《溫?zé)嵴摗愤x講

1、 溫 熱 論 選講 一、原著簡(jiǎn)介 （一）作者及其著作： 溫?zé)嵴撌乔宕t(yī)葉桂(字天士、號(hào)香巖)所著。 葉氏是江蘇吳縣(今蘇州)人，生于1667年，歿于1746年，享年79歲。其祖父及父親均擅長(zhǎng)醫(yī)學(xué)，葉天士自幼耳濡目染，打下了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。葉天士在十四歲時(shí)，其父即去世，乃從其父的弟子朱君專心習(xí)醫(yī)。后又經(jīng)常尋師訪友，從其十二歲到十八歲曾求教過十七位老師，即使在成名之后，還從師多人。正因?yàn)槿~氏能博采眾長(zhǎng)、融匯貫通，故能自成一家而成為一代醫(yī)學(xué)大師。葉氏因平生忙于診務(wù)，所以著作不多?，F(xiàn)在所流傳的十多種葉氏著作，除了有一部分是其門人或后人整理而成的，還有一些是偽托葉氏之作。由其弟子門人整理而成的溫?zé)嵴摗?/p>

2、臨證指南醫(yī)案、幼科要略、葉氏醫(yī)案存真、眉?jí)厶梅桨高x存、葉天士晚年方案真本、葉氏醫(yī)案未刻本等，比較真實(shí)地反映了葉氏的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)。 溫?zé)嵴搩?nèi)容涉及溫病學(xué)基本理論的各個(gè)方面，如溫病的病因、感受途徑、病機(jī)、分類、診法、辨證、治法、預(yù)后等。本篇最早載于華岫云所編臨證指南醫(yī)案之中，名為溫?zé)嵴?。該書刊?766年，稱為“華本”，又稱“種福堂本”。其次為收入唐大烈吳醫(yī)匯講中的溫?zé)嶙C治（又稱為溫?zé)嵴撝味畡t），約刊于1792年，稱之為“唐本”。 （二）主要學(xué)術(shù)思想1、闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律：葉氏提出了溫病的病因是溫邪，從而為新感溫病的概念奠定了基礎(chǔ)。對(duì)溫病的感邪途徑提出了“上受”之說，即邪從口鼻而入，

3、特別提出了“首先犯肺” 。并認(rèn)為溫病的傳變主要是病邪首先犯肺，然后可以順傳氣分或逆?zhèn)餍陌?。病變?cè)跉夥郑煞謩e出現(xiàn)邪留三焦、致成里結(jié)(胃與腸)等不同部位的病變。病變又可進(jìn)一步傳入營(yíng)分乃至血分。另外，本篇對(duì)溫病的發(fā)展規(guī)律的論述，如衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變、順傳與逆?zhèn)?、溫病重癥的神昏和痙厥、后期的傷陰等，都是對(duì)溫病發(fā)展規(guī)律的總結(jié)。2、創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血理論，奠定了溫病學(xué)辨證論治的理論基礎(chǔ)：葉氏按衛(wèi)氣營(yíng)血?jiǎng)澐譁夭〔∽冸A段，以揭示病變淺深、輕重層次，以此作為對(duì)溫病辨證之綱。同時(shí)，按衛(wèi)氣營(yíng)血確立了溫病各階段的治療原則，這一原則至今仍在指導(dǎo)著臨床。衛(wèi)氣營(yíng)血理論的建立也是在前人論述的基礎(chǔ)上由葉天士進(jìn)行了總結(jié)而形成的，這一理論出

4、現(xiàn)后，使溫病的辨證論治自成體系，與傷寒的六經(jīng)辨證有明顯的不同。而且這一理論能提綱摯領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，與臨床實(shí)際較為貼近，因而在實(shí)際運(yùn)用中價(jià)值較大。3、辨明溫病與傷寒之異：葉氏提出，溫病與傷寒病因上寒溫有別，溫病的病因是“溫邪”，與傷寒感受寒邪而發(fā)有明確的界限。二者傳變情況不同，溫邪熱變最速，并始終以溫?zé)釣橹饕獦?biāo)志，在病變過程中又以傷陰之病理較為突出；而寒邪所引起的傷寒，其初表現(xiàn)為寒象，然后才化熱傳里，在病之后期較易傷陽而轉(zhuǎn)化為虛寒之證。同時(shí)，傷寒與溫病之治法迥異，葉氏提出，溫病“若論治法則與傷寒大異也”。4、豐富和發(fā)展了溫病診斷學(xué)的內(nèi)容：突出了舌診在溫病診斷中的重要作用，又提出了驗(yàn)齒、辨斑疹、白，

5、這些內(nèi)容多數(shù)不見于以前的醫(yī)書，系葉氏之獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于充實(shí)中醫(yī)診斷辨證學(xué)的內(nèi)容有很大的價(jià)值。 5、論述了婦人溫病的證治特點(diǎn)第一節(jié) 表證的治療Ø 表證，是指六淫、疫癘等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入人體引起正氣抗邪于肌表淺層，以惡寒發(fā)熱等為主要表現(xiàn)的輕淺證候。常見于外感熱病的初起階段，是臨床常見證候。Ø 中醫(yī)治療表證，主要采用解表法，即通過開泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等作用，使在表的外感六淫之邪等隨汗而解的一類治法。 一、溫病解表法源流Ø 解表法始見于素問·陰陽應(yīng)象大論篇：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！?#216; 東漢張仲景傷寒論治療傷寒邪在太陽的表

6、證所使用辛溫發(fā)汗的麻黃湯、桂枝湯遂成為解表劑之祖。Ø 晉代肘后方葛根解肌湯治療傷寒表證，用辛溫解表和寒涼清熱藥并用。Ø 宋代朱肱在類證活人書中提出運(yùn)用麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表劑必須因時(shí)、因地、因人而靈活加入寒涼清熱等藥。Ø 金元時(shí)代，明確指出熱病初起不可純投辛溫，否則會(huì)助熱傷陰，造成各種變證。Ø 明清以后，溫病學(xué)理論體系逐漸形成，對(duì)表證的認(rèn)識(shí)又有進(jìn)一步發(fā)展。二、葉天士所論表證的實(shí)質(zhì)研究Ø 清代葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證綱領(lǐng)。Ø 溫病初起，邪自口鼻而入，即“溫邪上受，首先犯肺”，而肺主氣屬衛(wèi)，故溫邪郁于肺衛(wèi)，即形成衛(wèi)分證。Ø 衛(wèi)

7、分證一般證候是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，咳嗽，口微渴， 舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)等。Ø 葉天士把這種溫?zé)嶂胺阜涡l(wèi)而出現(xiàn)的一系列肺衛(wèi)病變稱為“衛(wèi)分證”，即屬于所謂“表證”。三、葉天士表證治法的研究 表證的治療大法 ：針對(duì)溫病邪在肺衛(wèi)，葉天士對(duì)其治療提出“在衛(wèi)汗之可也”。 表證的分類：在溫?zé)嵴撝校驯碜C分為“夾風(fēng)”、“夾濕”兩大類型。 葉氏治表證法的后世運(yùn)用： 吳鞠通在溫病條辨銀翹散方論中說：“按溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”。 一般認(rèn)為“在衛(wèi)汗之可也”實(shí)質(zhì)非為發(fā)汗，而是“辛涼開肺，宣透郁熱”?！驹摹繙匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，

8、心主血屬營(yíng)，辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。(1) 關(guān)于溫病的病因：葉天士明確提出溫邪是溫病的病因，突出了溫病病因的溫?zé)嵝再|(zhì)，標(biāo)志著溫病病因?qū)W說已趨成熟。溫邪致病學(xué)說的意義，可從以下幾個(gè)方面去理解：一是劃清了溫病與傷寒在病因上的界限；二是對(duì)傳統(tǒng)“六氣致病”說的突破；三是點(diǎn)明了這類致病因子的致病特點(diǎn)。應(yīng)該明確，溫邪是一個(gè)概括范圍較為廣泛的抽象概念，并不是指哪種特定疾病的病因，而是所有溫病病因的總稱，這對(duì)于認(rèn)識(shí)溫病的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、診斷和治法的共同特性和規(guī)律是很重要的。溫病的感邪途徑：溫病的感邪途徑為邪從“上受”。 “上受”當(dāng)然包括了口與鼻，在這里，由于后文有“首先犯肺”之句，所以主

9、要是指通過呼吸道感受病邪而發(fā)病的。綜觀本篇內(nèi)容，雖然有許多是論述呼吸道疾病的，但也有是非呼吸道疾病的，特別是屬于濕熱性溫病應(yīng)主要通過消化道而感受病邪。因而在理解本句所指的范圍時(shí)，既要了解其所指主要是呼吸道感受的溫病，但也要看到本篇所論述的內(nèi)容卻不限于呼吸道感受的溫病。如何認(rèn)識(shí)“逆?zhèn)餍陌?？溫病的傳變有順傳、逆?zhèn)鲀煞N趨勢(shì)，雖條文僅提出“逆?zhèn)餍陌?，但逆?zhèn)魇窍鄬?duì)順傳而言，如王孟英所釋：“然則溫病之順傳，天士雖未點(diǎn)出，而細(xì)繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營(yíng)分內(nèi)陷為逆也。茍無其順，何以為逆”?？梢姕夭∈追阜涡l(wèi)，治療及時(shí)每可從外解，否則可由肺衛(wèi)順傳陽明氣分，或逆?zhèn)餍陌?，或?nèi)陷營(yíng)分。而逆?zhèn)餍陌鼊t是其中

10、病邪由肺衛(wèi)直接傳入心包，以致出現(xiàn)神昏譫語等神志異常癥狀的一種較為危重的病證。肺心與衛(wèi)氣營(yíng)血的關(guān)系：葉氏提出“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，由于肺與心同居上焦，肺主一身之氣，與衛(wèi)氣相通，衛(wèi)行脈外，有衛(wèi)外功能；心主一身之血，營(yíng)行脈中，營(yíng)氣通于心。肺與心同處于上焦，與衛(wèi)氣營(yíng)血的生成、運(yùn)行有密切的關(guān)系。這是從生理上分析肺心與衛(wèi)氣營(yíng)血的關(guān)系。在溫病過程中，肺與心包的病變必然影響到衛(wèi)氣營(yíng)血的正常功能，反映出表里淺深的不同病理變化。在此基礎(chǔ)上，葉氏創(chuàng)造了衛(wèi)氣營(yíng)血四種證候類型，以辨別其淺深輕重。一般說，溫病犯肺在衛(wèi)分者，病情輕淺，傳入氣分者，病情較重，逆?zhèn)餍陌安≡跔I(yíng)分者，病情嚴(yán)重，深入血分者則最為深重。但是在理

11、解時(shí)不可認(rèn)為衛(wèi)、氣的病變只與肺有關(guān)，而營(yíng)、血的病變只與心有關(guān)。 為什么說“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”？葉氏提出在辨證方法上傷寒與溫病有相同之點(diǎn)，如傷寒亦有用營(yíng)衛(wèi)氣血來分析病機(jī)的，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論也是用衛(wèi)氣營(yíng)血來概括、分析溫病過程中的病機(jī)變化，所以說“辨營(yíng)衛(wèi)氣血與傷寒同”。另外，其所同之處，也可以認(rèn)為是二者都必須要辨熱性病由淺入深、由表入里、從實(shí)致虛的規(guī)律，在對(duì)外感熱性病進(jìn)行辨證的本質(zhì)這一點(diǎn)上可以說二者是相同的。但也要看到，這里所說的“同”并非完全相同，因?yàn)闇夭W(xué)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法已形成了一整套理論體系，與傷寒論中對(duì)傷寒所作的營(yíng)衛(wèi)氣血分析并不完全相同。但兩者又畢竟是兩類不同性

12、質(zhì)的外感病，病因性質(zhì)有寒溫之別，侵犯部位也各有所異，因而治療上有很大區(qū)別。如溫病和傷寒初起治療大相徑庭。溫病初起，多屬溫邪襲于肺衛(wèi)，治療以辛涼解表為主；傷寒初起，多屬寒邪犯于太陽，治療以辛溫解表為主。 【原文】蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。(2) 本節(jié)論述傷寒與溫病傳變的區(qū)別，并提出溫邪在表及其挾風(fēng)挾濕的不同治法。傷寒與溫病傳變辨異：傷寒與溫病的病因有寒溫之別，所以在感邪發(fā)病之后，其病變的發(fā)展過程也會(huì)有所不同。葉

13、氏先以“留戀在表”和“熱變最速”闡明傷寒與溫病傳變的不同，意在從傳變的角度進(jìn)一步解釋首條中溫病與傷寒治法大異的道理。傷寒是外感寒邪致病，寒為陰邪，化熱慢，寒邪束表，常留戀于表而呈現(xiàn)衛(wèi)陽被郁的表寒證，必經(jīng)“寒郁化熱”的過程逐漸轉(zhuǎn)化為里熱證，故初起當(dāng)用辛溫散寒治之；溫病是溫邪犯肺，溫為陽邪，性屬熱，無需化熱過程即現(xiàn)表熱證，其傳變迅速，很快內(nèi)傳入里，且每易逆?zhèn)餍陌a(chǎn)生驟變，或在病初即見里熱見證，也有在表之熱邪逕入營(yíng)分或血分。故葉氏說：“溫邪則熱變最速”，并以此作為與傷寒在傳變上的最主要區(qū)別。但另一方面也要看到，“熱變”的快慢只是相對(duì)而言的，是指一般的情況，不可視為絕對(duì)之辭。應(yīng)明確，這只是從“熱變”的

14、角度來分析傷寒、溫病之不同，并不代表傷寒的傳變一定比溫病慢。溫邪在表的治療：葉氏提出溫病初起當(dāng)用“辛涼輕劑”，也就是用輕清宣透之品，以宣肺泄衛(wèi)，祛除在表之邪。切不可誤用辛溫助火化燥，以免反生他變。要注意的是，葉氏在這里所說的“辛涼輕劑”包括了常用的銀翹散、桑菊飲之類，而不是吳鞠通溫病條辨中所說的辛涼輕劑只是指桑菊飲。當(dāng)然，葉氏在這里所說的表證只是指在肺衛(wèi)之邪，如葉氏說：“肺主氣，其合皮毛，故云在表”，而不是包括了所有的表證。所以如濕邪犯于肌表、濕溫初起邪遏衛(wèi)氣等證，其治法都不限于“辛涼輕劑”之列。同時(shí)，葉氏強(qiáng)調(diào)在表初用辛涼輕劑，也就是指出了對(duì)溫邪在表者，不能過用寒涼，以免遏伏病邪而不易外解。溫

15、邪在表夾風(fēng)夾濕的治療大法：溫邪在表常出現(xiàn)挾風(fēng)或挾濕兩種兼挾證，對(duì)挾風(fēng)者，可加入薄荷、牛蒡之類輕清疏散之品，以透風(fēng)于熱外，表而散之；挾濕者則加入蘆根、滑石之類，其利濕而不傷陰，以滲濕于熱下，分而利之。使風(fēng)、濕均不致與熱相結(jié)，熱勢(shì)孤立則病易解除。對(duì)溫病采用以?shī)A風(fēng)與夾濕為依據(jù)而分為兩大類型，這對(duì)后世的影響很大，直到現(xiàn)在，溫病仍是分為溫?zé)崤c濕熱兩大類。本節(jié)中所說的夾風(fēng)、夾濕的治法，從承上文來說，當(dāng)然是指溫邪在表時(shí)的治法，但其指導(dǎo)意義卻不限于表證，特別是濕熱性疾病的治療，當(dāng)以祛濕為要。而溫病夾濕者，治濕之法主以淡滲。至于葉氏所說的夾風(fēng)者，主要是指風(fēng)熱之邪而言的，其病變是在肺衛(wèi)，所以實(shí)際上是指風(fēng)熱表證，故

16、治當(dāng)宣透。如已熱變傳里，則風(fēng)已化熱，自無夾風(fēng)可言。 【原文】不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷甯[必干，為水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。(3) 本節(jié)進(jìn)一步闡明溫?zé)釖讹L(fēng)挾濕的證候表現(xiàn)，以及與傷寒的鑒別要點(diǎn)。溫?zé)釆A風(fēng)的病機(jī)和證候特點(diǎn)：病機(jī)特點(diǎn)是“兩陽相劫”，證候特點(diǎn)是“清竅必干”。這里雖然是談了風(fēng)熱疾病的一個(gè)病機(jī)特點(diǎn)，但實(shí)際上也指出了溫病的一個(gè)重要的病機(jī)共性，即易損傷陰液。 溫?zé)釆A濕的病機(jī)和證候特點(diǎn)：病機(jī)特點(diǎn)是“濁邪害清”，證候特點(diǎn)是“清竅壅塞”。濕為陰邪，重濁粘膩，熱為陽邪，熏蒸向上，

17、濕熱相搏，熱蒸濕動(dòng)，勢(shì)必蒙蔽于上，致使清陽之氣被阻遏，必然出現(xiàn)耳聾、鼻塞等證，即葉氏所說“濁邪害清”之候。如何理解“傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”？首先要澄清，本節(jié)中所說的“溫?zé)帷笔侵笣駸岫缘摹Ｒ驗(yàn)槠渚o接“濁邪害清”之后，所以應(yīng)理解為是指溫?zé)釖稘裰C，即濕溫之類。其與傷寒有相類之處，特別是初起的臨床見證有某些相似之處，如二者在初起之時(shí)，都可以表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身重疼痛、口多不渴、苔白等。正如溫病條辨中所說濕溫“頭痛、惡寒、身重疼痛、有似傷寒”。然而，這僅是某些現(xiàn)象的相似絕非本質(zhì)的相同。至于傷寒與溫病之異，葉氏主要是從傳變情況來區(qū)別，即所說的“傷寒多有變證”。由于傷寒初起留戀在表，然后化

18、熱入里，傳入少陽、陽明，或傳入三陰，病情由熱轉(zhuǎn)寒，性質(zhì)多變。而溫?zé)釖稘褡C，因?yàn)橛醒蜏衬伒臐裥疤N(yùn)蒸其中，病程中變化較慢較少，往往在氣分階段有一較長(zhǎng)過程病情無顯著變化，故葉氏曰“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”。當(dāng)然，也僅是相對(duì)傷寒而言。實(shí)際上對(duì)傷寒與溫病在臨床表現(xiàn)上的異同，主要還是根據(jù)其全面的臨床表現(xiàn)來區(qū)別的。在臨床上，溫病的傳變也未必少，也未必久在一經(jīng)不移。第二節(jié) 半表半里證的治療u 半表半里證是外感熱病中的一個(gè)特殊病證，其中包括了多種性質(zhì)的證候。u 在傷寒論中所論述的少陽病，是指足少陽膽經(jīng)病變，為半表半里證。u 葉天士在溫?zé)嵴撝刑岢觯骸靶傲羧?，亦如傷寒中少陽病”，顯然是指手少陽三焦病變，也屬于半表

19、半里證。但此半表半里證多發(fā)生于濕熱性溫病中，故病邪性質(zhì)屬濕熱，其出現(xiàn)的癥狀以及相應(yīng)的治法與傷寒論的小柴胡湯治療的少陽病有所不同。邪留三焦 邪留三焦的涵義：邪留三焦是指濕與熱邪相合，既不外解也不內(nèi)傳，病邪羈留而影響三焦氣化，水道不利之證。 邪留三焦的臨床表現(xiàn)及病機(jī)：葉氏在溫?zé)嵴撝形醋骷?xì)論，章虛谷則作了補(bǔ)充：“故邪初入三焦，或胸脅滿悶，或小便不利”，“濕熱阻滯，升降之氣機(jī)失司，阻于上則胸悶，阻于中則腹?jié)M，阻于下則小便不利”。后世醫(yī)家認(rèn)為除胸悶、腹?jié)M、小便不利外，還可同時(shí)伴有濕遏熱伏之象，如身熱不揚(yáng)，汗出不解，苔白膩等癥，同時(shí)可有寒熱起伏等癥。 邪留三焦的治療：葉天士在溫?zé)嵴摦?dāng)中主要提出了“分消上下

20、之勢(shì)”，“如溫膽湯之走泄”，“猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”等治法。1、走泄：對(duì)邪留三焦證的治療，葉氏還提出了“或如溫膽湯之走泄”，后世稱為“走泄”，對(duì)其含義，許多醫(yī)家多有爭(zhēng)論。2、 分消：分消是邪留三焦總的治療原則。葉氏在溫?zé)嵴撝忻鞔_提出“分消上下之勢(shì)”。3、 戰(zhàn)汗 ：葉天士提出邪留三焦屬于邪在氣分，如邪始終在氣分流連者，“可冀其戰(zhàn)汗透邪”， “猶可望其戰(zhàn)汗之門戶”在治療中，提出“法宜益胃”。 4、 隨證變法：葉氏對(duì)邪留三焦這一半表半里證主要提出分消上下之勢(shì)的治療大法。但他也提出，在臨床運(yùn)用時(shí)需“隨證變法”。（1）熱郁少陽：傷寒論病在少陽，是指寒邪入于半表半里。溫病學(xué)家認(rèn)為，邪入半表半里之

21、少陽不僅是寒邪可入，溫邪亦可發(fā)于少陽。葉天士提出主以黃芩湯。（2）瘧入少陽 ：葉氏認(rèn)為邪留三焦可轉(zhuǎn)瘧論治，治療可用截瘧之法。（3）濕熱阻滯少陽：邪在少陽除了包括寒邪和熱邪以外，后世的醫(yī)家認(rèn)為濕熱同樣可以阻滯少陽三焦。以蒿芩清膽湯作為清泄膽熱、和胃化濕的代表方。（4）濕熱阻滯膜原：濕熱穢濁之邪郁閉于膜原半表半里，病發(fā)之后可傳變，治療非一般化濕之劑所能及，須投以疏利透達(dá)，開達(dá)膜原之法，以達(dá)原飲為主方。 【原文】再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括。(7)

22、本節(jié)討論溫邪挾痰濕留于三焦的治療大法和轉(zhuǎn)歸。邪留三焦的成因及病機(jī)：溫邪久羈氣分，既不外解，亦未內(nèi)傳營(yíng)血分，往往可留于三焦。 若邪留三焦則造成氣機(jī)郁滯，水道不利，水液輸布失常，積而成痰或潴留成濕，形成溫?zé)釖短禎裰C，溫邪與痰濕互結(jié)阻郁于三焦，引起三焦氣機(jī)的進(jìn)一步失調(diào)。臨床多見于濕熱性疾病。邪留三焦與傷寒少陽病的證治異同：二者均屬少陽，邪在半表半里，但兩者有區(qū)別：傷寒少陽病為無形之寒邪離表尚未入里，見足少陽膽經(jīng)樞機(jī)不利的寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，口苦咽干目眩等癥狀，治宜和解表里之半的小柴胡湯；本證為有形之痰濕邪熱停留于三焦，阻遏上、中、下三焦氣機(jī)，臨床多見寒熱起伏，胸滿腹脹，溲短，

23、苔膩等癥狀，其治療當(dāng)按葉氏提出的“分消上下之勢(shì)”。 邪留三焦的治法：葉氏提出對(duì)邪留三焦的治法是“分消上下”，宜用開上、宣中、滲下之法，以宣展三焦氣機(jī)，利濕化痰，祛除上中下之病邪，又稱為“分消走泄”。而葉氏所列舉的杏(開上)、樸(宣中)、苓(導(dǎo)下)正是分別代表了這三法。總之，所謂的分消走泄，是指用宣氣、燥濕、化痰、清熱之品，達(dá)到分消上中下三焦的病邪，祛除郁于三焦痰濕的目的。 值得注意的是邪留三焦的病機(jī)比較復(fù)雜，具體使用時(shí)要區(qū)別熱重還是濕重，是氣滯為主還是濕阻為主，病變部位是偏上還是偏中或偏下，而“隨證變法”，不可拘泥于某藥、某方。邪留三焦證的轉(zhuǎn)歸：邪留三焦證是氣分證病變之一，其病往往可以綿延日久

24、，而對(duì)其轉(zhuǎn)歸，葉氏提出有兩個(gè)：一是如治療得法，氣機(jī)宣通，痰濕得化，可望通過戰(zhàn)汗打開邪與汗并出的道路。二是通過轉(zhuǎn)為寒熱往來如瘧狀，以逐漸外達(dá)而解。此外，也有可能致成里結(jié)，或因氣滯濕阻加重、熱勢(shì)加劇而發(fā)生懸飲內(nèi)結(jié)、痰熱蒙蔽清竅、水道不通而尿少尿閉，甚至化燥化火而內(nèi)傳營(yíng)血等證。第三節(jié) 濕熱病證的治療一、濕熱病發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn) 發(fā)病特點(diǎn) ：葉氏強(qiáng)調(diào)，濕熱病的發(fā)生是內(nèi)外濕邪相合為患的結(jié)果。如溫?zé)嵴撝性疲骸熬瓶屠餄袼厥?，外邪入里，里濕為合”?病機(jī)轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)：濕熱交蒸脾胃，病機(jī)重點(diǎn)是濕熱病邪與脾胃氣機(jī)的消長(zhǎng)關(guān)系，中焦脾胃陽氣的盛衰直接影響濕邪的轉(zhuǎn)化、影響病程的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。二、濕熱病的證治特點(diǎn)濕熱病證有濕重于

25、熱、濕熱并重、熱重于濕等不同，辨證論治時(shí)應(yīng)把握以下幾個(gè)方面：一是辨清濕與熱的孰輕孰重。二是辨清濕熱所屬的三焦部位。三是辨清衛(wèi)氣營(yíng)血的淺深層次。 四是辨清證候的虛實(shí)，而后作出正確的判斷。濕熱病治療以清熱、祛濕、宣通氣機(jī)為基本治則，注重濕邪與熱邪的分解，如葉天士所說：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。通過宣通臟腑氣機(jī)，尋找邪之出路。在病程的不同階段，確立不同的治療重心，隨證施治。 邪在上焦：癥見耳聾、鼻塞、頭目昏脹、甚或神識(shí)昏蒙等，治宜“滲濕于熱下”，分解濕熱，引導(dǎo)濕熱之邪從小便而解；在辛涼輕劑中“加蘆根、滑石之流”，取其甘淡滲濕，使?jié)駨南滦?，且利濕而不傷陰?邪留三焦：多見寒熱起伏，胸滿腹脹

26、，溲短，苔膩等癥，治宜“分消上下之勢(shì)”。 邪結(jié)陽明：臨床見大便溏而不爽，色黃如醬，其氣臭穢異常，并有脘痞腹脹，苔膩等癥。治宜“輕法頻下”，因勢(shì)利導(dǎo)，借通腑以祛邪外出，用枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減。 邪結(jié)胃脘：癥見胃脘按之痛、或自痛、或痞滿脹痛，舌苔或黃或濁等。治宜“苦辛通降”以清熱化痰祛濕，用小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之。 邪入營(yíng)血：癥見身熱夜甚、心神不安、斑點(diǎn)隱隱等，治宜清熱涼營(yíng)，芳化余濕。 郁發(fā)白倍：白一又稱白疹，見于皮膚表面的細(xì)小白色皰疹，形如粟米，內(nèi)含漿液，晶瑩透亮，是濕熱病過程中氣分濕熱蘊(yùn)蒸不解，上蒸于肺而外達(dá)肌膚，因汗出不暢，致使?jié)駸嵊粽艏‰矶?。白一的發(fā)生為濕熱之邪外達(dá)之象，常隨身熱、汗出而分

27、批反復(fù)多次透發(fā)（即發(fā)熱一次、汗出一次、透發(fā)一批）；常在透發(fā)前見有胸悶、身體重痛、汗出不解、苔膩等癥狀，透發(fā)后常使胸悶舒展。治宜清泄氣分濕熱為主。三、濕熱病證之辨舌驗(yàn)齒 葉氏指出濕熱病的辨治“必驗(yàn)之于舌”，對(duì)濕熱病各階段的舌苔變化特征均有描述，可作為臨床辨證施治的參考。（一）濕熱病證之舌象Ø 舌苔白厚膩Ø 舌苔白粘膩，口吐厚濁涎沫Ø 舌苔黃膩或黃濁Ø 舌苔如堿狀 Ø 舌絳苔白膩 Ø 舌絳苔薄膩 Ø 舌苔白滑如積粉，舌紫絳Ø 舌脹大不能出口（二）濕熱病證之驗(yàn)齒 齒垢如灰糕樣 溫病過程中見齒垢，多由邪熱蒸騰胃中濁氣上升，

28、結(jié)于牙齒而成。“若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權(quán)，津亡濕濁用事，多死”。葉氏指出齒垢枯燥無光澤，為胃中津氣兩竭，濕濁上泛所致，預(yù)后不良。 咬牙嚙齒 “若咬牙嚙齒者，濕熱化風(fēng)，痙病”。葉氏指出濕熱化燥化火生風(fēng)可致痙病。此證見于濕熱病邪從熱化，化火生風(fēng)，病情危急。四、濕熱病證治療要點(diǎn) 濕熱病證具有濕與熱的兩重性質(zhì)，其病機(jī)轉(zhuǎn)化又與脾胃功能密切相關(guān)，臨床治療較為復(fù)雜。葉氏重視從調(diào)整體質(zhì)之陰陽與祛邪并舉來討論濕熱病的治療，提出許多治療上的注意點(diǎn)，歸納有以下幾方面： 1、重視顧護(hù)正氣：顧護(hù)陽氣和顧其津液 2、強(qiáng)調(diào)用藥配伍得當(dāng) 3、清熱祛濕重視通利小便 【原文】且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則

29、陽微也，法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶? 濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。 又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。(9) 本節(jié)主要闡述濕邪致病及其治療大法和注意點(diǎn)。濕邪致病的特點(diǎn)：一是具有明顯的地域性，即提出吳地最易引起濕邪為患；二是濕邪傷人每為外濕與里濕相合而為?。徊煌w質(zhì)

30、者感受濕邪的從化：一是素體陽虛者，即文內(nèi)所說的“面色白者”，感受濕邪后，易轉(zhuǎn)為虛寒證。因?yàn)闈裥耙锥舴梭w的陽氣，即葉氏所說：“濕勝則陽微也”。而素體陰虛火旺者，即文內(nèi)所說：“面色蒼者”，感受濕邪后，易化燥傷陰，更加重了其陰虛火旺的程度。二是素體陽旺者，濕邪多從熱化，病多歸于陽明胃，其病機(jī)多呈熱重于濕，最后亦易化燥傷陰；素體陰盛者，多有痰濕內(nèi)盛，陽氣即偏衰，感受濕邪后，初起化熱較慢，病邪多在太陰脾留戀久延，其病機(jī)多呈濕重于熱，也就是葉氏所說的：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”。然而，隨著病機(jī)的發(fā)展，上述二者均可化熱，故葉氏說：“化熱則一”?！拔笣瘛迸c“脾濕”：所謂胃濕、脾濕主要是

31、指濕熱之邪歸于脾與胃，所謂胃濕者為濕從熱化，呈熱重濕輕；脾濕者，則從濕化，呈濕重?zé)彷p，這二者有所不同。但應(yīng)注意，所謂胃濕與脾濕主要是指濕熱證熱偏盛或是濕偏盛，不能完全印定濕在胃或在脾。 濕熱病治療與體質(zhì)的關(guān)系：由于濕熱病邪具有濕與熱雙重性質(zhì)，葉氏強(qiáng)調(diào)除按一般治療原則外，尤應(yīng)重視患者的體質(zhì)。濕屬陰邪，性重濁，易損傷和阻遏人體的陽氣，如遇面白無華而虛浮之人，多屬素體陽氣不足，如再感濕邪，陽氣更易被濕邪所傷，導(dǎo)致濕勝陽微，治療時(shí)尤應(yīng)注意顧護(hù)陽氣。如需用清涼之法，亦要注意勿清涼過劑，也就是在藥性、藥量、用藥時(shí)間等方面應(yīng)小于常規(guī)用法，即葉氏所說：“十分之六七，即不可過于寒涼”，以免寒涼過度，重傷陽氣，造

32、成濕熱雖去而陽氣衰亡的惡果。 另一方面，對(duì)于面色青蒼而形瘦之人，因其多屬陰虛火旺之體，感受濕熱病邪后，易化燥傷陰，治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)津液，切忌盲目溫補(bǔ)，即使在疾病后期熱減身涼的情況下，亦不可誤認(rèn)為虛寒證而投溫補(bǔ)，以防余邪未盡，引起“爐灰復(fù)燃”。即使屬邪退而陽氣虧虛需溫補(bǔ)者，用藥亦應(yīng)從小量開始，切不可大劑驟進(jìn)。熱病“救陰”、“通陽”的特點(diǎn)：溫?zé)岵〉牟∫蚴菧匦?，其性質(zhì)屬陽，易耗傷津液，治療總以清熱保津?yàn)榛驹瓌t，故滋陰法用的機(jī)會(huì)甚多，且滋陰之品性偏甘涼，用于溫?zé)岵≌稀盁嵴吆薄ⅰ霸镎邼?rùn)之”的原則。因此，滋陰法在治療溫?zé)岵≈袑僬畏?，陰生則熱退，熱退則陰自復(fù)，故葉氏曰“熱病救陰猶易”。但通陽法在一

33、般溫?zé)岵≈泻苌儆玫?，只是在濕熱性溫病如發(fā)生了濕遏陽氣的病理變化時(shí)才用通陽之法。然而通陽法用藥多偏溫，用之不當(dāng)易助熱傷津。另外，濕熱性溫病因有濕邪，而濕性粘膩，纏綿難解，濕熱相合，如油入面，膠結(jié)難解，本身就難以速愈，且投溫藥以通陽化濕，用之不當(dāng)易助熱傷津，故曰“通陽最難”。“救陰”、“通陽”的治法特點(diǎn)：溫?zé)岵≈凶剃幍哪康闹饕陬欁o(hù)人體津液和補(bǔ)充陰液之耗損，不同于雜病中的用滋補(bǔ)陰血法治療陰虛、血虛證，而是著重生津養(yǎng)液及防止汗泄過多損傷津液。另一方面，清熱也可起到保津止汗的作用，也可視為間接的救陰之法。正如吳錫璜所說：“泄陽分之邪熱，即所以救陰”。 而溫?zé)岵⊥柵c傷寒中的溫補(bǔ)宣通陽氣也是兩個(gè)完全不同

34、的概念。溫?。ó?dāng)然是指濕熱性溫?。┦褂猛柕哪康牟辉谟谟脺?zé)崴幬餃匮a(bǔ)陽氣，而是運(yùn)用化氣利濕法通利小便，可使彌漫在三焦之濕邪得以從小便而去，熱邪也可隨之外透，達(dá)到氣通濕去熱退的目的。 【原文】再人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌：或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之；或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳。(11) 本節(jié)論述濕熱痰濁蘊(yùn)阻于胃脘的主癥、治法，及多種類型痞證的證治鑒

35、別。同時(shí)也繼上節(jié)論及里結(jié)陽明的情況。 痞證的類型與證治：胃脘位于上腹部，處居中焦，若出現(xiàn)胃脘疼痛，壓痛，或痞滿脹悶，即屬痞證。在本節(jié)中，葉氏雖未對(duì)痞證進(jìn)行全面論述，但也提出了多種痞證的臨床表現(xiàn)及有關(guān)治法。而對(duì)各種痞證的鑒別，舌診尤為重要，故葉氏又強(qiáng)調(diào)“必驗(yàn)之于舌”。若見舌苔黃濁者，為濕熱痰濁互結(jié)之證，當(dāng)用苦泄法，即苦寒泄降（同時(shí)配合辛開之品）以清熱化痰泄?jié)?，如小陷胸湯或?yàn)a心湯等，一般偏于痰熱者以小陷胸湯為主，偏于濕熱者以瀉心湯為主；若舌苔白而不燥，則為痰濕阻于胸脘，邪尚未化熱； 若舌苔黃白相兼，為表邪未解，邪熱已內(nèi)結(jié)；若舌苔灰白且不渴者，為陰邪壅滯，陽氣不化，或素稟中冷。此后三類證候，雖亦見胃

36、脘痞脹，卻不可輕投苦泄，而宜用開泄，即以輕苦微辛，流通氣機(jī)之品，開泄上焦，宣通中焦。因肺主一身之氣，氣化則濕化，肺氣得宣，氣機(jī)得暢，濕濁自去，藥物如杏、蔻、橘、桔等。痰濕重者，可加燥濕化痰之品，如半夏、蒼術(shù)等。兼表證者當(dāng)佐藿梗、紫蘇等以解表，陽氣不化而陰邪壅滯者可酌加溫通，如附子、干姜、白術(shù)等。 苦泄與開泄：苦泄與開泄雖然都是針對(duì)濕邪挾雜的病證而設(shè)，但二者的作用截然不同。所謂苦泄之法是指對(duì)濕熱痰濁之邪，用苦寒泄降之品，因其入腹已近，以泄為順。在具體運(yùn)用時(shí)，多配合辛開之品，以起到辛開苦泄的作用。而開泄之法是指對(duì)濕阻氣滯者，治當(dāng)用輕苦微辛之品。對(duì)苦泄與開泄之區(qū)別在教材中列有表以說明之，可參考?？傊?/p>

37、，苦泄與開泄運(yùn)用的要點(diǎn)在于：苦泄法藥性偏于苦寒，適于濕已化熱者；開泄法藥性偏于苦溫，適于濕未化熱或濕重于熱者。 驗(yàn)之臨床，痞證的原因很多，其病邪種類有兼熱、痰、濕、食、瘀等不同，病證性質(zhì)也有寒、熱、虛、實(shí)之異。除了以上四種外，還可有邪熱壅聚（大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證）、胃虛而寒熱互結(jié)（半夏、生姜、甘草瀉心湯證）、胃虛氣逆（旋復(fù)代赭湯證）、胃虛氣滯（桂枝人參湯證）、里氣壅實(shí)而少陽不利（大柴胡湯證）、痰實(shí)阻膈（瓜蒂散證）、水熱互結(jié)于胸腹（大陷胸湯證）、痰熱結(jié)于心下（小陷胸湯證）等。 【原文】再前云舌黃或濁，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱中有虛象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此

38、必邪已入里矣，表證必?zé)o，或十只存一。亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等。若未見此等舌，不宜用此等法，恐其中有濕聚太陰為滿，或寒濕錯(cuò)雜為痛，或氣壅為脹，又當(dāng)以別法治之。(12) 本節(jié)進(jìn)一步說明痞證用苦泄法和腑實(shí)證用下法的辨舌要點(diǎn)及腹部痞滿脹痛的辨治要點(diǎn)。 苦泄法適應(yīng)證的舌苔特點(diǎn)：前節(jié)提出凡痞證見有舌苔黃濁者，方可用苦泄法，本節(jié)則進(jìn)一步說明此種黃濁苔必須是“有地之黃”。有地即有根，指苔黃而膩濁，苔垢緊貼舌面刮之不去者，此才為濕熱痰濁結(jié)滯可用苦泄法的指征。若舌苔黃而光滑，松浮無根，刮之即去者，則系濕熱內(nèi)蘊(yùn)而中

39、氣已虛，治宜清熱利濕并佐以健脾化濕之品，大忌苦泄法，以防苦寒更傷其脾胃。 大腹脹滿疼痛的辨治：臍上大腹部位見脹滿疼痛，說明邪已入里，表證已解或僅微存表證，此時(shí)也要依據(jù)舌苔的特點(diǎn)來分辨其因：若見舌苔黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，方可診斷為里結(jié)陽明之腑實(shí)證，予攻下法治療，方用小承氣湯，或選用檳榔、青皮、枳實(shí)、玄明粉、生首烏等導(dǎo)滯通腑之品。 若未見上述種種舌苔，雖見腹?jié)M脹痛，也非腑實(shí)證。對(duì)此，葉氏提出“當(dāng)以別法治之”，雖未作具體論述，但根據(jù)病機(jī)有太陰脾濕不化，或寒濕內(nèi)阻，氣機(jī)壅滯引起等不同，可分別采用健脾化濕、溫陽化濕、疏利氣機(jī)等法治療。 本節(jié)所說的攻下法，與第十條中所說的“亦

40、須用下法”雖同為攻下，但所指不同，此處顯然是指里結(jié)陽明腑實(shí)證，而不是濕熱積滯交結(jié)胃腸之證。第四節(jié) “透”、“泄”治法 葉天士溫?zé)嵴撛趧?chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的同時(shí)，確立了“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的治療原則。其“汗之”、“清氣”、“透熱轉(zhuǎn)氣”、“涼血散血”的實(shí)質(zhì)與“透”、“泄”法則密切相關(guān)，可見“透”、“泄”治法在溫病治療中具有重要地位。葉氏將其運(yùn)用于衛(wèi)氣營(yíng)血各階段，治療溫?zé)帷駸岣鞑∽C。一、 透法的基本運(yùn)用1辛涼輕透法：適用于溫病初期，邪襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣證。2輕透氣熱法：適用于溫病邪熱初入氣分，熱勢(shì)尚不太盛，傷津不明顯，

41、猶有外透之機(jī)者。3戰(zhàn)汗透邪法：戰(zhàn)汗透邪法是通過戰(zhàn)汗，向外透達(dá)邪氣的治療方法，用于治療戰(zhàn)汗證。4透熱轉(zhuǎn)氣法：適用于溫病營(yíng)分階段，熱入于營(yíng)，營(yíng)陰受損，擾神竄絡(luò)證。5涼血透斑法：適用于溫病血分階段，熱迫血妄行，血溢肌肉，肌膚發(fā)斑證。6清心開透法：適用于溫病熱陷心包，熱與痰、瘀填塞心竅，心神閉阻證。7養(yǎng)正透邪法：適用于溫病初期邪犯肺衛(wèi)而素體津氣不足者。二、泄法的基本運(yùn)用1涼膈泄熱法：適用于溫病上中二焦熱邪熾盛，熱爍津傷證。2辛開苦泄法：適用于濕熱痰濁內(nèi)阻中焦證。3行氣開泄法：適用于濕濁困阻中焦證及濕郁發(fā)一證。4分消走泄法：適用于邪留三焦，水氣失運(yùn)，溫邪夾痰濕內(nèi)停之證。5泄?jié)裢笩岱ǎ哼m用于熱邪被濕邪遏伏

42、，濕熱難開，濕遏熱伏證。三、邪熱透泄的表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸（一）斑疹透露的表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸：適量的斑疹的透發(fā)是邪熱外達(dá)的佳象，是正氣抗邪，祛散病邪的一種途徑，在治療和轉(zhuǎn)歸上具有積極意義。必須注意觀察斑疹透出后的全身表現(xiàn)，分析透法運(yùn)用后邪正變化的關(guān)系。（二）戰(zhàn)汗透發(fā)的表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸：臨床運(yùn)用戰(zhàn)汗透邪法之后，必須仔細(xì)觀察患者全身情況。如見汗出膚冷，倦臥不語，脈軟和緩者為正氣抗邪外出，胃氣空虛，可待正氣自還；如汗后見躁擾不臥，膚冷汗出，脈躁急疾則為邪盛而正氣相對(duì)不足，須停一、二日待正氣漸復(fù)，再作戰(zhàn)汗而愈。第五節(jié) 斑疹的辨治 斑疹是溫病過程中在肌膚上出現(xiàn)的紅色皮疹，許多溫病在病變過程中會(huì)出現(xiàn)斑疹。早在金匱要略中就認(rèn)為斑緣

43、于陽毒，其后歷代有一些醫(yī)家也很重視辨治斑疹，如吳又可溫疫論中列專節(jié)論述發(fā)斑，并指出溫疫病在血分者可通過發(fā)斑而解。直至葉天士著溫?zé)嵴?，?duì)斑疹的論述較系統(tǒng)、詳盡，并在臨證指南醫(yī)案中的有關(guān)病案中對(duì)其辨治內(nèi)容有相應(yīng)的補(bǔ)充，給后世以重大啟發(fā)。至此，辨斑疹被列為溫病四大特色診法之一。一、斑與疹的形態(tài)鑒別1、斑的形態(tài)特點(diǎn)：溫?zé)嵴摰?7條稱：“凡斑疹初見，須用紙捻照看胸背兩脅，點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑”。臨證指南醫(yī)案補(bǔ)述為：“有觸目之色，而無礙手之質(zhì)，即稠如錦紋，稀如蚊跡之象也”。2、疹的形態(tài)特點(diǎn)：溫?zé)嵴摰?7條以“或云頭隱隱，或屑如小粒者為疹?！迸R證指南醫(yī)案補(bǔ)述為：“痧者，疹之通稱，有頭粒而如粟象”。 現(xiàn)代臨

44、床對(duì)斑與疹的鑒別，更注意疹是壓之色可暫退的皮疹，屬充血性者；斑則壓之不退色，是屬出血性者。二、斑與疹的發(fā)生機(jī)制1、陽斑發(fā)生機(jī)制 葉氏認(rèn)為，溫病發(fā)斑大多為陽明胃熱內(nèi)迫血分外溢肌膚所致，即陽斑。其病變較溫?zé)岚l(fā)疹深重。2、疹的發(fā)生機(jī)制 葉氏認(rèn)為，溫病發(fā)疹多是由于風(fēng)熱犯肺，邪熱波及血絡(luò)所致，其病機(jī)重點(diǎn)屬于氣分，其病變多較溫?zé)岚l(fā)斑輕淺。3、陰斑發(fā)生機(jī)制 葉氏注意到發(fā)斑并非都屬溫?zé)崴拢灿袑偬摵C者。虛寒發(fā)斑特點(diǎn)為斑點(diǎn)淡紅色，并見四肢清冷，口不甚渴，脈不洪數(shù)，稱為虛斑；若僅胸前微見數(shù)點(diǎn)，并見面赤足冷，下利清谷稱陰斑，屬陰寒內(nèi)盛，格陽于上。 三、斑與疹的順逆判定1、觀察色澤以測(cè)順逆 2、觀察形態(tài)以測(cè)順逆3

45、、觀察分布以測(cè)順逆4、結(jié)合脈證以測(cè)順逆四、斑與疹的辨證施治1、發(fā)疹的辨證施治 ：重在以辛涼之法輕清宣透太陰風(fēng)熱，藥用薄荷、連翹、牛蒡子、桑皮之屬，并輔以清熱涼血活血之赤芍、清熱涼血解毒之山梔。2、陽斑的辨證施治 ：以涼血清熱透斑為基本治法，并根據(jù)邪氣淺深、病機(jī)兼雜、傷陰情況、病前體質(zhì)、藥后反應(yīng)等多種差異，變通加減施治。3、陽斑透發(fā)后的治法 對(duì)斑出而熱不解屬于“胃津亡”者，宜以甘寒之藥為主，重則玉女煎，輕則用梨皮、蔗漿之類可愈；對(duì)斑出后見津液內(nèi)枯，舌絳不鮮、干枯而痿者，宜急以大劑阿膠、雞子黃、地黃、天冬等咸寒滋腎補(bǔ)陰之品救之。4、陰斑的辨證施治 對(duì)于素體元?dú)馓撊?、心腎不足，當(dāng)補(bǔ)未補(bǔ)，則陰凝不解，

46、或服涼藥太過，以致變成陰斑者，葉氏以“此陰盛格陽于上，當(dāng)溫之”。后世醫(yī)家章虛谷、吳錫璜等沿襲該論，主張以附子、肉桂等溫補(bǔ)托邪，或引火歸元。 【原文】前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露2之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。(4)本節(jié)論述溫病熱邪陷入營(yíng)分的主證和治法。前面已述及，溫?zé)釖讹L(fēng)或溫?zé)釖稘裾?，按法治之，邪?dāng)?shù)媒?。但也有病情仍發(fā)生急劇變化而加重者，究其原因是由于邪熱較盛或正氣抗邪能力不

47、足，導(dǎo)致正不勝邪，病邪進(jìn)一步深入，漸次陷入營(yíng)分。 【原文】若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌。如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地2，恐其陷入易易3耳。(5) 本節(jié)論斑出熱不解的病變機(jī)理和治療大法，并提出了“務(wù)在先安未受邪之地”的觀點(diǎn)。斑出熱不解的原因：溫病發(fā)斑多因陽明胃熱內(nèi)迫營(yíng)血，外發(fā)肌肉所致，同時(shí)也表明陷入營(yíng)血分之邪熱有外泄之機(jī)，故一般斑出之后，熱勢(shì)理應(yīng)下降直至解除。今斑既出而熱勢(shì)仍不解，則反映了熱毒熾盛，消爍胃津，而津傷則不能濟(jì)火，水虧火旺而熱勢(shì)更呈燎原之勢(shì)，此即葉氏所謂“胃津亡”的后果。 但對(duì)葉氏

48、所說的斑出而熱不解的原因是“胃津亡”，就不能僅局限于“胃津亡”這一點(diǎn)，應(yīng)看到，在胃津亡的同時(shí)還必然存在著胃熱亢盛這一方面，否則就不會(huì)出現(xiàn)熱不退的局面。同時(shí)，在強(qiáng)調(diào)胃熱陰傷的同時(shí)，尚需考慮到邪熱熾盛、全身正氣虛衰等更深一層的原因。 斑出而熱不解的治療：葉氏對(duì)斑出而熱不解之病證提出其治療當(dāng)以甘寒生津清熱為主，即“主以甘寒”，其中包括了甘寒生津和甘寒清熱。證情輕者，用梨皮、蔗漿之類甘寒滋養(yǎng)胃津即可勝任；證情重者，予玉女煎加減，即投以清氣涼營(yíng)，退熱生津之品。用玉女煎，取其清氣涼營(yíng)，退熱生津之功，臨床需要據(jù)證加減，原文中熟地、牛膝多不用。 “務(wù)在先安未受邪之地”的含義：對(duì)于素體腎水不足者，邪熱最易乘虛深

49、入下焦，而腎陰耗傷則熱勢(shì)更難外解，此時(shí)易產(chǎn)生選用方藥的猶豫不決。葉氏指出，對(duì)其治療要先予滋養(yǎng)腎陰，防患于未然，在甘寒清熱生津的同時(shí)加入咸寒之品滋腎陰，即“務(wù)在先安未受邪之地”。 對(duì)腎陰不足的診斷，葉氏強(qiáng)調(diào)“必驗(yàn)之于舌”，若見舌質(zhì)絳而枯萎，即提示為腎水不足之體，當(dāng)然還應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)、病史及其它臨床表現(xiàn)分析?！跋劝参词苄爸亍斌w現(xiàn)了溫病治療中治未病的思想，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。 葉氏提出的“先安未受邪之地”觀點(diǎn)，是內(nèi)經(jīng)、金匱等經(jīng)典著作中“治未病”思想的體現(xiàn)。在理解時(shí)，一是要看到，這是在治療疾病過程中“治未病”思想的具體運(yùn)用，立足于防止疾病的傳變。二是應(yīng)由此推而廣之，在溫病的治療過程中，都應(yīng)隨

50、時(shí)預(yù)見到疾病傳變的可能性，并采取措施來防止這種傳變的發(fā)生。三是在進(jìn)行這種預(yù)防性治療時(shí)，應(yīng)建立在正確把握疾病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上，要做到“有的放矢”，而不是盲目地進(jìn)行所謂的“提前治療”、“藥先于病”。 四是所謂的加入“咸寒”，除了指咸寒滋養(yǎng)腎陰之品，如玄參、龜版、阿膠之類外，在理解時(shí)也可擴(kuò)大為包括了咸寒涼血之品，如犀角、羚羊角等。附一、戰(zhàn)汗【原文】若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出。解后胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神

51、，使其煩躁，但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。(6)本節(jié)論述溫邪流連氣分的治法及戰(zhàn)汗的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、處理方法、預(yù)后、與脫證的鑒別要點(diǎn)等。 溫邪流連氣分的治法：葉氏提出，若溫病發(fā)病已久，溫邪久留，既不外解，又未傳營(yíng)血分，則可始終流連于氣分階段，此時(shí)邪正相持，往往能通過戰(zhàn)汗來透達(dá)邪氣，可用“益胃法”。所謂“益胃”，是用輕清之品清氣生津，宣展氣機(jī)，并灌溉湯水，助胃氣有作汗之源。經(jīng)過戰(zhàn)汗，使氣機(jī)宣通，熱達(dá)于外，腠理開泄，邪氣則可隨汗透出而病可愈。 對(duì)“益胃”之法，還可從廣義方

52、面進(jìn)行理解，即“益胃”包括了益胃之氣陰不足和祛胃家有余之實(shí)邪（包括無形邪熱與有形熱結(jié)）以起到間接益胃的作用。因胃以通為補(bǔ)，祛邪也可起到疏通宣展氣機(jī)而促使戰(zhàn)汗的作用。 戰(zhàn)汗的機(jī)理：發(fā)生戰(zhàn)汗的病機(jī)是溫邪感受已久，既不外解，又不深入營(yíng)血，久在氣分不去，此時(shí)正氣尚未大衰，而處于邪正相持狀態(tài)，一旦體內(nèi)正氣振奮，聚積了一定的力量，猶能奮起與邪抗?fàn)?，有?qū)邪外出之勢(shì)，就可發(fā)生邪正的劇烈交爭(zhēng)，此時(shí)就可能出現(xiàn)體內(nèi)正氣驅(qū)邪，力透重圍，從而發(fā)生戰(zhàn)汗。汗前身戰(zhàn)栗，是機(jī)體聚集正氣與邪相爭(zhēng)之象；汗出是腠理氣機(jī)宣通，邪熱外透之征。戰(zhàn)汗透邪的關(guān)鍵是戰(zhàn)而汗出。戰(zhàn)汗的作用是溫邪通過戰(zhàn)汗而有外達(dá)之機(jī)。 戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)：葉氏對(duì)戰(zhàn)汗的臨

53、床表現(xiàn)僅提到有汗出及汗后熱解，當(dāng)膚冷一晝夜，后漸溫暖如常，其脈虛軟和緩。從臨床來看，在戰(zhàn)汗前可有全身戰(zhàn)栗，甚或肢冷脈伏，而后全身透出大汗，戰(zhàn)栗隨即停止，熱勢(shì)很快減退，甚至肌膚清冷欠溫，患者倦臥少語，但神情安詳，病癥大減，或酣然入睡。 戰(zhàn)汗而解與脫證的鑒別：戰(zhàn)汗而解與脫證均可出現(xiàn)汗大出、膚清冷、身倦臥等見癥，加之在戰(zhàn)汗之后也有可能發(fā)生脫證，所以準(zhǔn)確地判斷戰(zhàn)汗而解與脫證非常重要。據(jù)葉氏原文所說，戰(zhàn)汗與脫證的鑒別關(guān)鍵在于脈象與神志，其表現(xiàn)脈靜，神清安臥者是邪退氣虛的必然現(xiàn)象；而脈急疾，甚或沉伏，或散大不還，或虛而結(jié)代，且神志不清，躁擾不安，則為正氣外脫的脫證，預(yù)后不良。而在診斷方面，最重要的則是“診

54、其脈”，同時(shí)也不可忽視全身癥狀的診察。戰(zhàn)汗的處理方法：葉氏提出發(fā)生戰(zhàn)汗后的處理方法是，讓病人“安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)”，可見戰(zhàn)汗的護(hù)理甚為重要。戰(zhàn)汗后患者往往一晝夜內(nèi)膚冷，神倦，因并非氣脫之證，此時(shí)要保持環(huán)境安靜，令其安臥靜養(yǎng)。以待陽氣自還，最忌驚擾，頻頻呼喚，反擾其神，不利元?dú)獾幕謴?fù)。 在臨床上，對(duì)戰(zhàn)汗的處理可歸納為以下幾個(gè)方面：一是加強(qiáng)護(hù)理，保持安靜，臥床休息，及時(shí)拭干病人身上的汗，注意保暖，切勿感受風(fēng)寒。二是當(dāng)病人知饑索食時(shí)，可予稀粥等易消化食物以養(yǎng)胃氣。三是如病人表現(xiàn)有氣陰不足者，仍可按其臨床表現(xiàn)投用清養(yǎng)胃陰之品以善后。四是在發(fā)生戰(zhàn)汗后，不可影響病人的休息，不可受涼，不可進(jìn)食油膩粘硬不

55、化之物，食不可過飽等。戰(zhàn)汗的轉(zhuǎn)歸：從葉氏所論，戰(zhàn)汗的轉(zhuǎn)歸有三途：一是邪退正虛，即戰(zhàn)后汗出熱退，但見肢冷，倦臥不語，脈虛軟和緩。這是由于大汗之后，衛(wèi)陽外泄，肌膚一時(shí)失卻溫養(yǎng)，為暫時(shí)性的陽虛現(xiàn)象，待陽氣回還，肌膚即能恢復(fù)常溫。二是邪盛正虛，即戰(zhàn)而熱不解，或轉(zhuǎn)而復(fù)熱，需停一二日再作戰(zhàn)汗而愈。三是正不勝邪，即戰(zhàn)汗后見脈急疾，躁擾不臥，肢冷汗出，為正隨汗脫的危重之象，即所謂“氣脫”之證。附二、里結(jié)陽明【原文】再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便

56、溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。(10) 本節(jié)討論了濕熱致成里結(jié)的治法，以及濕熱病與傷寒運(yùn)用下法的區(qū)別。濕熱里結(jié)的病機(jī)與特點(diǎn)：本節(jié)論述邪留三焦證經(jīng)分消上下，走泄痰濕，隨證變法未能外解，則可引起里結(jié)于陽明胃和腸。由于其邪的性質(zhì)是溫邪與痰濕互結(jié)，所以當(dāng)其阻于胃腸后所引起的病變也有其特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為與腸道中的積滯相結(jié)而形成濕熱積滯交結(jié)于胃腸，其臨床表現(xiàn)為大便溏而不爽，色黃如醬，其氣臭穢較甚等，同時(shí)可伴見身熱不退，腹脹滿，苔黃膩或黃濁等癥狀。此種病證多見于濕熱性質(zhì)的溫病，如濕溫、伏暑等，與一般的溫病陽明熱結(jié)于腑者不同，正如葉氏所說的：“此多濕邪內(nèi)搏”。傷寒下法與濕熱里結(jié)下法之區(qū)別：濕熱里結(jié)雖非陽明熱結(jié)，但都是里結(jié)，均屬實(shí)證，病位均在下，具備可下之證，因此葉氏認(rèn)為“亦須用下法”，旨在使?jié)駸岱e滯從腸腑而出，不下不足以祛邪。而這一下法與傷寒陽明腑實(shí)證的下法有所不同。 由于傷寒陽明腑實(shí)證是邪熱與腸中燥屎相結(jié)，津液受劫，下之宜猛，即“釜底抽薪”急下存陰之意。而濕熱里結(jié)是濕熱積滯搏結(jié)腸道，濕為陰邪，濕與熱合，如膠似漆，所以下之宜輕宜緩。若用苦寒峻下，不僅不能攻逐病邪，反而損傷脾陽，以