西醫(yī)內(nèi)科學(xué) 筆記1

1、呼吸系統(tǒng)疾病呼吸深度節(jié)律頻率造成呼吸系統(tǒng)疾病的最主要原因-感染由于呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 造成呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的主要原因1大氣污染和吸煙2吸入性變異原增加3肺部感染（最主要）和耐藥性增加臨床表現(xiàn)-癥狀（可以被自我和醫(yī)生第一感覺自我感覺到的 主觀）-體征（需要醫(yī)生通過檢查所得到的客觀印象 客觀） 咳嗽 咳痰 氣急 喘鳴 胸痛 咯血1咳嗽 呼吸系統(tǒng)疾病的最常見癥狀這意味著氣管和支氣管受到刺激慢性阻塞性肺病咳嗽在秋冬季加重2咳痰 鐵銹色痰大葉性肺炎 紅棕色 克雷白桿菌 粉紅色稀薄泡沫痰 肺水腫3咯血 痰中經(jīng)常帶血 提示肺結(jié)核或肺癌4呼吸困難 哮喘呼氣性呼吸困難伴有哮鳴音5胸痛 引發(fā)

2、原因 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心絞痛（壓榨痛）呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)檢查手段1血液檢查 痰液檢查 影像學(xué)檢查 部分人需檢查呼吸功能中性粒細(xì)胞增加 嗜酸性細(xì)胞增加提示過敏性或寄生蟲2痰液檢查 病原學(xué)診斷 肺癌 結(jié)核菌3影像學(xué)檢查 平片 第二章 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 多數(shù)由病毒引起的上呼吸道急性炎癥 可表現(xiàn)為普通感冒，急性病毒性上呼吸道炎癥普通感冒/急性鼻炎/上呼吸道咯痰癥臨床表現(xiàn) 鼻塞 噴嚏 清水樣鼻涕等也可表現(xiàn)為咳嗽 咽干咽癢 鼻部癥狀為主最早出現(xiàn) 嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱 病毒感染 淋巴比例增高 細(xì)菌感染 中性粒細(xì)胞增高診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)-結(jié)合鼻咽部癥狀和體征 周圍血象 胸透陰性（因?yàn)槭巧虾粑?/p>

3、）鑒別1過敏性鼻炎（過敏原 突發(fā)連續(xù)噴嚏鼻癢閉塞 一般無發(fā)熱） 2 流行性感冒（流感鼻咽部癥狀較輕 全身癥狀較重）3 急性氣管支氣管炎（胸透）治療抗病毒（作用有限 很少采用） 抗菌急性氣管和支氣管炎各種原因引起的急性氣管支氣管粘膜炎癥，多表現(xiàn)為咳嗽和咳痰臨床表現(xiàn)起病急，初始癥狀較輕，可有發(fā)熱，咳嗽可表現(xiàn)為干咳，咳痰隨病程進(jìn)展而發(fā)生變化。甚則血痰，可遷延為慢支或伴氣促。實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片 肺紋理增粗（可用于肺部感染）診斷和鑒別診斷根據(jù)病史，癥狀，胸片即可診斷。流行性感冒（全身癥狀）上感（胸片）治療對癥治療 鎮(zhèn)咳藥 右美沙芬 中成藥 肺炎終末氣道（小葉性肺炎），起于支氣管至肺泡，小葉性肺炎多聞濕鑼音

4、，但無實(shí)質(zhì)性改變，常累及肺下葉，（不規(guī)則 模糊陰影）肺泡（大葉性肺炎）起于肺泡累及其他肺泡和肺葉不累計(jì)支氣管，實(shí)質(zhì)性肺炎。致病菌肺炎，鏈球菌。肺實(shí)質(zhì)性改變（質(zhì)密陰影）肺間質(zhì)炎癥（間質(zhì)性肺炎）肺間質(zhì)纖維化感染途徑 空氣傳播 臨近感染部位 血行播散 上呼吸道定殖菌吸入感染途徑 醫(yī)院獲得性HAP（逐年增高）社區(qū)獲得性CAPCAP 診斷依據(jù) 1新出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道癥狀加重并且出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實(shí)變體征 和或濕羅音4 白細(xì)胞WBC大于是十億，或小于4億，伴或不伴中性粒細(xì)胞左移5 胸透呈片狀，斑狀，浸潤性陰影，伴或不伴胸腔積液上述五項(xiàng)中 1-4任意一項(xiàng)加第5項(xiàng)，排除非感染型疾病即可

5、診斷HAP院內(nèi)感染肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)前提：胸透出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤性陰影者符合下列癥狀中的2個或以上即可診斷1 超過38度發(fā)熱2 血中白細(xì)胞WBC增多或減少3有膿性氣道分泌物鑒別要點(diǎn) 是否在入院前感染 是否在48h內(nèi)發(fā)病 實(shí)變 濕羅音肺炎臨床表現(xiàn) 咳嗽 咳痰 或原有呼吸道癥狀加重 并出現(xiàn)濃痰或血痰 伴或不伴隨胸痛 多可有發(fā)熱 或可有呼吸困難體征 可出現(xiàn)典型的實(shí)變體征以及胸腔積液體征診斷 典型肺實(shí)質(zhì)浸潤 通過胸透可直接鑒別鑒別診斷肺結(jié)核 平片空洞 肺癌 血痰 不易發(fā)熱盜汗等引發(fā)肺炎的病原菌 P20抗感染CAP青壯年 無基礎(chǔ)性疾病 青霉素 1代頭孢菌素 老年 基礎(chǔ)病患者 氟喹諾酮 2,3代頭孢菌素

6、并可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物HAP 2,3代頭孢菌素肺炎臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)1 (溫度)小于等于37.82 心率小于等于1003 呼吸頻率小于等于244 收縮壓大于等于905 室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度大于等于百分之90或血氧分壓PAOR大于等于69hgmm6 能夠口附近時7 謹(jǐn)慎狀態(tài)正常肺炎預(yù)防加強(qiáng)鍛煉 中成藥 注射疫苗 細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎 急驟起病 以高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，血痰， 胸痛為主要特征。胸透出現(xiàn)肺段及肺葉典型實(shí)變體征。肺炎鏈球菌 革蘭陽性菌 干燥環(huán)境長期 不耐熱肺炎鏈球菌還可引發(fā)菌血癥和感染性休克發(fā)病多在冬季和初春，多伴有呼吸道病毒感染，將抗青壯年，老年 嬰幼兒 男性多見，基礎(chǔ)病患者

7、易感染肺炎鏈球菌病理分期1 充血水腫期2 紅色肝樣便3 灰色肝樣病變4 溶解消散期大葉性肺炎臨床癥狀1 需有受涼，勞累誘因2 多數(shù)有上呼吸感染前驅(qū)癥狀3 急驟起病4 出現(xiàn)定性5聯(lián)征 寒戰(zhàn)，高熱（稽留熱），咳嗽（胸痛加劇向肩部放射），*鐵銹色談，胸痛。少數(shù)可出現(xiàn)肺外癥狀，惡心，嘔吐，腹瀉等。體征早期 出現(xiàn)呼吸動度減少，呼吸音減低，或可出現(xiàn)胸膜摩擦音。中期 肺實(shí)變體征，語顫增強(qiáng)，叩診呈渾音，病理性的支氣管呼吸音，后期濕羅音。急性熱病面容，鼻翼煽動 ，口角和鼻周出現(xiàn)單純性皰疹，出血點(diǎn)，敗血癥等。并發(fā)癥感染性休克 （心律失常 四肢厥冷）大葉性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于等于10 *中性粒細(xì)胞超過

8、百分之80 核左移。痰培養(yǎng) 病原學(xué)診斷 鐵銹色痰出血影像學(xué) 胸片 大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶?消散期時可出現(xiàn)假空洞。 問診方法 以此為例病史 上呼吸道前驅(qū)感染 誘因 受涼 勞累臨床表現(xiàn) 典型癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷無易混病 繼發(fā)原發(fā)基礎(chǔ)病治療 首選青霉素G 抗菌或耐藥者可用佛困諾酮或頭孢菌素替代 支持療法 休息 營養(yǎng)。 胸痛嚴(yán)重用可代因 一般不選擇阿司匹林 。葡萄球菌肺炎 常見肺炎之一 由葡萄球菌引起的急性肺化膿性疾病，多發(fā)生在有基礎(chǔ)病患者，起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，膿痰，早起即可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，病死率很高。葡萄球菌，革蘭陽性 溶血 殺白細(xì)胞等臨床癥狀較重。易出現(xiàn)密碼逆行感染，大范圍支氣管，肺

9、部炎癥。肺間質(zhì)感染。葡萄球菌肺炎臨床表現(xiàn)高熱 寒戰(zhàn) 膿痰或膿血痰 毒血癥 全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛 精神萎靡 嚴(yán)重可立即出現(xiàn)循環(huán)衰竭。體征兩肺散在濕羅音，若出現(xiàn)病灶融合可轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)變體征。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加核左移 ，胸片呈典型多變性。肺臟或肺葉的實(shí)變 可形成空洞并可存在含氣液平面。治療 半合成青霉素或頭孢菌素支原體肺炎 由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性感染性炎癥（肺炎 ，支氣管炎 ，咽炎）非細(xì)菌性肺炎的1/3主要經(jīng)呼吸道傳播 ，易感人群 兒童和青年人，發(fā)病前即痊愈后一段時間仍然可檢出一般不引起肺實(shí)質(zhì)病變，抑制上皮細(xì)胞和纖毛活動臨床表現(xiàn)起病緩慢，通常有兩到三周潛伏期

10、。主要表現(xiàn)為1乏力，頭痛，咽痛，肌肉酸痛。2 多伴有消化道癥狀，并且頭痛較為顯著3 多出現(xiàn)陣發(fā)性，刺激性，嗆咳，少量倪黏痰，偶可帶血4 發(fā)熱一般可持續(xù)兩到三周，高低不一，且退熱后仍然有咳嗽，并伴胸骨下疼痛，但無胸痛實(shí)驗(yàn)室檢查胸透 呈節(jié)段性，多形態(tài)性，浸潤陰影。多侵犯肺下葉，肺間質(zhì)和支氣管。衣原體肺炎 肺炎衣原體引起的急性肺部炎癥 往往累及整個呼吸道。實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 單側(cè)下葉肺泡滲出陰影。病原學(xué)檢查 缺乏特異性表現(xiàn) 肺炎患者應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗菌藥治療無效仍有干咳判斷為衣原體肺炎*階段性檢查*病毒性肺炎 上呼吸道病毒感染向下蔓延到肺部引起的肺部感染。多發(fā)生于免疫功能抑制差。臨床表現(xiàn)起病急，全身癥狀很

11、突出。并發(fā)癥嚴(yán)重，危險。表現(xiàn)與支原體肺炎較為相似，但起病較急，肺外表現(xiàn)更明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 肺紋理增多，出現(xiàn)片狀浸潤影，嚴(yán)重時可出現(xiàn)雙肺彌漫性，結(jié)節(jié)性浸潤陰影。念珠菌支氣管炎 白色泡沫縮量裝稀痰，夜間加重的呼吸困難，可不發(fā)熱念珠菌肺炎 白色膠凍狀，泡沫樣，酵臭痰，可有高熱鏈球菌肺炎 急 寒 高 鐵銹 胸痛 肺實(shí)變 肺葉段的高密度影 青霉素克雷白桿菌肺炎 多見于中年男性 慢性酒精中毒等臨床表現(xiàn)1 起病急驟， 高熱，咳嗽，談多。或可有胸痛。2 可出現(xiàn)發(fā)紺，氣急，心悸，早起可出現(xiàn)休克。3 痰液黏濃稠量多 灰綠色或磚紅色。4 出現(xiàn)肺實(shí)變體征（ 但可以有啰音（液體多）胸片 大葉實(shí)變 小葉浸潤并伴有濃腫

12、跡象軍團(tuán)菌肺炎癥狀較輕只有流感樣癥狀 重癥肺部感染為主的全身多臟器損害 肺部感染性疾病中最嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)1 亞急性起病 疲乏 無力，肌痛，畏寒發(fā)熱2 一般有2到10天潛伏期，隨后急驟起病，進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽加劇，痰中帶血或血痰。3 明顯的肺外癥狀 特征性表現(xiàn)如明顯的消化道癥狀和神經(jīng)癥狀（焦慮，遲鈍）。進(jìn)行性改變的X光片為本病特征表現(xiàn)。厭氧菌感染共同點(diǎn)1 有原發(fā)病和誘發(fā)因素2 痰液或胸液有惡臭3 病灶多帶有壞死性景象4 標(biāo)本涂片有大量細(xì)菌 但普通細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。厭氧菌肺炎臨床表現(xiàn)1 形成膿腫 濃胸或膿氣胸2 高熱 消瘦 貧血 或杵狀指3 有臭蛋味痰液4 肺實(shí)變 以及胸腔積液的體征支原體肺炎 緩 熱 痛

13、 嗆咳 階段性多形態(tài)性浸潤性累及下葉支氣管 紅霉素克雷白桿菌肺炎 急 寒 高 膠凍 肺實(shí)變 多樣性大葉實(shí)變小葉浸潤伴濃腫 氨基糖苷類青霉素 半合成青霉素 2,3代頭孢菌素軍團(tuán)菌肺炎 亞急 高熱 肌痛 明顯肺外癥狀 呈進(jìn)行性 紅霉素厭氧菌肺炎 高 臭 肺實(shí)變 積液 多發(fā)性膿胸 青霉素G肺部革蘭陰性菌感染特點(diǎn)1 多為肺實(shí)變或病變?nèi)诤?出現(xiàn)組織壞死后容易形成膿腫2 多累及雙側(cè)肺下葉，若波及至少胸膜可引起膿胸3 痰血的細(xì)菌培養(yǎng)科作為確診依據(jù) 而血清學(xué)檢查一般不用于早期診斷僅作為回顧性診斷4 治療前須做藥物敏感試驗(yàn) 在未明確致病菌時可用2,3代頭孢菌素和氨基糖暗雷青霉素肺膿腫 多種病原菌引起的肺部化膿性

14、感染 如葡萄球菌 克雷白桿菌銅綠假單胞菌等 經(jīng)過壞死液化最后由肉芽組織形成膿腫 高熱 咳嗽 濃痰 肺實(shí)質(zhì)中出現(xiàn)空腔含氣液平面吸入性感染 繼發(fā)性感染 血源性感染百分之90的肺膿腫患者合并厭氧菌感染肺膿腫臨床表現(xiàn)1 多為急性起病 高熱 上呼吸道口腔有感染灶 或感染史 2 咳嗽 咳粘液痰或粘性濃痰 成黃綠色可夾血3 與呼吸相關(guān)的胸痛4 可出現(xiàn)全身中毒癥狀5 病變加重可在兩周內(nèi)咳出大量濃痰或壞死組織6 慢性患者可有反復(fù)發(fā)熱，咯血，貧血，消瘦7 呈進(jìn)行性體征：從無到肺實(shí)變到空腔到胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查 血清學(xué)檢查不重視 胸片 含氣液平面診斷感染史（病史） 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷鏈球菌肺炎（鐵

15、銹色痰）空洞型肺結(jié)核（x光片只有空洞）肺癌 平片治療抗菌藥加痰液引流肺炎小節(jié)：、鏈球菌肺炎：癥狀、體征：急、寒、高、鐵銹、胸痛、肺實(shí)變線：肺葉段的高密度影治療：青霉素、葡萄球菌肺炎：癥狀、體征：急、寒、高、膿血痰、毒血癥、實(shí)變體征。線：易變性 空洞并可存在含氣液平面治療：半合成青霉素、支原體肺炎：癥狀、體征：緩、熱、痛，陣發(fā)性、刺激性嗆咳 消化系統(tǒng) 頭疼劇烈線：節(jié)段性多形態(tài)性浸潤影，累及下葉、間質(zhì)、支氣管治療：首選紅霉素、克雷伯桿菌肺炎：癥狀、體征：急、寒、高、膠凍、實(shí)變線：多樣性（大葉實(shí)變，小葉浸潤，并且伴有膿腫跡象）治療：氨基糖苷類抗生素半合成青霉素二、三代頭孢菌素。、軍團(tuán)菌：癥狀、體征：

16、亞急、高、痛、肺外。線：進(jìn)行性治療：首選紅霉素、厭氧菌：癥狀、體征：高、臭、實(shí)變、積液。線：多發(fā)性的膿胸。治療：首選青霉素。支氣管擴(kuò)張癥 支氣管持久性擴(kuò)張，多在呼吸道感染和支氣管堵塞后反復(fù)發(fā)生的炎癥，管壁結(jié)構(gòu)破壞。主要表現(xiàn)為長期慢性咳嗽，大量濃痰和或反復(fù)咯血。多為繼發(fā)性 呼吸道感染，支氣管阻塞。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽 痰 出血1 慢性咳嗽大量濃痰，體位相關(guān) 輕度10ml中度150重度上層泡沫 下層膿 下層粘液 急性感染情況大量黃綠色濃痰 金黃 銅綠2 反復(fù)咯血 干性支氣管擴(kuò)張部分患者以咯血為唯一癥狀。病變多位于上葉支氣管 3反復(fù)肺部感染4慢性感染中度癥狀 影響發(fā)育*慢性反復(fù)性疾病體征 視觸叩聽下胸部

17、背部固定持久粗糙濕羅音，甚至可出現(xiàn)哮鳴音實(shí)驗(yàn)室檢查囊性支氣管擴(kuò)張 含氣液平面 蜂窩（彈坑）樣變支氣管造影明確診斷診斷和鑒別診斷反復(fù)咳痰咯血 感染 誘因病史 影像學(xué)肺膿腫/支擴(kuò)（咯血）慢支/支擴(kuò)(人群，季節(jié)性，反復(fù)咯血)肺結(jié)核/支擴(kuò)（長期反復(fù)低熱，盜汗，貧血，乏力，消瘦）最主要病因 支氣管肺組織感染，支氣管阻塞，互相促進(jìn)治療控制感染，治療基礎(chǔ)病，改善氣流受限，清楚氣道分泌物，手術(shù)。肺結(jié)核傳染源 繼發(fā)性肺結(jié)核患者傳播途徑 空氣傳播 飛沫易感人群 免疫力低下化療有效長期慢性消耗性疾病臨床表現(xiàn) 咳 痰 血 痛 呼吸困難，及長期低熱 ，盜汗，乏力，消瘦。原發(fā)綜合征 一部分結(jié)核分枝桿菌可在肺泡巨噬細(xì)胞中存

18、活并生長繁殖，使肺組織出現(xiàn)炎性病變稱為原發(fā)病灶并且原發(fā)灶中的結(jié)核桿菌可引起肺門淋巴結(jié)腫大這種原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。繼發(fā)性肺結(jié)核具有明顯的臨床癥狀 排菌 空洞 重點(diǎn)預(yù)防除繼發(fā)性急性感染外一般為慢性發(fā)病癥狀呼吸系統(tǒng) 1咳嗽咳痰最常見 2咯血血量較少 3胸痛累積到胸膜（胸膜性胸痛）4呼吸困難多見于干酪樣肺炎或大量積液。全身癥狀 消耗性 發(fā)熱最常見體征1滲出性或干酪樣病變(實(shí)變體征)2空洞型（呼吸減弱，濕羅音，胸廓塌陷，實(shí)變體征但氣體增多。3累及胸膜時出現(xiàn)胸腔腔積液體征。肺結(jié)核的分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1原發(fā)性肺結(jié)核-原發(fā)綜合征，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核菌數(shù)實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性胸片，典型啞鈴樣

19、陰影，若沒有原發(fā)病灶診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2 血行播散型肺結(jié)核-急性（粟粒型），亞急性，慢性急性（粟粒型）多伴原發(fā)性肺結(jié)核，起病急持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，全身淺表淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌數(shù)實(shí)驗(yàn)隨病情好轉(zhuǎn)有陰轉(zhuǎn)陽，胸片 肺間至肺底部大小密度分布都均勻的粟粒狀陰影。繼發(fā)性肺結(jié)核 含有大量結(jié)核分枝桿菌的滲出樣病變易導(dǎo)致干酪樣壞死，空洞，滲出性病變多種并存，多發(fā)生在上葉間后段，下葉背段 結(jié)核菌數(shù)實(shí)驗(yàn)陽性1 浸潤性 多發(fā)生在肺尖和鎖骨下診斷要點(diǎn)1） 多發(fā)生在肺尖和鎖骨下2） 影像學(xué) 胸片 片狀或斑點(diǎn)狀浸潤陰影2 空洞型肺結(jié)核1）形成多形態(tài)的空洞 2）多伴有支氣管播散，癥狀復(fù)雜3）痰中排菌3 大葉性肺炎干酪樣肺炎

20、1）胸片出現(xiàn)大葉性肺炎磨玻璃樣陰影，可出現(xiàn)溶解區(qū)及空洞結(jié)核病化療原則早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合 （*異煙肼-易引發(fā)肝炎 利福平 鏈霉素-前庭功能損害 乙胺丁醇）慢性支氣管炎 氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 臨床上以咳嗽咳痰為主要癥狀，病勢前牽沿不愈連續(xù)兩年或兩年以上發(fā)病三個月慢支多由于感染或污染等有害因素?fù)p傷氣管支氣管粘膜或?qū)е轮夤芷交‘惓／d攣引發(fā)的慢性炎癥臨床表現(xiàn)1起病緩，病程長，反復(fù)發(fā)作，可在某些誘因作用下急性加重2 以晨起咳嗽為主，偶可見睡間陣咳或排痰3 多排白色粘液或漿液泡沫狀痰，晨起咳痰多，體位改變刺激排痰4出現(xiàn)喘息氣急的癥狀。體征早起沒有特殊體征 急性發(fā)作時背部

21、雙肺部干或濕羅音診斷 咳嗽咳痰或伴喘氣（時間）排除其他引發(fā)上述癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病BID一天兩次 TID一天三次 PRN需要時服用INGTT靜脈注射 QD一天一次治療原則 1控制感染（喹諾酮類，磺胺類 做楊佛沙星0.4g QD 阿莫西林 2-4g/d 分次服用）2 驅(qū)痰鎮(zhèn)咳 （復(fù)方甘草合劑 10mg TID 嗅乙烯 8-16mg TID 3 平喘 氨茶堿 0.7g TID 慢性阻塞性肺炎 COPD病因1 吸煙 2 職業(yè)粉塵和化學(xué)污染 3 空氣污染 4 感染 5 蛋白酶（抗）平衡失調(diào) 6氧化應(yīng)激 7 炎癥 8 其他氣道肺實(shí)質(zhì)肺血管的慢性炎癥，是COPD的特征性改變 臨床表現(xiàn)1 慢性咳嗽，終身不

22、育2 咳痰同慢支3 氣短或呼吸困難早起勞力性后期休息性是COPD的標(biāo)志性癥狀4 喘息胸悶 提示病情加重5 其他肺外表現(xiàn)體征1桶狀胸 呼吸表淺 2 雙側(cè)語顫減弱3 肺部過輕音，心濁音界縮小 肺下界干濁音界下降4 呼吸音減弱，呼氣延長或可聞及干濕羅音實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能測定是判斷氣流受限的主要指標(biāo)，F(xiàn)EV1/FEC 為慢阻肺的診斷標(biāo)志診斷與分級輕度 中度 重度治療選用-2受體激動劑 支氣管哮喘一旦患病終身維持多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。以氣道高反應(yīng)性為典型病生理特征，以發(fā)作性伴哮鳴音的呼吸困難或發(fā)作性胸悶咳嗽為典型癥狀。炎癥性 氣道高反應(yīng)性 發(fā)作性病因 尚未發(fā)現(xiàn)明確病因可確定 1 遺傳

23、 2 環(huán)境因素 3過敏反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制1免疫炎癥機(jī)制2 神經(jīng)機(jī)制3 氣道高反應(yīng)性（氣道炎癥 急性氣道狹窄 慢性 上皮損傷神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常）-氣道可逆性降低氣道炎癥，氣道克寧性降低，氣道高反應(yīng)性，氣道狹窄-發(fā)作性哮喘臨床表現(xiàn)癥狀1發(fā)作性的伴有哮鳴音的呼吸困難或發(fā)作性的胸悶咳嗽 嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸2 干咳或大量白色泡沫痰，部分患者以咳嗽為唯一癥狀稱為咳嗽變異性哮喘。3 夜間及凌晨發(fā)作并加重（小傳統(tǒng)特征）體征發(fā)作時呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣向延長。嚴(yán)重患者可發(fā)紺實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸功能檢查（支氣管激發(fā)試驗(yàn)-痙攣后吹氣體 fev1下降超過20 陽性支氣管舒張后 fev1上升大于且絕

24、對值增加200以上為支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性痙攣實(shí)驗(yàn)測反應(yīng)性 舒張實(shí)驗(yàn)測可逆性 酸中毒和堿中毒皆可出線診斷官方標(biāo)準(zhǔn)1 反復(fù)發(fā)作的喘息氣急 胸悶或咳嗽 多有誘發(fā)因素2 雙肺皆可聞以呼氣向?yàn)橹鞯南Q音，呼氣向延長3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4 除外其他疾病引起的上述癥狀5不典型者需滿足以下至少一項(xiàng)1） 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性2） 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性3） 晝夜PEF（最高呼吸流量）變異率大于20符合1-4 或單獨(dú)滿足4或5可診斷急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度分級三凹癥 胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙凹陷鑒別診斷1 心源性哮喘1）患者有高血壓，冠心病，風(fēng)心病等慢性病史體征2）患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙肺聞及廣泛

25、濕羅音及哮鳴音，左心界增大，心尖部聞及奔馬律。3）胸片可發(fā)現(xiàn)心臟增大，肺淤血。4）難以鑒別時可吸入-2受體激動劑或靜注氨茶堿緩解癥狀。2 阻塞性肺病COPD病史COPD吸煙 COPD多見于老年人 COPD長期慢性 哮喘發(fā)作期 哮鳴音 COPD管或濕羅音 哮喘濕羅音治療原則脫離變異原（防治哮喘最有效的方法）藥物治療首選支氣管舒張劑 -2受體激動劑（特佛塔林 沙丁胺醇-短效 沙美特羅-長效）控制哮喘急性發(fā)作首選藥。長效須和激素聯(lián)合使用控制和預(yù)防哮喘發(fā)作 糖皮質(zhì)激素（最有效）吸入治療長期抗炎常用藥 倍氯米松 布地奈德哮喘急性發(fā)作期治療原則盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再

26、次發(fā)作，防止并發(fā)癥。肺栓塞PE代表 肺血栓栓塞PTE（最常見）定義：來自于經(jīng)脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所導(dǎo)致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。多數(shù)可表現(xiàn)為呼吸困難，胸痛，咯血(三聯(lián)征)典型PTE血栓基礎(chǔ)由PTE引發(fā) 1急性肺源性心臟病 2 肺梗死PI靜脈血栓栓塞整癥狀VTE引發(fā)VTE的危險因素1 靜脈血液淤滯2靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷3血液的高凝狀態(tài)口服避孕藥也是引發(fā)靜脈血栓的危險因素PTE常見癥狀1 不明原因的呼吸苦難，活動后明顯（最常見）2 胸膜炎性胸痛3暈厥 有時可作為唯一或首發(fā)癥狀4 瀕死感，煩躁不安，驚恐5 少量咯血6 咳嗽心悸體征呼吸系統(tǒng)1 氣急， 發(fā)紺

27、，可聞及哮鳴音或細(xì)濕羅音循環(huán)系統(tǒng)心動過速，血壓變化，頸靜脈怒張或搏動，Pr（肺動脈瓣區(qū)第二心音）亢進(jìn)或分裂肺心病（肺源性心臟?。┯芍夤?，肺，胸廓，或肺血管病變鎖導(dǎo)致的肺血管阻力增加產(chǎn)生肺動脈高壓（重點(diǎn)）繼而導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和或功能改變的疾?。◥盒匝h(huán)）單程發(fā)展最終右心衰竭慢肺心，伴或不伴右心共鞥衰竭最常見原因COPD睡眠呼吸暫停晚上睡不著 白天睡不醒引發(fā)右心室擴(kuò)大，肥厚，先決條件是肺功能和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不可逆性改變，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。缺氧時引發(fā)肺動脈高壓的最重要因素 當(dāng)機(jī)體缺氧時體內(nèi)收縮血管的活性物質(zhì)增多臨床表現(xiàn)心肺功能代償期（劇烈活動后加劇）咳嗽，咳痰，氣促，活動后心悸，呼吸困難體

28、征不同程度發(fā)紺，肺氣腫體征，如果出現(xiàn)三尖瓣區(qū)收縮期雜音，以及劍突下心臟搏動增強(qiáng)，提示右心肥厚失代償期（勞力性呼吸困難）呼吸衰竭，右心衰竭 下肢水腫，腹水，等實(shí)驗(yàn)室檢查胸片，心電圖 輔助檢查 超聲心動，血?dú)夥治鲈\斷病史 誘因 原發(fā)病 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷你冠心病 冠心病左心室 肺心病右心室風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)病為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無法治愈氣胸胸膜腔是一個不含氣體密閉性的淺在性腔體，當(dāng)氣體進(jìn)入后為氣胸分為自發(fā)性，醫(yī)源性，損傷性1自發(fā)性1.1閉合性/單純性，交通性/開放性，張力性/高壓性臨床表現(xiàn)1 多數(shù)患者有持重物，屏氣，劇烈活動等誘因。2 起病急，突覺一側(cè)胸痛，針刺樣或刀哥2起病急，突覺一側(cè)胸痛針刺

29、樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫3可出現(xiàn)胸悶呼吸困難或伴有刺激性咳嗽4 當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)氣胸時，可表現(xiàn)為呼吸困難5 張力性氣胸可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。體征視診 氣管向健測移位，患側(cè)胸部隆起觸診 呼吸運(yùn)動及觸覺語顫減弱叩診 呈過輕音或鼓音聽診 呼吸音減弱或消失，呼吸頻率小于20/min 心率60-120穩(wěn)定型血壓正常，室內(nèi)空氣血樣飽和度大于90 兩次呼吸間說話成句不穩(wěn)定型不具備上述條件診斷胸片 典型表現(xiàn) 外突弧形細(xì)線條形陰影鑒別診斷-2受體激動劑無效原發(fā)性支氣管惡性腫瘤/肺癌 早期發(fā)現(xiàn)困難臨床表現(xiàn)源自于支氣管粘膜或線粒體的惡性腫瘤以及腺體的惡性腫瘤，多于吸煙，空氣污染及其他致癌因素相關(guān)。臨床可分為中央型

30、，周圍型，或（非）小細(xì)胞型。多表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤，肺外胸內(nèi)擴(kuò)展，胸外轉(zhuǎn)移及肺外相應(yīng)癥狀和體征。居男性腫瘤首位咳嗽 可見肺部無癥狀，肺外癥狀明顯，伴癌綜合征中央型肺癌多見于鱗狀上皮細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌。周圍型肺癌多見于腺癌。吸煙室肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因 吸煙開始年齡，煙齡，每日吸煙量空氣污染 電磁電離輻射 飲食營養(yǎng) 吸煙者應(yīng)多食用胡蘿卜素臨床表現(xiàn)及其靈活原發(fā)腫瘤癥狀及體征咳嗽，血痰或咯血，氣短或喘鳴，發(fā)熱，體重下降無痰或少痰的刺激性干咳血痰或咯血多見于中央型肺癌。但寢室到大血管引發(fā)大出血?dú)舛袒虼Q 當(dāng)腫瘤向支氣管內(nèi)或肺門淋巴結(jié) 多數(shù)情況可能代表分門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)熱 腫瘤本身引起的阻塞性肺炎或匯總劉

31、壞死組織引起 ?？股丿熜Р患选ｓw重下降 惡性腫瘤常見癥狀肺外胸內(nèi)擴(kuò)散引起的癥狀和體征胸痛 聲音嘶啞 吞咽困難 胸水 上腔靜脈阻塞綜合癥 horner癥胸痛 描述不清的胸痛或鈍痛。聲音嘶啞 壓迫喉返神經(jīng)吞咽困難 壓迫食管胸水 腫瘤累及胸膜或淋巴回流受阻上腔靜脈阻塞綜合癥 被轉(zhuǎn)移的淋巴腫瘤或原發(fā)性肺上部腫瘤壓迫 頸部腫脹 頸靜脈擴(kuò)張，頭面部及上半身淤血性水腫horner癥 肺尖腫瘤壓迫神經(jīng) 引起腋下為主并向上紙內(nèi)側(cè)發(fā)射的燒灼樣疼痛，夜間痛甚。轉(zhuǎn)移1中樞神經(jīng)轉(zhuǎn)移率內(nèi)高壓 精神狀態(tài)異常 小腦共濟(jì)障礙2轉(zhuǎn)移至骨骼骨痛，病理性骨折3轉(zhuǎn)移至胰腺，阻塞性黃疸。4轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié) 前斜角肌胸外表現(xiàn)副

32、癌綜合征肥大性，肺性骨關(guān)節(jié)病，神經(jīng)肌肉綜合癥。診斷1無明顯誘因的刺激星空額搜持續(xù)兩到三周，治療無效，2原有慢性呼吸道疾病咳嗽性質(zhì)改變，3短期內(nèi)持續(xù)痰中帶血或咯血，且無其他原因可解釋，4 反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎。5 原因不明的肺膿腫，無中毒，無濃痰，無異物吸入，抗炎治療療效不佳。6 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛，及杵狀指。7影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段葉性肺不張8 孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大9 原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，但形態(tài)或性質(zhì)發(fā)射功能改變10 無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性，進(jìn)行性增加者。11 上述之一需做進(jìn)一步檢查鑒別診斷肺結(jié)核（好發(fā)肺上葉 肺尖，盜汗 粟粒樣結(jié)核病灶）

33、肺炎 抗炎治療療效不明顯肺膿腫 含氣液平面呼吸衰竭由于各種原因鎖引起的肺部通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，從而導(dǎo)致在靜息狀態(tài)下無法提供完全足夠的氣體交換，低氧血癥前提下伴或不伴高碳酸血液癥狀，進(jìn)而引起一系列的臨床改變的綜合病癥.確診PAOR血氧分壓60mm/hg 伴或不伴PACOR50分類 1按照動脈血?dú)夥治龇诸?）型呼吸衰竭 PAOR60 PACOR 正?；蚪档?換氣障礙2）型 通氣障礙 PAOR pPACOR均不正常 肺泡通氣不足3、引發(fā)急性呼衰的原因：嚴(yán)重的或急性的呼吸系統(tǒng)疾?。缓粑袠惺芤种?；神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)受損傷。4、主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難，多器官功能障礙。呼吸困難是急性呼衰最早出現(xiàn)的癥狀

34、。早期表現(xiàn)為呼吸頻率增快，后期出現(xiàn)三凹征。發(fā)紺。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如昏迷、躁狂，若伴CO2儲留可出現(xiàn)撲翼樣震顫。隨著CO2儲留增加，機(jī)體出現(xiàn)先興奮后抑制的狀態(tài)，切忌使用鎮(zhèn)靜安眠藥，避免引發(fā)肺性腦病。循環(huán)系統(tǒng)癥狀，血壓下降、心臟停搏等。消化和泌尿系統(tǒng)。發(fā)紺是缺氧最典型的臨床表現(xiàn)。5、診斷：動脈血?dú)夥治觥H7.35，機(jī)體出現(xiàn)失代償性酸中毒。6、治療：暢通氣道；給氧；改善二氧化碳儲留；去除誘因和病因；監(jiān)測其他器官。確定吸氧濃度的原則：保證PaO2迅速提高到60mmHg，或者脈搏容積血氧飽和度達(dá)到90，達(dá)到其中之一后，盡量減低吸氧濃度。對于I型呼衰可給較高濃度的氧氣（35）；對于出現(xiàn)高碳酸血癥，CO

35、2儲留嚴(yán)重的呼衰，要低濃度給氧（不超過35）。給氧濃度：吸入氧濃度21+4×7（7為最大值，表示氧流量）。第十三章 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸暫停氣流中斷為20s30s。第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第一章 總論 1、循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀有：發(fā)紺，呼吸困難，咳嗽，咯血，胸痛，心悸，水腫，頭暈、痛，惡嘔。 體征：二尖瓣狹窄；二尖瓣關(guān)閉不全；主動脈瓣狹窄；主動脈瓣關(guān)閉不全；心衰（左、右）。第二章 心力衰竭1、心衰是指由于心臟各種結(jié)構(gòu)或功能性疾病，導(dǎo)致心室充盈和或射血受阻，所引發(fā)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為：同時出現(xiàn)肺循環(huán)和或體循環(huán)淤血，表現(xiàn)為呼吸困難，體力活動受限以及水腫。右心衰 多見于肺心病 以體

36、循環(huán)淤血為特征。左心衰 肺循環(huán)淤血二者同時出現(xiàn) 或左心衰導(dǎo)致右心衰-全心衰竭 急性/慢性急性心衰以左心衰常見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。 收縮/舒張功能障礙收縮障礙 排出量下降，阻力性充血。舒張功能障礙 單純性僅出現(xiàn)在高血壓和冠心病某些階段。肺淤血描述方式 急性/慢性+左/右可+收縮/舒張。分期A期 心衰高危期，但無氣質(zhì)性心臟或心肌或心力衰竭癥狀，但存在某些高危因素，如高血壓，心絞痛等。B期 已有氣質(zhì)性心臟病變但無心衰癥狀，如左心室肥厚。C期 氣質(zhì)性心臟病既往或目前已有心衰癥狀。D期 需要特殊干預(yù)治療難治性心衰。全過程不可逆心衰的分級1級 患者有心臟病，但日?；顒硬皇芟拗疲话慊顒硬灰?/p>

37、疲乏心悸呼吸苦難或心絞痛。2級 心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但一般活動會出現(xiàn)上述癥狀。3級 心臟病患者體力活動明顯受限，小幅度一般活動即可出現(xiàn)癥狀。4級 心臟病患者不能從事任何體力勞動，休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)上述癥狀，且活動后癥狀加重。（觀察測評表-六分回總部i型那個實(shí)驗(yàn)，六分鐘步行距離）慢性心衰多數(shù)心血管的最終致死原因基礎(chǔ)病多見 風(fēng)心病 高血壓 冠心病。左心衰常見 左心衰繼發(fā)右心衰導(dǎo)致全心衰。同時左右左心衰（收縮性心力衰竭）癥狀呼吸困難 可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫。1勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀。并且呼吸困難的程度隨心衰加重。端坐呼

38、吸2夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）急性肺水腫是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式（咳嗽，咳痰-多開始于夜間 體位抬高可減輕出現(xiàn)白色槳液新性泡沫狀痰可粉紅色，咯血3 乏力 疲倦心慌 頭暈，4少尿及腎功能損害。嚴(yán)重的左心衰可出現(xiàn)全身血液再次分配 腎血流量較少。腎功能不全-衰竭。體征1濕羅音由肺底部局限性濕羅音發(fā)展為全肺部滿布濕羅音，濕羅音強(qiáng)度可因體位改變而變化，下垂側(cè)濕羅音嚴(yán)重2心臟擴(kuò)大，PR（肺動脈瓣聽診區(qū)）亢進(jìn) 舒張期奔馬律。右心衰以體經(jīng)脈淤血為主要變現(xiàn)癥狀1消化道癥狀2 勞力性呼吸苦難（已經(jīng)3級）3，三尖瓣關(guān)閉不全的反流i型那個雜音。體征1 水腫(低垂性，2頸靜脈怒張3 肝腫大 黃疸提示肝硬化問起

39、左心衰夜間陣發(fā)性呼吸困難陣法右心衰者可表現(xiàn)為此癥假性減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動。右心衰 頸靜脈 水腫 心源性-腹水（肝已腫大）鑒別診斷 支氣管哮喘 -2受體激動劑 濕羅音（不出現(xiàn)哮鳴音，過敏原。肝硬化/右心衰 都有肝硬化 肝頸靜脈反流癥狀（心源性-上腔靜脈回流受阻）治療原則治療基礎(chǔ)病，去除誘發(fā)因素，控制NA攝入。休息，藥物治療（利尿劑最常用）洋地黃類 地高興 急性心力衰竭急性心臟病變引起的心排出量顯著，急驟降低導(dǎo)致的組織灌注量不足和急性淤血綜合征臨床表現(xiàn)1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難 呼吸頻率最高可達(dá)到30-40/min 強(qiáng)迫坐位2頻繁咳嗽，粉紅色泡沫痰3 血壓呈一過性升高-持續(xù)下降-休克 周圍循環(huán)衰竭3聽

40、診時可出現(xiàn)雙肺布濕羅音以及哮鳴音，心尖部S1減弱，舒張?jiān)缙鸨捡R律PR亢進(jìn)治療雙腿下垂座位及時吸氧使用嗎啡快速利尿擴(kuò)管 原發(fā)性高血壓史以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴多種心血管危險因素的綜合征。收縮-舒張壓 收縮壓140和或舒張壓90 血壓低于90/60 脈壓差1級 140-1592級 160-1793級 180低壓1級 90-992級 100-1093級 110單純收縮期高壓 140和或90以上為成人標(biāo)準(zhǔn)24h血壓監(jiān)測病因遺傳，環(huán)境，其他因素如 超重肥胖，口。先兆癥狀與其他癥狀無關(guān)的頭暈，頭痛，頸項(xiàng)發(fā)緊。正相關(guān)。無特定癥狀體征 無特異性體征 不發(fā)作時較難發(fā)現(xiàn)。血管雜音（血流速度變化，血管壁不

41、光滑），卡拉音（類似點(diǎn)擊鼠標(biāo)）惡性或急進(jìn)性高血壓，舒張壓130 頭痛 視力模糊，眼底出血，滲出，視乳頭水腫，持續(xù)蛋白尿，血尿，管型尿。并發(fā)癥高血壓并發(fā)高壓危象 頭痛，煩躁，眩暈，惡嘔，心悸，氣急，視力模糊，且伴動脈痙攣及靶器官缺血。高血壓腦病-腦水腫 顱內(nèi)壓增高 彌漫性嚴(yán)重頭痛，嘔吐，意識障礙，甚至出現(xiàn)昏迷，抽搐（甘露醇） 靜息時左右血壓相差10mm/hg 治療1 利尿劑 氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，吲達(dá)帕胺。利尿藥22受體阻斷劑 xx洛爾 普萘洛爾 美托洛爾3CCB（鈣通道阻滯劑）xx地平 硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 迷群地平4 ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利 xx普利依那普利 貝那普利

42、5血管緊張素2受體阻滯劑 氯沙坦 結(jié)沙坦 動脈粥樣硬化 從動脈內(nèi)膜病變開始繼發(fā)動脈管壁增厚變硬，失去彈性，官腔縮小，最終導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂及局部血栓形成的一系列疾病。病因脂類代謝異常是動脈粥樣硬化最危險的治病因素總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白等低密度脂蛋白ldl升高 高密度脂蛋白hdl降低 甘油三酯tg和總膽固醇tc身高 確診三高防治高血糖 高熱量 高血壓 高蛋白和高鹽 高血脂 脂類60灌裝偶的那個買周陽陽那個花患者高血壓有關(guān)，高血壓患者發(fā)病率高4倍1主動脈粥樣硬化可導(dǎo)致主動脈彈性降低病引起相應(yīng)的癥狀脈壓增大 收縮期血壓增高 脈壓增大 脈搏急促典型平片可見主動脈結(jié)向左上方

43、突出形成動脈瘤，多累積腹主動脈 ，主動脈弓和降主動脈。2顱腦動脈粥樣硬化 好發(fā)區(qū)頸內(nèi)動脈入腦處腦血管意外（如缺血性腦卒中）基底動脈3腎動脈粥樣硬化 最主要引起頑固性高血壓 55歲以上嚴(yán)重考慮4四肢動脈粥樣硬化 下肢動脈粥樣硬化 下肢 麻 涼 間歇性跛行 嚴(yán)重者出現(xiàn)腓腸肌痛實(shí)驗(yàn)室檢查動脈造影（診斷動脈粥樣硬化最直接最可靠）治療 心伐他丁 控制膽固醇合成 加速血漿低密度脂蛋白分解 洛佛塔頂 阿司匹林 抗血小板藥5冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病）冠狀動脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞或和因冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的心臟病，缺血性心臟病冠心病心絞痛 心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛在冠狀動脈固定性

44、嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加所引起的心肌極具的暫時的缺血缺氧。前胸壓榨性疼痛或憋悶感，多位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)及左臂尺側(cè),多在勞力加重后發(fā)生，數(shù)分鐘后可自行緩解或使用硝酸甘油緩解。疼痛部位 胸骨體的中上段，可累及心前區(qū)有手掌大小范圍 左肩和作弊尺側(cè)放射疼痛性質(zhì) 多為壓榨樣疼痛 瀕死感 發(fā)作時需停止活動（強(qiáng)迫停力位）持續(xù)時間 多持續(xù)3-5min加重和緩解原因 體力勞動 情緒激動和其他實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)現(xiàn)心肌缺血診斷心絞痛最常用心電圖 特點(diǎn) 1發(fā)作時出現(xiàn)ST段移位，多可表現(xiàn)為壓低，除AVR島聯(lián)抬高2 多可見T波倒置，幫助診斷心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，嚴(yán)重心律失常禁止診斷1 發(fā)作的特點(diǎn)，體征及硝酸甘油

45、用后緩解2 發(fā)作時心電圖的改變，3 結(jié)合年齡及危險因素并且除外其他原因引起的心絞痛。鑒別診斷急性心肌梗死（1疼痛的性質(zhì)更為劇烈，2時間30min,3多伴心律失常，心衰和或休克4 硝酸甘油不緩解5 心電圖出現(xiàn)ST段抬高，或異常Q波肋間神經(jīng)痛1部位 心絞痛胸骨后，肋間神經(jīng)，放射不易鑒別2 性質(zhì) 神經(jīng)痛 竄痛或燒灼感心絞痛分型以步行200m為限1級 沒事 2級 200m左右受限 3超過200m發(fā)作 4級 小幅度活動發(fā)作3持續(xù)時間 心絞痛很短 練劍神經(jīng)痛不定4 影響因素 肋間 運(yùn)動受限心臟神經(jīng)癥 太息樣呼吸 想酸甘油無效治療原則改善冠脈血供，降低心肌耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。阿司匹林 降低不穩(wěn)定性心

46、絞痛和心肌梗死概率 各種作用 鈣通道阻滯要 2受體組織要 洛兒心肌梗死心肌缺血性壞死，在冠脈病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠脈血量急劇減少，導(dǎo)致相應(yīng)的心肌，嚴(yán)重持久的缺血，導(dǎo)致壞死。急性心梗多表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱，白細(xì)胞和血清心肌壞死標(biāo)記物增高。及心電圖進(jìn)行性改變，并伴有心律失常，心衰或休克，可歸屬為急性冠脈綜合征。是否發(fā)生1病變基礎(chǔ) 心肌嚴(yán)重和持久的持續(xù)缺血達(dá)到20-30min以上發(fā)生促使斑塊形成，破裂出血的誘因1 早起 2 進(jìn)食大量脂肪 3重體力活動 永利大便心肌梗死臨床表現(xiàn)1心梗先兆 重點(diǎn)表現(xiàn)為初發(fā)型心絞痛，惡化型心絞痛2疼痛 最先出現(xiàn) 多在清晨 部位性質(zhì)同心絞痛 誘因不明顯 持續(xù)時間較長

47、 難以緩解 少數(shù)患者無疼痛 直接休克 心衰，部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛全身癥狀 發(fā)熱 心動過速 白細(xì)胞增高，血沉增快、3疼痛劇烈時可伴頻繁的惡心嘔吐及腹脹多于迷走受刺激有關(guān)。4心律失常多為室性心律失常，多為室性期前收縮，也可表現(xiàn)為室顫，為早期主要死因5低血壓和休克6 心衰 多為左心衰體征 診斷1濁音界可增大，心率多增快，2心尖區(qū) s1減弱可出現(xiàn)s4/3奔馬律 3部分患者在發(fā)病2-3天內(nèi)出現(xiàn)心包摩擦音 4 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期粗糙雜音，或收縮中晚期卡拉音5 各種心律失常St段呈現(xiàn)弓背樣抬高診斷和鑒別診斷心絞痛p291*氣喘 肺水腫 心包摩擦音 壞死物質(zhì)的吸收 ST治療原則盡快回復(fù)心肌的血液灌注，以挽救

48、的心肌，防止梗死擴(kuò)大，或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理心律失常 泵衰竭和并發(fā)癥，防止猝死瓣膜病變風(fēng)濕大關(guān)節(jié) 類風(fēng)濕小關(guān)節(jié) 風(fēng)濕女性多見 兩年以后可出現(xiàn)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 多指由風(fēng)濕熱所引發(fā)的二尖瓣功能和結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄所引發(fā)的癥狀，臨床多表現(xiàn)為中度狹窄時所出現(xiàn)的癥狀并可出現(xiàn)典型的二尖瓣面容正常二尖瓣口面積 4-6cm2 瓣口在1.5cm2輕度 1-1.5中度 1中度 2-3無癥狀 瓣口減小一般可出現(xiàn)瓣口狹小的相應(yīng)表現(xiàn)*臨床表現(xiàn)癥狀1呼吸困難 最常見早期癥狀 初始勞力性 明顯誘因 隨后轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息性 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性甚至肺水腫2 咯血 可出現(xiàn)不同程度的咯血 如突咯大量血（嚴(yán)