腕管綜合征案例修訂

1、 腕管綜合征患者的案例護(hù)理案例介紹：基本情況：患者吳秀芬，女，62歲，診斷：1左側(cè)腕管綜合征。入院日期:2016-06-21。主訴：左手拇指、食中環(huán)指疼痛五月余?，F(xiàn)病史：患者于五個(gè)多月前在干活后出現(xiàn)在手拇指及食中環(huán)指脹痛，開始未重視，后疼痛逐漸加重，以夜間明顯，曾多次予針灸、中藥熏蒸等治療,效果不佳。為進(jìn)一步治療收入院。患者無(wú)頭昏，頭暈、頭痛等不適，飲食好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病”病史，14年前摔傷致右腕部骨折，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，居住及生活環(huán)境良好，無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好

2、。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。月經(jīng)史：18歲4-6/20-30天，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常，無(wú)痛經(jīng)史。生育史：2-0-0-2。家族史：家族成員中無(wú)高血壓、糖尿病等病史。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病。體格檢查：T 36.3 P78次/分 R20次/分 BP 150/96mmHg 患者神志清，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱雙肺呼吸音清。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心音正常，心率78次/分，律齊。腹部平軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢及神經(jīng)查體無(wú)特殊。專科檢查：左手拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺(jué)遲鈍，大魚際肌萎縮，左拇

3、指對(duì)指功能減退，肌力減弱，左腕部壓痛，屈腕后左拇指及食中環(huán)指疼痛加重。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：肌電圖提示：左側(cè)正中神經(jīng)腕部受壓之電生理表現(xiàn)。情景一：入院時(shí)患者的護(hù)理： 患者步行入院，由責(zé)任護(hù)士陪同進(jìn)入病房，監(jiān)測(cè)生命體征，做好入院評(píng)估，收集病史，抽血檢驗(yàn)血型、血常規(guī)、PCG、血生化，做好入院宣教。護(hù)理問(wèn)題：1.焦慮、恐懼：與疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2.疼痛：與疾病有關(guān)3.知識(shí)缺乏：與缺乏腕管綜合征相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：1.耐心傾聽病人主訴,與病人一起分析產(chǎn)生恐懼的原因，盡可能消除引起恐懼的因素。向病人講解成功案例，使焦慮感減輕。2.傾聽患者對(duì)于疼痛部位、性質(zhì)、程度等主訴，及時(shí)了解患者疼痛的情況。利用護(hù)理

4、手段給予病人身心方面良好的照顧,幫助并指導(dǎo)病人及家屬應(yīng)用松弛療法如做深呼吸、分散注意力等，以減輕疼痛，疼痛評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予藥物治療，并觀察療效及不良反應(yīng)。3.向病人介紹腕管綜合征相關(guān)知識(shí)、術(shù)前處理的程序和意義，介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項(xiàng)。知識(shí)鏈接：N0-N1掌握內(nèi)容：1. 何謂腕管？腕管是由腕骨溝和腕橫韌帶共同形成的骨性纖維性隧道。2.何謂腕管綜合征？腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木等癥狀。當(dāng)局部骨折脫位,韌帶增厚或管內(nèi)的肌腱腫脹、膨大引起腕管相對(duì)變窄，致使腕部正中神經(jīng)慢性損傷產(chǎn)生腕管綜合征。又稱為遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹。3.腕管綜合征主要臨床表現(xiàn)：（1） 主要為正中神

5、經(jīng)所支配的拇、示指感覺(jué)麻木，偶有疼痛，多以中指為主，夜間或清晨麻痛感明顯，疼痛影響睡眠。（2） 感覺(jué)異常區(qū)只限于腕以下正中神經(jīng)支配區(qū)。（3） 神經(jīng)受壓數(shù)月會(huì)出現(xiàn)魚際萎縮。4.腕管綜合征好發(fā)人群：好發(fā)于30-50歲年齡段的女性，女性為男性的5倍。N2以上掌握內(nèi)容：1.腕管綜合征的分類：急性腕管綜合征：相對(duì)較少，多為創(chuàng)傷后反應(yīng)。橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)腕關(guān)節(jié)過(guò)屈位固定，腕管內(nèi)急性出血、液體增多形成。慢性腕管綜合征：慢性的腕管內(nèi)壓增高，發(fā)病與工種、運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)某些動(dòng)作有關(guān)。2.腕管綜合征主要病因：凡是擠壓或縮小腕管容量的任何任何原因都可壓迫正中神經(jīng)而引起腕管綜合征。如上網(wǎng)族每天長(zhǎng)時(shí)間接觸電腦，重復(fù)著在鍵盤

6、上打字和移動(dòng)鼠標(biāo)，手腕關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期密集、反復(fù)和過(guò)度的活動(dòng)，逐漸形成腕關(guān)節(jié)的麻痹和疼痛。3.Tinel征陽(yáng)性：檢查時(shí)叩擊腕部掌側(cè)正中，造成正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛。4.Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性：部分患者手腕關(guān)節(jié)極度屈曲60秒鐘后手指感覺(jué)異常加重。5.疼痛評(píng)估的內(nèi)容及評(píng)估方法：內(nèi)容：疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、表達(dá)方式、影響疼痛的因素、疼痛對(duì)病人的影響。方法：數(shù)字式疼痛評(píng)定方法、文字描述評(píng)定方法、視覺(jué)模擬評(píng)定方法、面部表情測(cè)量圖6.腕管綜合征引起疼痛的護(hù)理措施？（1） 用疼痛評(píng)估量表評(píng)估患者疼痛的程度、部位、性質(zhì)、頻率、是否會(huì)有誘發(fā)因素加重疼痛。（2） 指導(dǎo)患者起床活動(dòng)時(shí)，用前臂吊帶懸吊患肢和腕部，

7、可以減輕疼痛。（3） 評(píng)估患者治療疼痛的用藥史，以及止痛藥的止痛效果，是否存在不良反應(yīng)。情景二：手術(shù)前一天 患者術(shù)前檢查已完善，醫(yī)囑予明日在臂叢麻醉下行“左側(cè)腕管切開、正中神經(jīng)卡壓松解術(shù)”，向患者做好術(shù)前宣教。護(hù)理問(wèn)題：1. 焦慮、恐懼：與擔(dān)心術(shù)后效果有關(guān)2. 知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1. 建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人交談,鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，對(duì)疾病預(yù)后給予明確、有效、積極的信息。2. 向病人宣教手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，講解術(shù)前準(zhǔn)備的必要性，逐步掌握術(shù)后配合技巧，使病人對(duì)手術(shù)有足夠的認(rèn)識(shí)及心理準(zhǔn)備。知識(shí)鏈接：N0-N1掌握內(nèi)容：1. 術(shù)前健康教育內(nèi)容：（1） 飲食：禁煙酒，手術(shù)前晚進(jìn)食半流質(zhì)

8、飲食，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水4-6小時(shí)。（2） 術(shù)中使用抗生素，需做頭孢皮試，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。（3） 不要隨意離院外出活動(dòng)，等待麻醉醫(yī)生床前訪視。（4） 取下首飾、假牙、貴重物品，洗澡、理發(fā)、剪指甲，保證夜間充足睡眠。（5） 高血壓病人請(qǐng)?jiān)?點(diǎn)左右服用降壓藥，可飲1-2口水幫助吞服。（6） 手術(shù)當(dāng)天會(huì)有手術(shù)室工作人員來(lái)接，指導(dǎo)患者更換手術(shù)衣、褲。N2以上掌握內(nèi)容：1. 腕管綜合征的手術(shù)指征？急性腕管綜合征經(jīng)6-8小時(shí)保守治療無(wú)效則應(yīng)切開腕管，進(jìn)行減壓；慢性腕管綜合征非手術(shù)治療不能緩解或癥狀加重，甚至出現(xiàn)魚際肌萎縮時(shí)，保守治療已不能緩解正中神經(jīng)的卡壓，也需手術(shù)治療。2. 正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：

9、（1） 手的橈側(cè)半感覺(jué)障礙。（2）拇指對(duì)掌不能。（3）呈“猿形手”。（4）拇示指屈曲受阻。（5）在掌側(cè)拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半，在背側(cè)拇指、食指、中指遠(yuǎn)節(jié)喪失感覺(jué)。情景三：手術(shù)后當(dāng)天患者在臂叢麻醉下行“左側(cè)腕管切開、正中神經(jīng)卡壓松解術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腕管段正中神經(jīng)受卡壓扁平，術(shù)后回房，生命體征平穩(wěn)，予一級(jí)護(hù)理，吸氧，頭孢預(yù)防感染，川穹嗪活血化瘀，現(xiàn)創(chuàng)面敷料干燥，石膏固定在位。護(hù)理問(wèn)題：1.生命體征改變可能：與手術(shù)、麻醉有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 3.自理能力缺陷:與術(shù)后石膏固定有關(guān) 4.有皮膚受傷的危險(xiǎn)：與石膏固定摩擦皮膚有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：感染與手術(shù)創(chuàng)傷，皮膚完整性受損有關(guān) 6.知識(shí)

10、缺乏：康復(fù)方面知識(shí)缺乏與未受過(guò)專業(yè)知識(shí)教育有關(guān)護(hù)理措施：1.了解手術(shù)方式、麻醉方式，術(shù)中情況（生命體征、出血量），按時(shí)巡視病房，觀察生命體征變化及患指末梢血液循環(huán)情況，注意觀察創(chuàng)面敷料的滲液情況，指導(dǎo)患者抬高患肢，高于心臟水平10-15cm，有利于靜脈回流，禁止患側(cè)臥位，避免壓迫患肢影響肢體的血液循環(huán)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，注意與病人多溝通，傾聽病人主訴，安慰鼓勵(lì)患者。2.觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察其療效和不良反應(yīng)。囑患者起床活動(dòng)時(shí)，用前臂吊帶懸吊患肢和腕部，以減輕疼痛。3.盡量滿足病人的生活需要，減輕病人的心理壓力，將常用物品置于病人

11、床旁易取到的地方，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助洗漱、更衣、擦浴、洗頭等。4.每天檢查患者石膏邊緣的皮膚，觀察皮膚有無(wú)紅腫，摩擦傷等早期壓瘡的表現(xiàn)。5. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制陪客，保持病室、床單元清潔，地面濕掃。檢查石膏內(nèi)是否有異味，石膏內(nèi)皮膚發(fā)癢，禁用木棍、筷子等物伸入抓癢，以免污染手術(shù)傷口或?qū)⑵つw抓破導(dǎo)致感染。6. 指導(dǎo)患者忌生冷辛辣刺激性食物，以高維生素、高熱量、高蛋白飲食，增加機(jī)體抵抗力。向患者及家屬做好術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教，神經(jīng)損傷后恢復(fù)速度特別慢，要加強(qiáng)與患者的溝通，做好心理護(hù)理。指導(dǎo)病人進(jìn)行健側(cè)肢體的功能鍛煉，防止發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。有效內(nèi)固定2-3天后，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始作主被動(dòng)功能訓(xùn)練。知

12、識(shí)鏈接:N0-N1掌握內(nèi)容1. 腕管綜合征術(shù)后觀察要點(diǎn)？（1） 給予抬高患肢，觀察患肢血液循環(huán)情況，包括顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及肢體腫脹情況。（2） 密切觀察傷口出血和滲血的情況。（3） 患肢傷口滲血較多，給予加壓包扎。（4） 注意更換敷料，避免引起傷口感染。2.腕管綜合征術(shù)后手部應(yīng)保持的體位：立位時(shí)于胸前懸吊，防止下垂影響手指末端血液循環(huán)；臥位時(shí)墊高患肢，一般抬高20-30度，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，腫脹嚴(yán)重者，采用懸吊法，但有微循環(huán)障礙者不宜過(guò)于抬高。3.石膏固定的護(hù)理：（1） 觀察肢體末端血液循環(huán)：顏色是否發(fā)紫、發(fā)青，腫脹，活動(dòng)度、感覺(jué)有無(wú)麻木、疼痛，如有須及時(shí)報(bào)告。

13、（2） 觀察出血與血漿滲出情況：切口或創(chuàng)面出血時(shí)，血漬可滲透到石膏表面上，傷口出血較多時(shí)可能從石膏邊緣流出，因此要認(rèn)真查看血液是否流到外面，敷料是否污染。（3） 有無(wú)感染征象：如發(fā)熱，石膏同發(fā)出腐臭氣味，肢體鄰近淋巴結(jié)有壓痛等。（4） 預(yù)防石膏壓迫壓瘡：要警惕不在傷口或患處的壓痛點(diǎn)，可能是石膏包扎太緊對(duì)局部壓迫，不能隨意用止痛劑，以免引起石膏壓迫壓瘡。（5） 預(yù)防石膏邊緣壓迫而致社經(jīng)麻痹。4.患肢抬高的原則和作用：患肢抬高的原則是患處高于心臟水平面10-15cm。將患肢抬高有利于靜脈血液和淋巴液回流，減輕患肢的腫脹不適。5.患者在臂叢麻醉下行“在腕管切開，正中神經(jīng)松解術(shù)”，術(shù)畢返回病房，在下床

14、小便時(shí)，不慎跌倒，家屬立即呼叫護(hù)士，責(zé)任護(hù)士該如何處理？（1）護(hù)士應(yīng)立即趕到患者身邊，評(píng)估傷情、傷勢(shì)、傷因，初步判斷有無(wú)未及生 命的癥狀、骨折、肌肉、韌帶損傷等情況。（2）通知一聲，查看患者全身及局部情況受傷情況，判斷病情。（3）根據(jù)受傷情況遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。（4）告知并安撫患者及家屬。（5）跟蹤觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄，做好交接班。（6）填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表并上報(bào)護(hù)理部。6.給藥遵循的原則; (1)根據(jù)醫(yī)囑給藥（2）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)（3）安全正確用藥（4）觀察用藥后反應(yīng)（5）發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，及時(shí)報(bào)告及處理。7.川芎嗪的作用與注意事項(xiàng)：作用：用于抗血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)、活血化瘀。注意

15、事項(xiàng)：腦水腫患者慎用。靜脈滴注速度不宜過(guò)快，一般不超過(guò)30-40滴/分。8.發(fā)熱的護(hù)理措施：（1）臥床休息，密切觀察生命體征變化。（2）注意觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及伴隨癥狀。（3）根據(jù)醫(yī)囑予高熱量半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食、多飲水，保持大便通暢。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥。（5）注意病人心理變化，保持心情愉快，處于接受治療護(hù)理的最佳狀態(tài)。（6）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。（7）根據(jù)情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合處理并觀察療效。9.哪些因素影響疼痛：年齡、社會(huì)文化背景、個(gè)人經(jīng)歷、個(gè)性心理特征、情緒、注意力、疲乏10.前臂吊帶的使用原則：（1） 佩戴時(shí)應(yīng)保持患肢平于心臟水平。（2） 佩戴時(shí)將吊帶

16、放在衣服領(lǐng)子外面，無(wú)衣領(lǐng)時(shí)頸部要用棉墊襯托。（3） 調(diào)節(jié)前臂吊帶的長(zhǎng)度時(shí)，患者應(yīng)采取坐位或立位。（4） 佩戴前臂吊帶時(shí)要平穩(wěn)放置患肢，妥善安置傷口引流管。（5） 觀察患肢末端血運(yùn)和傷口滲血情況。（6） 佩戴前臂吊帶時(shí)應(yīng)注意患者皮膚狀況，切忌出現(xiàn)皮膚受損。N2以上掌握內(nèi)容：1. 腕管綜合征術(shù)后如何進(jìn)行功能鍛煉？早期功能鍛煉是防止肌肉萎縮等并發(fā)癥的重要手段。鼓勵(lì)患者術(shù)后第二天開始進(jìn)行手部主動(dòng)鍛煉，包括手指和腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。2組/日，20次/組，以后逐漸增加練習(xí)的次數(shù)，練習(xí)拿捏物品，防止肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，定期進(jìn)行效果檢查。2.石膏固定常見(jiàn)并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、壓迫性

17、潰瘍、骨質(zhì)疏松、化膿性皮炎、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。3.如何預(yù)防腕管綜合征？（1） 手及腕勞動(dòng)強(qiáng)度大時(shí)應(yīng)注意勞動(dòng)間期休息，防止腕部正中神經(jīng)持續(xù)性受壓，在年女性在勞動(dòng)中更要注意這一點(diǎn)，另外，在勞動(dòng)前和勞動(dòng)后放松腕部，充分活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，有助于防止腕管綜合征的發(fā)生。（2） 注意避免勞作中洗冷水，避免寒冷刺激和過(guò)度伸屈用力，注意局部保暖。（3） 對(duì)于已經(jīng)患該病的病人經(jīng)過(guò)治療后如癥狀緩解，要注意防止復(fù)發(fā)，要避免長(zhǎng)時(shí)間手、腕強(qiáng)度較大的活動(dòng)。情景三：出院患者左手敷料干燥，石膏固定在位，傷口已拆線，愈合好，傷口周圍無(wú)紅腫無(wú)滲出，各指端血供好，左手拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)半皮膚感覺(jué)稍麻木，手指屈伸活動(dòng)可，醫(yī)囑予出院。護(hù)理問(wèn)題：缺乏出院后康復(fù)知識(shí)護(hù)理措施：1.告知患者出院后若需再次