社區(qū)高血壓規(guī)范化診治流程

1、高血壓病高血壓病社區(qū)規(guī)范化診治流程社區(qū)規(guī)范化診治流程高新區(qū)通安醫(yī)院黃文華高血壓病概述高血壓病概述n（一）診斷依據(jù)n（二）病情評(píng)估n（三）社區(qū)健康管理n（四）治療方案（一）診斷依據(jù)（一）診斷依據(jù) 1以未服用降壓藥物情況下2次或次或2次次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為數(shù)據(jù)。 2收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg。（二）病情評(píng)估（二）病情評(píng)估n一、詢(xún)問(wèn)一般情況和近期癥狀：一、詢(xún)問(wèn)一般情況和近期癥狀：詢(xún)問(wèn)有無(wú)頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項(xiàng)發(fā)硬等。n二、詢(xún)問(wèn)并存的臨床狀況二、詢(xún)問(wèn)并存的臨床狀況 1腦血管疾病：有無(wú)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)的障礙、言語(yǔ)不清、失語(yǔ)等。 2心臟疾?。河袩o(wú)胸悶、氣短

2、及心前區(qū)疼痛等。 3腎臟疾病：有無(wú)腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。 4血管疾?。河袩o(wú)胸腹劇烈撕裂痛、肢體發(fā)冷疼痛、間歇性跛行等。 5眼部疾病：有無(wú)視力模糊、眼部充血、球結(jié)膜出血。n三、詢(xún)問(wèn)生活方式三、詢(xún)問(wèn)生活方式：n 吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。n四、一般體格檢查：四、一般體格檢查：n 測(cè)量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查項(xiàng)目五、檢查項(xiàng)目n 1.必須檢查的項(xiàng)目 (1)尿常規(guī)；有條件情況下可做尿A/C。 (2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)等，有必要情況下做心肌酶譜。 (3)心電圖。n 2根據(jù)患者病情，必要時(shí)做X線(xiàn)胸片、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖、24小

3、時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、動(dòng)態(tài)心電圖、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。 六、檢查與判斷有無(wú)危險(xiǎn)情況六、檢查與判斷有無(wú)危險(xiǎn)情況 如高血壓急癥、新發(fā)言語(yǔ)或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶異常、嚴(yán)重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴(yán)重低鉀血癥等，應(yīng)檢查有無(wú)其他疾病。 七、綜合以上分析，對(duì)高血壓進(jìn)行分級(jí)及七、綜合以上分析，對(duì)高血壓進(jìn)行分級(jí)及危險(xiǎn)分層評(píng)估（表危險(xiǎn)分層評(píng)估（表1 -1）。）。其他危險(xiǎn)因素血壓水平l級(jí)(SBP140159或 DBP9099)2級(jí)(SBP160179或DBP100109)3級(jí)(SBP180或DBP110)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低中高12個(gè)危險(xiǎn)因素中中極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器

4、官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危n危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：n 年齡；n 吸煙；n 血脂異常；n 糖代謝異常；n 腹型肥胖；n 早發(fā)心血管病家族史；n 同型半胱氨酸水平高；n 缺乏體力活動(dòng)；n 高鈉飲食等。（三）社區(qū)健康管理（三）社區(qū)健康管理 根據(jù)評(píng)估對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)管理。若患者尚未建立居民個(gè)人健康檔案，告訴居民建立個(gè)人健康檔案的意義，并新建檔案，填寫(xiě)慢病隨訪表；若已建立居民個(gè)人健康檔案，進(jìn)行較全面的體檢和評(píng)估，填寫(xiě)隨訪表，進(jìn)行行為生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。 第一次就診第一次就診1查詢(xún)患者健康檔案，未建檔的完成建檔；2詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查；3實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎

5、功能、血電解質(zhì)、心電圖；4進(jìn)行高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層評(píng)估初步診斷，擬定診療計(jì)劃，根據(jù)病情選擇合適的降壓藥物；5向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，非藥物治療方案，交代復(fù)診時(shí)間； 6完成病歷書(shū)寫(xiě)，記入健康檔案，填寫(xiě)隨訪表； 第二次就診第二次就診 1查閱患者健康檔案； 2評(píng)估輔助檢查結(jié)果，復(fù)查血壓、心率，了解治療效果及患者服藥后的不良反應(yīng)；3根據(jù)病情調(diào)整診療方案，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素給予必要藥物治療，明確下一步診療計(jì)劃與隨訪管理計(jì)劃；4書(shū)寫(xiě)復(fù)診病歷，填寫(xiě)隨訪表，記入健康檔案； 5交代復(fù)診時(shí)間，進(jìn)行相關(guān)健康教育。 第三次就診第三次就診1查閱患者健康檔案，監(jiān)測(cè)血壓、心率，評(píng)估治療效果。2血壓控制滿(mǎn)意，維持目前治療，隨訪

6、13個(gè)月。3規(guī)律服藥血壓控制不滿(mǎn)意者，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，包括腹部CT、血漿腎素活性(RPA)、頭顱CT、尿醛固酮、靜脈腎盂造影、腎穿刺、血兒茶酚胺等。經(jīng)明確診斷后，指導(dǎo)下一步診療計(jì)劃。4向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)，結(jié)合病情進(jìn)行健康教育。5書(shū)寫(xiě)病歷，填寫(xiě)隨訪表，記入健康檔案。（四）治療方案（四）治療方案n一、非藥物治療n二、非降壓藥物治療或危險(xiǎn)因素藥物干預(yù)治療n三、降壓藥物治療（西藥、中藥、中西結(jié)合）n四、血壓控制 n五、特殊類(lèi)型高血壓（惡性或急進(jìn)性高血壓、高血壓危象、高血壓腦?。┨幚?一、非藥物治療一、非藥物治療 改變生活行為： 包括戒煙、限酒、減輕體重、減少鈉鹽的攝入（6克日）、

7、減少脂肪攝入、增加運(yùn)動(dòng)、改善睡眠及心理狀態(tài)。二、危險(xiǎn)因素藥物干預(yù)治療二、危險(xiǎn)因素藥物干預(yù)治療降糖調(diào)脂抗血小板治療 其他三、降壓藥物治療三、降壓藥物治療n 1降壓藥物選擇與使用原則n(1)一般治療。n 小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量，長(zhǎng)期用藥；n 聯(lián)合使用降壓藥，根據(jù)降壓機(jī)制不同合理搭配藥物；n 平穩(wěn)降壓，盡量選用長(zhǎng)效降壓藥；n 結(jié)合臨床實(shí)際情況，根據(jù)患者的心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、以往降壓藥療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。n(2)高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。n2常用降壓藥物n(1)利尿劑；n(2) 、受體阻滯劑；n(3)鈣通道阻滯劑(CCB)；n(4)

8、血管緊張索轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)；n(5)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)；n(6)復(fù)方制劑；n(7) 中藥制劑。三、降壓藥物治療三、降壓藥物治療n3藥物使用方案n(1)合并心力衰竭者，宜選用ACEI、ARB、利尿劑。 (2)老年收縮期高血壓宜選用利尿劑、CCB. (3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全者，優(yōu)先選用ACEI、ARB。 (4)心肌梗死后患者優(yōu)先選擇受體阻滯劑和ACEI、ARB，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者可選用CCB。 (5)伴有脂類(lèi)代謝異常的，可選用CCB、ACEI、ARB及受體阻滯劑。 (6)伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可選用甲基多巴。 (7)合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜選

9、用受體阻滯劑，痛風(fēng)患者不宜用利尿劑，合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。 四、血壓控制四、血壓控制 n1.控制標(biāo)準(zhǔn)控制標(biāo)準(zhǔn) (1)一般人群目標(biāo)值140/90 mmHg。 (2)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者130/80 mmHg。 (3) 65歲以上老年人收縮壓控制在150 mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。n2血壓已控制，必須定期（3個(gè)月至半年）復(fù)查的檢查項(xiàng)目：n (1)尿常規(guī)；n (2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)；n (3)心電圖。n 3血壓未控制標(biāo)準(zhǔn)n 三聯(lián)足量用藥至少2周以上血壓仍不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。五、特殊類(lèi)型高血壓處理五、特殊類(lèi)型高血壓處理 1迅速降壓，靜脈給藥； 2降壓藥物選擇硝普鈉、硝酸甘油； 3逐步降壓，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%25%,48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100 mmHg。 住院及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)住院及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)n1高血壓病人經(jīng)合理治療后，如血壓仍下降不理想，應(yīng)考慮為難治性高血壓或繼發(fā)性高血壓