最新高血壓指南簡讀+降壓藥物(2014).

1、JNC8JNC8成人高血壓病指南簡讀成人高血壓病指南簡讀20142014簡化診療流程簡化診療流程 強(qiáng)化血壓管理強(qiáng)化血壓管理2015-4血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓1201308085正常高值1201398589 1級高血壓（輕度）亞組（臨界高血壓）14015914014990999094 2級高血壓（中度）160179100109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓 亞組：臨界收縮期高壓 1401401499055歲；女性65歲 v吸煙 飲酒 血脂異常： TC升高 或LDL-C升高 或HDL-C降低 v早發(fā)心血管病家族史 ：一級親屬，

2、發(fā)病年齡50歲 v腹型肥胖或肥胖 缺乏體力活動(dòng) v高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L v血糖異常：空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L 靶器官的損害（TOD）v左心室肥厚 動(dòng)脈壁增厚 或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn) v血清肌酐輕度升高 蛋白尿并存的臨床情況（ACC）v腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病：v糖尿病腎病 腎功能受損 v外周血管疾病v視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視乳頭水腫 危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險(xiǎn)因素低危中危

3、高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危1977年，第一部高血壓指南問世年，第一部高血壓指南問世開啟高血壓疾病管理的探索之旅開啟高血壓疾病管理的探索之旅JNC16國內(nèi)外高血壓指南日新月異，不斷變遷國家國家/ /地區(qū)地區(qū)19772002003 32004200420052005200620062007200720082008200920092010201020112011201220122013201320142014USAUSAEUEUUKUKChinaChinaJapanJapanSouth KoreaSouth Korea

4、TaiwanTaiwanCanadaCanadaWorldwideWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1JNC指南：歷久彌新指南：歷久彌新JNC 1最早的國際大型高血壓指南最早的國際大型高血壓指南JNC 2首次明確首次明確DBP治療目標(biāo)治療目標(biāo)JNC 3首次將高血壓按首次將高血壓按SBP水平分級；初步體現(xiàn)血壓動(dòng)態(tài)管理理念水平分級；初步體現(xiàn)血壓動(dòng)態(tài)管理理念JNC 4降壓目標(biāo)首次包括降壓目標(biāo)首次包括SBP水平水平JNC 5將將SBP和和DBP分級標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了分級標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了SBP的重要性的重要性JNC

5、7JNC 8首次提出高血壓前期概念；首次提出高血壓前期概念；JNC 6 明確闡述診室外血壓的作用明確闡述診室外血壓的作用最精簡、最循證、最可操作的最精簡、最循證、最可操作的JNC指南指南高血壓前期是指收縮壓120139mmHg和舒張壓在8089mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過渡階段。聚焦ESC/ESH血壓指南的變遷首次提出血壓管理概念達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注獲益首次提出血壓達(dá)標(biāo)英國英國NICE指南的變遷指南的變遷200420062011首次提出首次提出阻滯劑在高血壓的治療里面退出一線阻滯劑在高血壓的治療里面退出一線治療。治療。提出首選噻嗪類利尿劑，降壓未達(dá)標(biāo)時(shí)加用提出首選噻嗪類利尿劑，降壓未達(dá)標(biāo)時(shí)加

6、用受體阻滯劑受體阻滯劑簡化的診療路徑簡化的診療路徑 強(qiáng)化指南臨床落地強(qiáng)化指南臨床落地適用于快速性心律失常、冠心病、心力衰竭合并高血壓患者以及有交感神經(jīng)活性增高患者透過指南的變遷看血壓管理趨勢一三治療策略：從治療到管理 降壓治療：從復(fù)雜到簡單二 血壓監(jiān)測：從診斷到評估JNC8第一次明確啟動(dòng)降壓治療界值：第一次明確啟動(dòng)降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第一步是簡化高血壓診治流程的第一步啟動(dòng)降壓治療時(shí)機(jī)對于60歲的高血壓患者，收縮壓150mmHg和/或舒張壓90mmHg即可啟動(dòng)藥物降壓治療；對于年齡60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即可

7、啟動(dòng)藥物降壓治療；從復(fù)雜到簡單指南版本指南版本降壓目標(biāo)值降壓目標(biāo)值JNC 13DBP90 mmHgJNC 46140/90 mmHgJNC 7140/90 mmHg（普通高血壓患者）（普通高血壓患者）130/80 mmHg（糖尿病或腎臟病患者）（糖尿病或腎臟病患者）JNC 8140/90 mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）患者）150/90 mmHg（60歲以上患者）歲以上患者）JNC 8相比相比JNC 7放寬了降壓目標(biāo)值，放寬了降壓目標(biāo)值，60歲以下無論有無糖尿病歲以下無論有無糖尿病和和CKD，降壓目標(biāo)值均與普通高血壓患者一致。，降壓目標(biāo)值均與普通高血

8、壓患者一致。JNC 指南：指南：簡化降壓靶目標(biāo)值簡化降壓靶目標(biāo)值從復(fù)雜到簡單2013ESH/ESC指南：簡化降壓靶目標(biāo)值指南：簡化降壓靶目標(biāo)值血壓目標(biāo)值血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低危患標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值者統(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值140mmHg140mmHg；舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg（DMDM患者患者85mmHg)85mmHg)Journal of Hypertension 2013, 31:12811357從復(fù)雜到簡單簡化治療藥物選擇簡化治療藥物選擇ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他其他藥物藥物噻

9、嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑CCB阻滯劑阻滯劑ARBACEI其他其他藥物藥物利尿劑利尿劑CCB阻滯劑阻滯劑2003年年ARBACEI其他其他藥物藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑CCB阻滯阻滯劑劑2007年年綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用2013年年實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案Journal of Hypertension 2003

10、, 21:10111053European Heart Journal (2007) 28, 14621536Journal of Hypertension 2013, 31:12811357從復(fù)雜到簡單JNC指南起始治療推薦的變化指南起始治療推薦的變化JNC8藥物推薦同樣化繁為簡藥物推薦同樣化繁為簡指指南南版版本本利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑、利尿劑、BB利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、B利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、B利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、B利尿劑、利尿劑、BB、CCB、ACEI、ARB利尿劑、利尿劑、CCB、ACEI、ARB推薦藥物類別推薦藥物類別

11、JNC 8指南的一線降壓藥物推薦從5大類簡化為4大類從復(fù)雜到簡單選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危顯著血壓升高高危/很高危換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療2013ESH: 降壓治療策略：強(qiáng)調(diào)藥物全劑量降壓治療策略：強(qiáng)調(diào)藥物全劑量J Hypertens 2013;31:1281-1357.從復(fù)雜到簡單實(shí)施生活方式干預(yù) (貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡6

12、0歲年齡60歲所有年齡，伴糖尿病，不伴CKD所有年齡，伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標(biāo)SBP150mmHgDBP90mmHg血壓目標(biāo)SBP140mmHgDBP90mmHg血壓目標(biāo)SBP140mmHgDBP90mmHg血壓目標(biāo)SBP140mmHgDBP90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用CCB、噻嗪類利尿劑單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥或聯(lián)合其它降壓藥物增加藥物或藥物劑量的策略A. 增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物B. 在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物C. 起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治

13、療JNC8治療流程：強(qiáng)調(diào)使用 降壓藥物全劑量James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.從復(fù)雜到簡單3. 使用有充分循證證據(jù)證實(shí)可以帶來獲益的降壓方案2. 使用足劑量，不論單藥治療，還是聯(lián)合治療；1. 使用每日1次服藥可控制24小時(shí)血壓的長效藥物；為了達(dá)到平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓、最終降低心腦血管事件的目的，國內(nèi)外指南一致推薦合理的降壓方案：透過指南的變遷看血壓管理趨勢一三治療策略：從治療到管理 降壓治療：從復(fù)雜到簡單二 血壓監(jiān)測：從診斷到評估Postgrad Med J (1993) 69, 255-267 Heart 1998;79:1151

14、171896年年1962年年1973 第一個(gè)第一個(gè)汞柱式血汞柱式血壓計(jì)壓計(jì)由意大利人由意大利人Riva Rocci發(fā)明發(fā)明 無創(chuàng)性無創(chuàng)性ABPM問世問世 ABPM投入投入臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1980s 歐姆龍研制出歐姆龍研制出第第一臺(tái)電子血壓計(jì)一臺(tái)電子血壓計(jì)血壓監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)血壓管理的進(jìn)步血壓監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)血壓管理的進(jìn)步點(diǎn)測血壓點(diǎn)測血壓24小時(shí)血壓小時(shí)血壓診室血壓診室血壓診室外血壓診室外血壓血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測從診斷到評估各國血壓監(jiān)測指南推薦各國血壓監(jiān)測指南推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用2005年年AHA血壓血壓監(jiān)測指南監(jiān)

15、測指南2008年年AHA/ASHHBPM監(jiān)測建議監(jiān)測建議ESC家庭血壓家庭血壓監(jiān)測指南監(jiān)測指南2008年年2011年年中國血壓中國血壓測量指南測量指南從診斷到評估2011年年澳大利亞澳大利亞血壓監(jiān)測共識(shí)血壓監(jiān)測共識(shí)2012年年日本家庭日本家庭自測血壓指南自測血壓指南ESH動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指南監(jiān)測指南2013年年2014年年加拿大血壓加拿大血壓教育項(xiàng)目指南教育項(xiàng)目指南2013 ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)了指南強(qiáng)調(diào)了診室外血壓（診室外血壓（ABPM和和HBPM）的重要性）的重要性診斷診斷診室外診室外血壓血壓預(yù)后預(yù)后判斷判斷改善改善血壓管理血壓管理有研究發(fā)現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)，ABPM和和HBPM比診室比

16、診室血壓預(yù)測心血血壓預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值管風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更大。更大。研究顯示，研究顯示，ABPM監(jiān)測血監(jiān)測血壓比診室血壓壓比診室血壓達(dá)標(biāo)率要高一達(dá)標(biāo)率要高一倍。倍。ABPM和和HBPM有助于有助于高血壓的診斷。高血壓的診斷。從診斷到評估2013年年ESH動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測立場聲明動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測立場聲明列出列出ABPM相比診室血壓的相比診室血壓的7大優(yōu)勢大優(yōu)勢1.能提供比診室血壓明顯更多的血壓讀數(shù)能提供比診室血壓明顯更多的血壓讀數(shù)2.提供患者日常生活條件下的血壓情況提供患者日常生活條件下的血壓情況3.有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓4.顯示夜間高血壓顯示夜間高血壓5.

17、可評估可評估24小時(shí)血壓變異性小時(shí)血壓變異性6.可評估降壓藥物的可評估降壓藥物的24小時(shí)降壓療效小時(shí)降壓療效7.是比診室血壓更強(qiáng)的心血管疾病和死亡預(yù)測因子是比診室血壓更強(qiáng)的心血管疾病和死亡預(yù)測因子從診斷到評估準(zhǔn)確測量血壓是正確診斷高血壓、以及評估降壓治療療效的有效方法1.即便在診室測血壓，也使用電子血壓計(jì)2.首診測量雙側(cè)上臂血壓3.指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測4.必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測HBPM 和ABPM的臨床價(jià)值不僅體現(xiàn)在在高血壓診斷，特別是在降壓療效評估中具有重要的地位從診斷到評估透過指南的變遷看血壓管理趨勢一三治療策略：從治療到管理 降壓治療：從復(fù)雜到簡單二 血壓監(jiān)測：從診斷到評估2013

18、ESH/ESC指南首次提出血壓管理指南首次提出血壓管理標(biāo)志邁入血壓管理時(shí)代標(biāo)志邁入血壓管理時(shí)代 血壓管理在指南中首次以血壓管理在指南中首次以獨(dú)立章節(jié)出現(xiàn)，凸顯其重獨(dú)立章節(jié)出現(xiàn)，凸顯其重要性，成為指南的一個(gè)重要性，成為指南的一個(gè)重要亮點(diǎn)。要亮點(diǎn)。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357從治療到管理如何管理群體血壓？如何管理群體血壓？2013 AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出聯(lián)合建議書提出8大舉措大舉措1.檢出檢出所有需要管理血壓的患者所有需要管理血壓的患者2.在臨床實(shí)踐在臨床實(shí)踐/人群水平進(jìn)行人群水平進(jìn)行監(jiān)測監(jiān)測3.提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的提高患者

19、和醫(yī)療服務(wù)提供者的認(rèn)知認(rèn)知4.制定有效的診斷和治療制定有效的診斷和治療指南指南5.對初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)化對初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)化隨訪隨訪6.明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實(shí)施明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實(shí)施團(tuán)隊(duì)化團(tuán)隊(duì)化血血壓管理壓管理7.減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實(shí)施減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實(shí)施生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)。8.利用利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實(shí)施來支持上述舉措的實(shí)施2013 AHA/ACC/CDC血管管理聯(lián)合建議書血管管理聯(lián)合建議書從治療到管理指南大力倡導(dǎo)高血壓的社會(huì)化管理指南大力倡導(dǎo)高血壓的社會(huì)化管理患者家庭（患者、家人）社區(qū)（家庭醫(yī)生）醫(yī)院（醫(yī)生、護(hù)士）建立以患者為核建立以患者為核心，包括各個(gè)相心，包括各個(gè)相關(guān)方面的有效、關(guān)方面的有效、全方位的社會(huì)化全方位的社會(huì)化血壓管理模式。血壓管理模式。2013 ESC/ESH指南、指南、2013 AHA/ACC/CDC科學(xué)聲明科學(xué)聲明從治療到管理針對針對20項(xiàng)比較社會(huì)化血壓管理和標(biāo)準(zhǔn)治療的研究