心電監(jiān)護(hù)儀電極片 氧氣裝備 吸痰用物術(shù)后護(hù)理常規(guī)1.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)2.病情觀察：生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況等的觀察記錄。3.3.傷口觀察及護(hù)理4.管道的護(hù)理：妥善固定、保持通暢、無菌操作、防止逆流，記錄引流液的顏色性質(zhì)量。5.疼痛的護(hù)理：評(píng)估患者疼痛情況：傷口、顱內(nèi)壓增高；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或降壓藥物，提供安靜舒適的環(huán)境6.基礎(chǔ)及安全護(hù)理 用藥護(hù)理 尼莫地平注射液治療護(hù)理（1）使用時(shí)需用靜脈注射泵維持緩慢滴注，避免血壓過低與過高。（1）經(jīng)中心靜脈用輸液泵并經(jīng)過三通閥可與下列任何一種液體同時(shí)輸注：5%GS，0.9%NS，低右，乳酸林格液，甘露醇，人血白蛋白，血液同時(shí)輸注。嚴(yán)禁將

6、尼莫地平注射液加入其它輸液瓶中，嚴(yán)禁與其他藥物混合。（2）在散射性日光或人工光源下，使用本品10h以上需要采取避光措施。（3）未經(jīng)稀釋的尼莫地平注射液采用外周血管輸注時(shí)易引起靜脈炎，應(yīng)注意觀察。 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 穿刺點(diǎn)為股動(dòng)脈時(shí)，術(shù)后穿刺部位加壓包扎后予以沙袋壓迫8h，嚴(yán)密觀察穿刺肢足動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢溫度、顏色和末梢血運(yùn)情況，觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。 癲癇的護(hù)理 減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時(shí)的損傷減少到最小。 介入栓塞治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 術(shù)后予尼莫通2周，以防止TIA的發(fā)生，并注意觀察血壓的變化；注意觀察肢體活動(dòng)、感覺情況及

7、神經(jīng)功能缺失癥狀，以便發(fā)現(xiàn)彈簧栓子位置不當(dāng)，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理 預(yù)防再出血1.絕對(duì)臥床休息46周，床頭抬高1520度，避免搬動(dòng)和過早離床活動(dòng)，協(xié)助患者完成一切日?；顒?dòng)，禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動(dòng)。病室環(huán)境安靜，限制探視，避免各種刺激。2.避免一切可使顱內(nèi)壓增高的誘因 保持大便通暢，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)和勞累等使顱內(nèi)壓增高。3.病情檢測(cè) 初次發(fā)病后第二周最易發(fā)生再出血。如患者在病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)突然劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等，提示再出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。心理護(hù)理 多與病人交流，安慰病人，使之心情舒暢、心態(tài)平和，預(yù)防病后焦慮抑郁的發(fā)作。 向患者解釋頭痛產(chǎn)生的原因和誘因，指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸及引導(dǎo)式想象以減輕疼痛。 健康教育1.保持病房安靜 教會(huì)家屬基本看檢測(cè)儀及報(bào)警時(shí)簡(jiǎn)單處理的方法2.對(duì)自理能力下降或昏迷的患者