第三章 鐵路運輸安全系統(tǒng)分析

1、同濟大學(xué)浙江學(xué)院同濟大學(xué)浙江學(xué)院運輸安全系統(tǒng)分析運輸安全系統(tǒng)分析第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 鐵路運輸安全系統(tǒng)分析是使用系統(tǒng)工程系統(tǒng)工程的原理和方法，辨別、分析鐵路運輸生產(chǎn)中存在的危險因素，并根據(jù)實際需要對其進行定性、定量描述的技術(shù)方法。其目的是為了保證鐵路運輸系統(tǒng)安全運行，查明系統(tǒng)中的危險因素危險因素，以便采取相應(yīng)措施措施控制危險。安全系統(tǒng)分析的內(nèi)容v 1）對可能出現(xiàn)的初始的、誘發(fā)的及直接引起事故的各種危險因素及其相互關(guān)系進行調(diào)查和分析。v 2）對與系統(tǒng)有關(guān)的環(huán)境條件、設(shè)備、人員環(huán)境條件、設(shè)備、人員及其他有關(guān)因素進行調(diào)查和分析。v 3）對能夠利用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備、規(guī)程、工藝或材料控制或根除某種特殊危險因

2、素的措施進行分析。v 4）對可能出現(xiàn)的危險因素的控制措施及實施這些措施的方法進行調(diào)查和分析。v 5）對不能根除的危險因素失去控制或減少控制可能出現(xiàn)的后果進行調(diào)查和分析。v 6）對危險因素一旦失去控制，為防止傷害和損害的安全防護措施進行調(diào)查分析。對系統(tǒng)中的安全隱患進行分析對系統(tǒng)中各要素及其關(guān)系進行分析對消除隱患的措施進行分析對減少隱患發(fā)生概率的措施進行分析對事故的安全防護措施進行分析 鐵路運輸安全系統(tǒng)分析方法有許多種，其中得到廣泛應(yīng)用的安全系統(tǒng)分析方法主要有以下幾種：v （1）統(tǒng)計圖表分析（Statistic Figure Analysis，SFA）v （2）因果分析圖（Cause-Conseq

3、uence Analysis，CCA）v （3）安全檢查表（Safety Check List，SCL）v （4）預(yù)先危險性分析（Preliminary Hazard Analysis，PHA）v （5）故障模式及影響分析（Failure Model and Effects Analysis，F(xiàn)MEA）v （6）事件樹分析（Event Tree Analysis，ETA）v （7）事故樹分析（Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA）第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類統(tǒng)計圖表分析法比重圖2004年我國各種駕

4、駛員類型的事故構(gòu)成年我國各種駕駛員類型的事故構(gòu)成第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類統(tǒng)計圖表分析法趨勢圖1980-1999年我國道路交通事故發(fā)生情況年我國道路交通事故發(fā)生情況我國我國1986-2001年道路交通事故萬車死亡率年道路交通事故萬車死亡率第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類統(tǒng)計圖表分析法直方圖第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類統(tǒng)計圖表分析法圓圖法道路交通事故原因分析圖道路交通事故原因分析圖第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類統(tǒng)計圖表分析法特點與使用范圍v 定量分析方法（能夠給出具體數(shù)值）v 適合

5、于統(tǒng)計系統(tǒng)發(fā)生事故的情況和發(fā)生規(guī)律第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類魚骨圖的定義魚骨圖的定義:v 1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖石川圖”。v 因其形狀很像魚骨，也稱為因其形狀很像魚骨，也稱為“魚骨圖魚骨圖”或者或者“魚刺圖魚刺圖”。v 問題的特性總是受到一些因素的影響，我們

6、通過問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫出重要因素的圖形就叫“特性要因圖特性要因圖”。v 是一種發(fā)現(xiàn)問題是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法析方法 頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法（Brain StormingBS）：一種通過集思廣）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出

7、問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法?；驑?gòu)成要素的會議方法。 BS四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）魚骨圖作用魚骨圖作用v 魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因；v 它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀；v 能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點；v 以團隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題；v 辨識導(dǎo)致問

8、題或情況的所有原因，并從中找到根本原因；v 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系；v 采取整改措施，正確行動。第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）實例實例第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）主主 骨骨大魚骨大魚骨中魚骨中魚骨小魚骨小魚骨魚頭魚頭架構(gòu)架構(gòu)第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）制作步驟制作步驟（1 1）確定所分析的問題）確定所分析的問題 簡單的說特性就是簡單的說特性就是“結(jié)

9、果結(jié)果”，首先，首先，對團隊成員講對團隊成員講解分析目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并解分析目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并就此達成一致意見。就此達成一致意見。結(jié)果結(jié)果第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）制作步驟制作步驟（2 2）特性和主骨）特性和主骨主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。結(jié)果結(jié)果主主 骨骨第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）制作步驟制作步驟（3 3）大骨和要因）大骨和要因大骨上分類書寫大骨上分類書寫3 36

10、 6個要因，可用四方框圈起來個要因，可用四方框圈起來第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）制作步驟制作步驟（4 4）中骨、小骨、孫骨）中骨、小骨、孫骨v 中骨事實（中骨事實（中原因中原因）；）；v 小骨要圍繞為什么會那樣？來寫（小骨要圍繞為什么會那樣？來寫（小原因小原因）；）；v 孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫（孫骨要更進一步來追查為什么會那樣？來寫（細原因細原因）；）；孫骨孫骨曾孫骨曾孫骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素

11、圖）實例解釋實例解釋第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類因果分析圖法（因果分析圖法（魚刺圖或者特性因素圖）案例分析（案例分析（7.23甬溫事故）甬溫事故）事故經(jīng)過簡介：多次雷擊，采集電路電源保險絲熔斷，導(dǎo)致區(qū)間一直顯示事故經(jīng)過簡介：多次雷擊，采集電路電源保險絲熔斷，導(dǎo)致區(qū)間一直顯示無車占用；同時區(qū)間軌道電路故障導(dǎo)致無車占用；同時區(qū)間軌道電路故障導(dǎo)致D3115次列車停于區(qū)間，區(qū)間信號次列車停于區(qū)間，區(qū)間信號一直顯示無列車占用，使得后續(xù)達到的一直顯示無列車占用，使得后續(xù)達到的D301次列車與次列車與D3115次列車發(fā)生追次列車發(fā)生追尾；其間車站值班員發(fā)現(xiàn)信號顯示故障但未及時通

12、知尾；其間車站值班員發(fā)現(xiàn)信號顯示故障但未及時通知D3115次列車司機；次列車司機；甬溫甬溫事故事故D301與與D3115列車追尾列車追尾車站值班員、調(diào)度員車站值班員、調(diào)度員信號設(shè)備信號設(shè)備天氣天氣未能及時通知未能及時通知D301司機司機安全觀念欠缺安全觀念欠缺雷擊致設(shè)備故障雷擊致設(shè)備故障區(qū)間顯示故障區(qū)間顯示故障設(shè)備設(shè)計缺陷設(shè)備設(shè)計缺陷軌道電路故障軌道電路故障設(shè)備設(shè)計缺陷設(shè)備設(shè)計缺陷設(shè)備設(shè)計缺陷設(shè)備設(shè)計缺陷第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法概述概述 安全檢查表（安全檢查表（Safety Check List）是進行）是進行安全檢查安全檢查、

13、發(fā)現(xiàn)潛在危發(fā)現(xiàn)潛在危險險、督促各項安全法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)實施的一個較為有效的工具。、督促各項安全法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)實施的一個較為有效的工具。它是安全系統(tǒng)中最基本、最初步的一種形式它是安全系統(tǒng)中最基本、最初步的一種形式, 是鐵路運輸安全系統(tǒng)分是鐵路運輸安全系統(tǒng)分析中一種常用分析方法。析中一種常用分析方法。安全檢查表定義安全檢查表定義 系統(tǒng)地對檢查對象進行科學(xué)的分析，從中找出各種系統(tǒng)地對檢查對象進行科學(xué)的分析，從中找出各種不安全因素不安全因素，確定檢查項目，預(yù)先以確定檢查項目，預(yù)先以表格的形式表格的形式擬定好的用于檢查其安全狀態(tài)的擬定好的用于檢查其安全狀態(tài)的“問題清單問題清單”，作為實施的藍本。，作為

14、實施的藍本。檢查時間檢查時間檢查單位檢查單位檢查人檢查人檢查部位檢查部位整改負責(zé)人整改負責(zé)人序號序號檢查項目檢查項目檢查結(jié)果檢查結(jié)果整改措施整改措施1是是否否第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法項目及要求項目及要求采取的方式采取的方式v 列出導(dǎo)致事故發(fā)生的所有因素和狀態(tài)；v 要求系統(tǒng)、全面、完善。v 采用正面提問的方式，發(fā)問明確；v 以“是”或“否”來回答。檢查依據(jù)檢查依據(jù)v 收集有關(guān)問題的規(guī)章、規(guī)范。第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方

15、法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法安全檢查表的安全檢查表的分類：按照用途分類分類：按照用途分類v 設(shè)計通用安全檢查表（主體框架和規(guī)章內(nèi)容）v 運輸設(shè)備、機械裝置、設(shè)施定期安全檢查表（設(shè)備安全）v 車間、工段及崗位用安全檢查表（作業(yè)安全）v 消防用安全檢查表v 專業(yè)性安全檢查表（如隧道安全、電氣設(shè)備）第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法安全檢查表的編制方法安全檢查表的編制方法 找熟悉被檢查對象的人員和具有實踐經(jīng)驗的人員，以三結(jié)合的方式（工人、工程技術(shù)人員、管理人員相結(jié)合）組成一個小組。依據(jù)人、物、環(huán)境的具體情況和以往積累的實踐經(jīng)驗及有關(guān)

16、統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按照規(guī)程、規(guī)章制度等文件的要求，編制安全檢查表。經(jīng)驗法 根據(jù)已編制的事故樹、事件樹的分析、評價結(jié)果來編制安全檢查表。分析法第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法安全檢查表的編制步驟安全檢查表的編制步驟v 確定被檢查對象，組織有關(guān)人員；（如接發(fā)車作業(yè)）v 熟悉被分析的系統(tǒng)；（如熟悉接發(fā)車過程）v 調(diào)查不安全因素；（如錯誤辦理進路、錯誤顯示信號、兩冒）v 搜集與系統(tǒng)有關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度等；（如站細、獎懲制度）v 明確規(guī)定的安全要求； （如站細、鐵路交通事故處理規(guī)程）v 根據(jù)具體情況和要求確定編制方法，編制安全檢查表；v 通過反復(fù)使用，

17、不斷修改、補充完善。第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法安全檢查表的優(yōu)缺點安全檢查表的優(yōu)缺點 1、安全檢查表能夠事先編制事先編制，可以做到系統(tǒng)化、科學(xué)化； 2、可以根據(jù)現(xiàn)有的規(guī)章制度、法律規(guī)章制度、法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等檢查執(zhí)行情況，容易得出正確的評估； 3、通過事故樹分析事故樹分析和編制安全檢查表，充分認識各種影響事故發(fā)生的因素的危險程度（或重要程度 ）。 4、按照原因?qū)嵺`的重要順序排列，有問有答，通俗易懂有問有答，通俗易懂，能使人們清楚地知道哪些原因事件最重要，哪些次要； 5、安全檢查表，按不同的檢查對象使用不同的安全檢查不同的檢查對象

18、使用不同的安全檢查表，易于分清責(zé)任， 6、安全檢查表，簡單易學(xué)，容易掌握簡單易學(xué)，容易掌握，符合我國現(xiàn)階段的實際情況，為安全預(yù)測和決策提供堅實的基礎(chǔ) 。優(yōu)點第第二二節(jié)節(jié) 安全系統(tǒng)分析方法的分類安全系統(tǒng)分析方法的分類安全檢查表分析法安全檢查表分析法安全檢查表的缺點安全檢查表的缺點 1、只能做定性的評價，不能定量； 2、只能對已經(jīng)存在的對象評價； 3、編制安全檢查表的難度和工作量大； 4、要有事先編制的各類檢查表，有賦分、評級標(biāo)準(zhǔn)。缺點3.3 預(yù)先危險性分析（預(yù)先危險性分析（PHA）（一）預(yù)先危險性分析的基本含義（一）預(yù)先危險性分析的基本含義方法特點：方法特點： 一種一種定性分析定性分析系統(tǒng)系統(tǒng)危

19、險因素危險因素和和危險程度危險程度的方法。的方法。分析的目的：分析的目的：v識別與系統(tǒng)有關(guān)的主要危險識別與系統(tǒng)有關(guān)的主要危險v鑒別產(chǎn)生危險的原因鑒別產(chǎn)生危險的原因v預(yù)測事故出現(xiàn)對員工及系統(tǒng)產(chǎn)生的影響預(yù)測事故出現(xiàn)對員工及系統(tǒng)產(chǎn)生的影響v判別已識別的危險性等級并提出消除或控制危險的措施判別已識別的危險性等級并提出消除或控制危險的措施如何防止鐵路沿線出現(xiàn)山如何防止鐵路沿線出現(xiàn)山體滑坡、駝峰調(diào)車出現(xiàn)列體滑坡、駝峰調(diào)車出現(xiàn)列車速度過快等車速度過快等如列車超速、列車脫軌、如列車超速、列車脫軌、列車碰撞等列車碰撞等如列車超速原因為疲勞駕如列車超速原因為疲勞駕駛、信號傳輸錯誤等駛、信號傳輸錯誤等如列車脫軌對人

20、員傷亡、如列車脫軌對人員傷亡、正線行車的影響正線行車的影響3.3 預(yù)先危險性分析預(yù)先危險性分析（PHA）預(yù)先危險性分析的內(nèi)容預(yù)先危險性分析的內(nèi)容v識別危險的設(shè)備識別危險的設(shè)備、零部件，、零部件，并分析其發(fā)生的可能性條件；并分析其發(fā)生的可能性條件；v對運輸系統(tǒng)中各要素之間的關(guān)系與影響；對運輸系統(tǒng)中各要素之間的關(guān)系與影響；v分析運輸過程中危險物品的裝載、運輸；分析運輸過程中危險物品的裝載、運輸；v分析運輸過程及其相關(guān)參數(shù)分析運輸過程及其相關(guān)參數(shù)或或狀態(tài)參數(shù)；狀態(tài)參數(shù)；v環(huán)境條件；環(huán)境條件；v用于保證安全的設(shè)備、防護裝置用于保證安全的設(shè)備、防護裝置等。等。如軸承、道岔、信號燈等如軸承、道岔、信號燈等

21、如道岔、進路之間的關(guān)系，如道岔、進路之間的關(guān)系，鐵鞋和列車運行的關(guān)系鐵鞋和列車運行的關(guān)系等等如爆炸品、壓縮氣體、易如爆炸品、壓縮氣體、易燃固體、毒害品、放射性燃固體、毒害品、放射性物品等物品等如貨物超載程度、偏載程如貨物超載程度、偏載程度、運行中軸承的溫度、度、運行中軸承的溫度、列車速度等列車速度等如天氣、隧道、曲線、坡如天氣、隧道、曲線、坡度等度等如防滑坡如防滑坡3.3 預(yù)先危險性分析預(yù)先危險性分析（PHA）（二）預(yù)先危險性分析的步驟（二）預(yù)先危險性分析的步驟確定可能確定可能發(fā)生的事故發(fā)生的事故確定事故影響確定事故影響 通過通過經(jīng)驗判斷、技術(shù)診斷或其他方經(jīng)驗判斷、技術(shù)診斷或其他方法調(diào)查確定危

22、險源法調(diào)查確定危險源( (即危險因素存在于哪即危險因素存在于哪個子系統(tǒng)中個子系統(tǒng)中) )，對所需分析系統(tǒng)的生產(chǎn)目，對所需分析系統(tǒng)的生產(chǎn)目的、物料、裝置及設(shè)備、工藝過程、操的、物料、裝置及設(shè)備、工藝過程、操作條件以及周圍環(huán)境等，進行充分詳細作條件以及周圍環(huán)境等，進行充分詳細的了解的了解； 根據(jù)根據(jù)過去的經(jīng)驗教訓(xùn)及同類行業(yè)生過去的經(jīng)驗教訓(xùn)及同類行業(yè)生產(chǎn)中發(fā)生的事故產(chǎn)中發(fā)生的事故( (或災(zāi)害或災(zāi)害) )情況，對系統(tǒng)情況，對系統(tǒng)的影響、損壞程度，類比判斷所要分析的影響、損壞程度，類比判斷所要分析的系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的情況，查找能夠造的系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的情況，查找能夠造成系統(tǒng)故障、物質(zhì)損失和人員傷害的危成系統(tǒng)

23、故障、物質(zhì)損失和人員傷害的危險性，分析事故險性，分析事故( (或災(zāi)害或災(zāi)害) )的可能類型；的可能類型；制作分析表制作分析表對確定的危險源分類，制對確定的危險源分類，制成預(yù)先危險性分析表成預(yù)先危險性分析表；危害分級危害分級進行危險性分級，排列出進行危險性分級，排列出重點和輕、重、緩、重點和輕、重、緩、 急次急次序，以便處理序，以便處理；制定防范措施制定防范措施3.3 3.3 預(yù)先危險性分析預(yù)先危險性分析（三）預(yù)先危險性分析的主要優(yōu)點（三）預(yù)先危險性分析的主要優(yōu)點(1)(1)分析工作做在行動之前，可分析工作做在行動之前，可及早采取措施排除、降低或及早采取措施排除、降低或 控制危害控制危害，避免由

24、于考慮不周造成損失；，避免由于考慮不周造成損失；(2)(2)對系統(tǒng)開發(fā)、初步設(shè)計、制造、安裝、檢修等做的分析對系統(tǒng)開發(fā)、初步設(shè)計、制造、安裝、檢修等做的分析結(jié)果，結(jié)果，可以提供應(yīng)遵循的注意事項和指導(dǎo)方針可以提供應(yīng)遵循的注意事項和指導(dǎo)方針；(3)(3)分析結(jié)果可為分析結(jié)果可為制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和技術(shù)文獻制定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和技術(shù)文獻提供必要的資提供必要的資料；料；(4)(4)根據(jù)分析結(jié)果可根據(jù)分析結(jié)果可編制安全檢查表編制安全檢查表以保證實施安全，并可以保證實施安全，并可作為安全教育的材料。作為安全教育的材料。應(yīng)用實例應(yīng)用實例- -硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析（四）硫化氫（四）硫

25、化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析分析 設(shè)計初期，分析者只知道工藝工程中處理的物質(zhì)是設(shè)計初期，分析者只知道工藝工程中處理的物質(zhì)是硫化氫，以及硫化氫的物理和化學(xué)性質(zhì)如有毒、可燃燒硫化氫，以及硫化氫的物理和化學(xué)性質(zhì)如有毒、可燃燒等，于是把硫化氫泄漏作為可能的事故。分析導(dǎo)致事故等，于是把硫化氫泄漏作為可能的事故。分析導(dǎo)致事故的原因：的原因：v 盛裝硫化氫的壓力容器泄漏或破裂；盛裝硫化氫的壓力容器泄漏或破裂；v 化學(xué)反應(yīng)中硫化氫過剩；化學(xué)反應(yīng)中硫化氫過剩；v 反應(yīng)裝置泄露或破裂；反應(yīng)裝置泄露或破裂；v 在連接硫化氫儲罐和反應(yīng)裝置的過程中發(fā)生泄露。在連接硫化氫儲罐和反應(yīng)裝置的過程中發(fā)生泄露。應(yīng)

26、用實例應(yīng)用實例- -硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析當(dāng)硫化氫發(fā)生大量泄露時候，對附近人員會造成嚴重當(dāng)硫化氫發(fā)生大量泄露時候，對附近人員會造成嚴重的傷害，根據(jù)泄露情況將危險程度劃分為的傷害，根據(jù)泄露情況將危險程度劃分為級和級和級。級。為了防止泄露事故發(fā)生，分析者向設(shè)計人員提出如下為了防止泄露事故發(fā)生，分析者向設(shè)計人員提出如下建議：建議：考慮用一種低毒性物質(zhì)在需要時能產(chǎn)生硫化氫的工藝；考慮用一種低毒性物質(zhì)在需要時能產(chǎn)生硫化氫的工藝；開發(fā)一套收集和處理過剩硫化氫的系統(tǒng)；開發(fā)一套收集和處理過剩硫化氫的系統(tǒng)；采用硫化氫泄露報警裝置；采用硫化氫泄露報警裝置；現(xiàn)場僅存儲最小量的硫化氫

27、，不會輸送、處理過量；現(xiàn)場僅存儲最小量的硫化氫，不會輸送、處理過量；開發(fā)符合人機工程學(xué)要求的儲罐連接程序；開發(fā)符合人機工程學(xué)要求的儲罐連接程序；設(shè)置由硫化氫泄露監(jiān)控系統(tǒng)驅(qū)動的水封系統(tǒng)儲罐。設(shè)置由硫化氫泄露監(jiān)控系統(tǒng)驅(qū)動的水封系統(tǒng)儲罐。應(yīng)用實例應(yīng)用實例- -硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析硫化氫輸送系統(tǒng)預(yù)先危險性分析 把儲罐布置在遠離其他道路、方便運送的地方；把儲罐布置在遠離其他道路、方便運送的地方； 在投產(chǎn)之前，教育、訓(xùn)練職工了解硫化氫的危害，在投產(chǎn)之前，教育、訓(xùn)練職工了解硫化氫的危害，掌握應(yīng)急程序。掌握應(yīng)急程序。3.4 3.4 故障模式和影響分析（故障模式和影響分析（FMEAFMEA） 故障模式和

28、影響分析是對系統(tǒng)各組成部分、元件進故障模式和影響分析是對系統(tǒng)各組成部分、元件進行分析的重要方法，它是由行分析的重要方法，它是由可靠性工程可靠性工程發(fā)展起來的。發(fā)展起來的。 主要分析系統(tǒng)中各子系統(tǒng)及元件可能發(fā)生的主要分析系統(tǒng)中各子系統(tǒng)及元件可能發(fā)生的各種故各種故障模式障模式，查明各種類型故障對鄰近子系統(tǒng)或元件的影響，查明各種類型故障對鄰近子系統(tǒng)或元件的影響以及最終以及最終對系統(tǒng)的影響對系統(tǒng)的影響，提出可能采取的，提出可能采取的預(yù)防改進措施預(yù)防改進措施，以提高系統(tǒng)的可靠性和安全性。以提高系統(tǒng)的可靠性和安全性。如列車制動故障、道岔轉(zhuǎn)折故障等如列車制動故障、道岔轉(zhuǎn)折故障等3.4 3.4 故障模式和影響

29、分析故障模式和影響分析（一）故障模式（一）故障模式 故障機理是要考慮某個故障機理是要考慮某個故障模式故障模式是如何發(fā)生的以及它們是如何發(fā)生的以及它們發(fā)生的發(fā)生的可能性可能性有多大。有多大。 故障模式從不同表現(xiàn)形態(tài)來描述故障，一個系統(tǒng)或一個故障模式從不同表現(xiàn)形態(tài)來描述故障，一個系統(tǒng)或一個元件往往有多種故障模式。元件往往有多種故障模式。 從可靠性的定義出發(fā)，系統(tǒng)或元件的故障模式，通常從從可靠性的定義出發(fā)，系統(tǒng)或元件的故障模式，通常從五個方面來考慮：五個方面來考慮：運行過程中的故障；運行過程中的故障；提前動作；提前動作；在規(guī)定的時間不動作；在規(guī)定的時間不動作；在規(guī)定的時間不停止；在規(guī)定的時間不停止；

30、能力下降、超量或受阻。能力下降、超量或受阻。如列車制動故障如列車制動故障如軸承溫度過高預(yù)警提示如軸承溫度過高預(yù)警提示如道岔在規(guī)定時間沒有轉(zhuǎn)如道岔在規(guī)定時間沒有轉(zhuǎn)折到位折到位如區(qū)間持續(xù)顯示占用狀態(tài)如區(qū)間持續(xù)顯示占用狀態(tài)如車輪磨損導(dǎo)致鏇輪如車輪磨損導(dǎo)致鏇輪3.4 3.4 故障模式和影響分析故障模式和影響分析（二）分析程序（二）分析程序包括以下四方面：包括以下四方面：（1 1）掌握和了解對象系統(tǒng)；）掌握和了解對象系統(tǒng)；（2 2）對系統(tǒng)元件的故障模式和產(chǎn)生原因進行分）對系統(tǒng)元件的故障模式和產(chǎn)生原因進行分析；析；（3 3）故障模式對系統(tǒng)和元件的影響；）故障模式對系統(tǒng)和元件的影響；（4 4）匯總結(jié)果和提出

31、改正措施。）匯總結(jié)果和提出改正措施。3.5 3.5 事件樹分析事件樹分析方法特點：方法特點： 是從一個是從一個初始事件初始事件開始，按順序分析事件向后發(fā)開始，按順序分析事件向后發(fā)展中展中各個環(huán)節(jié)成功與失敗各個環(huán)節(jié)成功與失敗的過程和結(jié)果。的過程和結(jié)果。 是一種是一種時序邏輯時序邏輯的事故分析方法。的事故分析方法。YNYNYNYNYNYNYN初始初始狀態(tài)狀態(tài)最終最終狀態(tài)狀態(tài)S1 事故事故S2 安全安全S3 安全安全S4 事故事故S5 安全安全S6 安全安全列車上有列車上有易燃品易燃品未泄露未泄露已泄露已泄露已查出已查出未查出未查出已發(fā)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)及時處理及時處理未處理未處理簡易包裝簡易包裝

32、有防火包裝有防火包裝未處理未處理及時處理及時處理簡易包裝簡易包裝有防火包裝有防火包裝處理得當(dāng)處理得當(dāng)處理不當(dāng)處理不當(dāng)S1:安全安全S2:危險危險無火種無火種有火種有火種S3:安全安全S4:危險危險存放正確存放正確存放不當(dāng)存放不當(dāng)S5:安全安全S6:危險危險無火種無火種有火種有火種S7:安全安全S8:危險危險處理得當(dāng)處理得當(dāng)處理不當(dāng)處理不當(dāng)S9:安全安全S10:危險危險無火種無火種有火種有火種S11:危險危險S12:事故事故無火種無火種有火種有火種S13:危險危險S14:事故事故無火種無火種有火種有火種S15:危險危險S16:事故事故3.5 3.5 事件樹分析事件樹分析1 1、事件樹分析的基本原

33、理、事件樹分析的基本原理v 事物的發(fā)展存在量的積累和質(zhì)的飛躍兩種狀態(tài)。v 任意時刻都存在繼續(xù)量的積累或進行質(zhì)的飛躍兩種可能。壓死駱駝的最后一根稻草！壓死駱駝的最后一根稻草！3.5 3.5 事件樹分析事件樹分析事件樹的構(gòu)成事件樹的構(gòu)成u以初始事件初始事件為起點，按照事件的發(fā)展順序，分成階段； u每一階段可能的后續(xù)事件有完全對立的邏輯邏輯兩種狀態(tài)（正?；蚬收?，安全或危險），逐步向結(jié)果方面發(fā)展。3.5 3.5 事件樹分析事件樹分析2 2、分析步驟、分析步驟v確定初始事件；確定初始事件；v找出與初始事件找出與初始事件 有關(guān)的環(huán)節(jié)事件；有關(guān)的環(huán)節(jié)事件；v畫事件樹；畫事件樹；v說明分析結(jié)果。說明分析結(jié)果。

34、3.5 3.5 事件樹分析事件樹分析3 3、定性分析、定性分析在繪制事件樹的過程在繪制事件樹的過程中已對每一發(fā)展過程中已對每一發(fā)展過程和事件發(fā)展的途徑作和事件發(fā)展的途徑作了可能性的分析。了可能性的分析。v 找出事故連鎖；找出事故連鎖；v 找出預(yù)防事故的途徑。找出預(yù)防事故的途徑。 最終導(dǎo)致事故的途徑即為事故連鎖。最終導(dǎo)致事故的途徑即為事故連鎖。一般導(dǎo)致事故的途徑很多，即有許多事一般導(dǎo)致事故的途徑很多，即有許多事故連鎖。故連鎖。 事故連鎖越多，系統(tǒng)越危險，事故事故連鎖越多，系統(tǒng)越危險，事故連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越危險。連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越危險。事件樹中最終達到安全的途徑指導(dǎo)我們?nèi)绾尾扇〈胧╊A(yù)防

35、事故。事件樹中最終達到安全的途徑指導(dǎo)我們?nèi)绾尾扇〈胧╊A(yù)防事故。安全安全連鎖連鎖越多，系統(tǒng)越安全越多，系統(tǒng)越安全，安全連鎖，安全連鎖中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越安中事件數(shù)越少，系統(tǒng)越安全。全。3.5 3.5 事件樹分析事件樹分析3 3、定性分析、定性分析事故連鎖事故連鎖12343.5 3.5 事件樹分析事件樹分析4 4、定量分析、定量分析 根據(jù)根據(jù)每一事件的發(fā)生概率每一事件的發(fā)生概率，計算各種途徑的計算各種途徑的事故發(fā)生概率事故發(fā)生概率，比較各個途徑概率值的大小，比較各個途徑概率值的大小，作出事故發(fā)生可能性序列，作出事故發(fā)生可能性序列，確定最易發(fā)生事故的途徑：確定最易發(fā)生事故的途徑：計算某一類狀態(tài)的發(fā)生

36、概率：計算某一類狀態(tài)的發(fā)生概率：PBPBPC1PC1PD1PD1PC2PC2PD2PD2PD3PD3PD4PD4PS1 =PB PC1 PD1P安全安全 = PS1 + PS3 + PS5 + PS7P事故事故 = PS2 + PS4 + PS6 + PS83.5 3.5 事件樹分析事件樹分析4 4、定量分析、定量分析0.70.30.60.40.70.30.70.30.80.20.70.30.60.40.70.30.80.20.70.30.80.20.70.30.80.20.70.30.80.21、計算、計算S1的概率的概率2、計算安全的概率、計算安全的概率3、計算事故的概率、計算事故的概率3

37、.5 3.5 事件樹分析事件樹分析5 5、案例分析（行人過馬路的事件樹分析）、案例分析（行人過馬路的事件樹分析）0.40.60.70.30.80.20.50.50.60.4分別采用定性、定量方法分析分別采用定性、定量方法分析1、找出所有車禍連鎖、找出所有車禍連鎖2、最最危險的車禍連鎖危險的車禍連鎖3.6 事故樹分析事故樹分析1.1.方法方法含義含義v是一種演繹推理法；是一種演繹推理法；v各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種稱為事故樹的樹形各種原因之間的邏輯關(guān)系用一種稱為事故樹的樹形圖表示；圖表示； 頂事件、中間事件、底事件、邏輯符號。頂事件、中間事件、底事件、邏輯符號。v可作定性與定量分析。可作定性與

38、定量分析。針對某一項結(jié)果針對某一項結(jié)果進行反推其原因進行反推其原因列車冒進信號的列車冒進信號的發(fā)生概率為發(fā)生概率為0.153.6 3.6 事故樹分析事故樹分析1 1、事故樹分析法的特點、事故樹分析法的特點具有以下特點：具有以下特點：v 事故樹分析是一種圖形演繹方法，便于找出系統(tǒng)的薄弱事故樹分析是一種圖形演繹方法，便于找出系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)；環(huán)節(jié)；v 具有很大的靈活性；具有很大的靈活性；v 是一個對系統(tǒng)更深入認識的過程；是一個對系統(tǒng)更深入認識的過程；v 可以定量計算復(fù)雜系統(tǒng)發(fā)生事故的概率。可以定量計算復(fù)雜系統(tǒng)發(fā)生事故的概率。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析2 2、事故樹分析步驟、事故樹分析步驟（

39、1 1）準(zhǔn)備階段）準(zhǔn)備階段v確定所要分析的事件確定所要分析的事件( (列車冒進、列車脫軌、列車追尾列車冒進、列車脫軌、列車追尾) )v熟悉作業(yè)過程熟悉作業(yè)過程（深入調(diào)查，深入調(diào)查，分析事件所在的作業(yè)，其分析事件所在的作業(yè)，其具體流程具體流程等等，此為此為事故事故樹分析的基礎(chǔ)）樹分析的基礎(chǔ)）v調(diào)查歷史事故調(diào)查歷史事故（調(diào)查本單位與外單位、國內(nèi)與國外同（調(diào)查本單位與外單位、國內(nèi)與國外同類所有事故）類所有事故）（2 2）事故樹的編制）事故樹的編制v確定事故樹的頂事件確定事故樹的頂事件v調(diào)查與頂事件有關(guān)的所有原因事件調(diào)查與頂事件有關(guān)的所有原因事件v編制事故樹編制事故樹（3 3）事故樹定性分析）事故樹定

40、性分析（4 4）事故樹定量分析）事故樹定量分析（5 5）事故樹分析的結(jié)果總結(jié)與應(yīng)用）事故樹分析的結(jié)果總結(jié)與應(yīng)用分析對象，一般分析對象，一般以極易發(fā)生以極易發(fā)生的事故或的事故或者后果嚴重的事故為對象者后果嚴重的事故為對象最小割集、最小徑集最小割集、最小徑集計算事故發(fā)生的概率，及其主要影響計算事故發(fā)生的概率，及其主要影響部分部分 根據(jù)定性和定量分析結(jié)果，給出評價根據(jù)定性和定量分析結(jié)果，給出評價和改進建議和改進建議3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析事件及事件符號事件及事件符號 結(jié)果事件：結(jié)果事件：由其他事件或事件組合由其他事件或事件組合所導(dǎo)致的事件，總是位于邏輯門的輸出所導(dǎo)致的事件，總是位于邏輯門

41、的輸出端。分為端。分為頂事件頂事件和和中間事件中間事件。 頂事件頂事件為分析對象，處于事故樹頂為分析對象，處于事故樹頂端，只做輸出端，只做輸出。中間事件。中間事件既是輸出事件，既是輸出事件，也是輸入事件。用矩形符號表示，分為也是輸入事件。用矩形符號表示，分為頂事件和中間事件。頂事件和中間事件。 底事件：底事件：導(dǎo)致其它事件的原因事件，導(dǎo)致其它事件的原因事件，位于事故樹的底部，總是某個邏輯門的位于事故樹的底部，總是某個邏輯門的輸入事件而不是輸出事件，底事件又分輸入事件而不是輸出事件，底事件又分為為（圓形符號）和（圓形符號）和（菱形符號）。（菱形符號）。表示導(dǎo)致頂事件發(fā)表示導(dǎo)致頂事件發(fā)生的最基本的

42、或不生的最基本的或不能再向下分析的原能再向下分析的原因或缺陷事件因或缺陷事件。表示沒有必要進一表示沒有必要進一步向下分析或其原步向下分析或其原因不明確的原因事因不明確的原因事件。件。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析 特殊事件：特殊事件：表明其特殊性或引起注意的事件。分為表明其特殊性或引起注意的事件。分為開關(guān)開關(guān)事件事件（房形符號）和（房形符號）和條件事件條件事件（橢圓形符號）。（橢圓形符號）。在正常工作條在正常工作條件下必然發(fā)生件下必然發(fā)生或必然不發(fā)生或必然不發(fā)生的事件。的事件。是限制邏輯門是限制邏輯門開啟的事件。開啟的事件。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析邏輯門及其符號邏輯門及其符號

43、 邏輯門是連接各事件并表示其邏輯關(guān)系的符號，邏輯門是連接各事件并表示其邏輯關(guān)系的符號，主要有：主要有： （1 1）與門；）與門； （2 2）或門；）或門； （3 3）非門；）非門； （4 4）特殊門：條件與門、條件或門）特殊門：條件與門、條件或門3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（1 1）與門）與門 可以連接數(shù)個輸入事件可以連接數(shù)個輸入事件E E1 1，E E2 2，E En n和一個輸出事件和一個輸出事件E E。表示。表示僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時僅當(dāng)所有輸入事件都發(fā)生時，輸出事件，輸出事件E E才發(fā)生的邏輯關(guān)系。才發(fā)生的邏輯關(guān)系。（2 2）或門）或門 可以連接數(shù)個輸入事件可以連接數(shù)個輸入事

44、件E E1 1，E E2 2，E En n和一個輸出事件和一個輸出事件E E，表示，表示至少一個輸入事件發(fā)生時至少一個輸入事件發(fā)生時，輸出時間，輸出時間E E就發(fā)生。就發(fā)生。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（3 3）非門）非門 表示輸出事件是輸入事件的對立表示輸出事件是輸入事件的對立事件。事件。（4 4）特殊門）特殊門 條件與門：條件與門：表示輸入事件不僅同表示輸入事件不僅同時發(fā)生，而且還必須滿足條件時發(fā)生，而且還必須滿足條件A A，才，才會有輸出事件發(fā)生。會有輸出事件發(fā)生。 條件或門：條件或門：表示輸入事件中至少表示輸入事件中至少有一個發(fā)生，在滿足條件有一個發(fā)生，在滿足條件A A的情況下

45、，的情況下，輸出事件才發(fā)生。輸出事件才發(fā)生。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析事故樹的編制注意點事故樹的編制注意點重要性的認識：重要性的認識：是事故樹分析中最基本、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。是事故樹分析中最基本、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。編制人員的組成：編制人員的組成：應(yīng)由應(yīng)由系統(tǒng)設(shè)計人員系統(tǒng)設(shè)計人員、操作人員操作人員和和可靠性可靠性分析人員組成。分析人員組成。目的：目的：通過編制過程發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)。通過編制過程發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析事故樹的編制過程時遵循的規(guī)則事故樹的編制過程時遵循的規(guī)則 事故樹的編制過程是一個嚴密的邏輯推理過程，應(yīng)遵事故樹的編制過程是一個嚴密的邏輯推理過

46、程，應(yīng)遵循以下規(guī)則：循以下規(guī)則：p確定頂事件應(yīng)優(yōu)先考慮風(fēng)險大的事故事件；確定頂事件應(yīng)優(yōu)先考慮風(fēng)險大的事故事件；p合理確定邊界條件；合理確定邊界條件；p確切描述頂事件；確切描述頂事件；p保持門的完整性，不允許門與門直接相連；保持門的完整性，不允許門與門直接相連；p及時進行合理的簡化；及時進行合理的簡化；p對編制的事故樹反復(fù)進行合理性檢驗。對編制的事故樹反復(fù)進行合理性檢驗。應(yīng)當(dāng)把發(fā)生頻率高且后果嚴重的事件優(yōu)先作為分析對象，應(yīng)當(dāng)把發(fā)生頻率高且后果嚴重的事件優(yōu)先作為分析對象，即頂事件；也可以把發(fā)生頻率不高但后果很嚴重以及后果即頂事件；也可以把發(fā)生頻率不高但后果很嚴重以及后果雖不嚴重但發(fā)生非常頻繁的事故

47、作為頂事件。雖不嚴重但發(fā)生非常頻繁的事故作為頂事件。如分析列車冒進事故，不過多牽如分析列車冒進事故，不過多牽扯不必要的內(nèi)容，如司機生活問扯不必要的內(nèi)容，如司機生活問題、情緒問題等等。題、情緒問題等等。如鐵路異常事件、車站違規(guī)作業(yè)如鐵路異常事件、車站違規(guī)作業(yè)等均等均不可作為頂事件不可作為頂事件。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析編制事故樹的方法編制事故樹的方法1.1. 首先確定系統(tǒng)的頂事件，找出直接導(dǎo)致頂事件發(fā)生的各首先確定系統(tǒng)的頂事件，找出直接導(dǎo)致頂事件發(fā)生的各種可能因素或因素的組合即中間事件；種可能因素或因素的組合即中間事件；2.2. 在頂事件與其緊連的中間事件之間，根據(jù)其邏輯關(guān)系相在頂事

48、件與其緊連的中間事件之間，根據(jù)其邏輯關(guān)系相應(yīng)的畫上邏輯門；應(yīng)的畫上邏輯門；3.3. 然后再對每個中間事件執(zhí)行類似的分析，找出其直接原然后再對每個中間事件執(zhí)行類似的分析，找出其直接原因，逐級向下演繹，直到不能分析的基本事件為止。因，逐級向下演繹，直到不能分析的基本事件為止。3.6 事故樹分析事故樹分析事故樹編制事故樹編制1、確認頂事件、確認頂事件列車冒進信號列車冒進信號T2、確定導(dǎo)致頂事件發(fā)、確定導(dǎo)致頂事件發(fā)生的各種可能事件生的各種可能事件未按信號行車未按信號行車A信號突變信號突變B制動裝置故障制動裝置故障C安全防安全防護裝置護裝置失靈失靈X1作業(yè)人員失誤作業(yè)人員失誤D間斷間斷瞭瞭望望X2瞭瞭望

49、條望條件不良件不良X3操作操作不當(dāng)不當(dāng)X4誤認誤認信號信號X5信號信號故障故障X6辦理辦理錯誤錯誤X7折角塞折角塞門關(guān)閉門關(guān)閉X8風(fēng)缸風(fēng)缸故障故障X9風(fēng)泵風(fēng)泵故障故障X101&1113、確定上層事件與下層、確定上層事件與下層事件之間的邏輯關(guān)系，事件之間的邏輯關(guān)系，并用線連接起來并用線連接起來4、確定導(dǎo)致下一中間事、確定導(dǎo)致下一中間事件發(fā)生的可能事件件發(fā)生的可能事件5、確定上層事件與下層、確定上層事件與下層事件之間的邏輯關(guān)系，事件之間的邏輯關(guān)系，并用線連接起來并用線連接起來6、如此循環(huán)，直到?jīng)]有、如此循環(huán)，直到?jīng)]有找到其它中間事件為止找到其它中間事件為止3.6 3.6 事故樹分析事故樹分

50、析練習(xí)：巡道工作業(yè)被機車車輛碰軋事故樹編制練習(xí)：巡道工作業(yè)被機車車輛碰軋事故樹編制 分析：分析：1 1、導(dǎo)致事故發(fā)生的原因為列車停車不及時，且、導(dǎo)致事故發(fā)生的原因為列車停車不及時，且巡道員躲避不及時；巡道員躲避不及時；2 2、列車停車不及時的原因為列車制、列車停車不及時的原因為列車制動不及時，或者司機未采取停車措施；動不及時，或者司機未采取停車措施；3 3、巡道員躲避不、巡道員躲避不及時的原因為該巡道員沒有下道避車、或者已經(jīng)下道避車及時的原因為該巡道員沒有下道避車、或者已經(jīng)下道避車但避讓不及時、或者避讓位置不對。但避讓不及時、或者避讓位置不對。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析5 5、事故樹

51、定性分析、事故樹定性分析 分析內(nèi)容：分析內(nèi)容：v事故樹的割集與最小割集；事故樹的割集與最小割集；v事故樹的徑集與最小徑集；事故樹的徑集與最小徑集；v根據(jù)最小割集和最小徑集找出事故樹的薄弱環(huán)節(jié)。根據(jù)最小割集和最小徑集找出事故樹的薄弱環(huán)節(jié)。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（1 1）割集與最小割集）割集與最小割集割集：割集： 在事故樹分析中，把引起頂事件發(fā)生的在事故樹分析中，把引起頂事件發(fā)生的基本事件基本事件的集合稱的集合稱為割集，也稱截集或截止集；為割集，也稱截集或截止集；最小割集：最小割集： 一個事故樹中的割集一般不止一個，在這些割集中，凡不一個事故樹中的割集一般不止一個，在這些割集中，凡不

52、包含其它割集的，叫做最小割集；包含其它割集的，叫做最小割集；( (如果割集中任一去掉一個如果割集中任一去掉一個基本事件后就不是割集，那這就是最小割集基本事件后就不是割集，那這就是最小割集) )。 割集割集最小割集最小割集頂事件發(fā)生頂事件發(fā)生危險。危險。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析最小割集的求法最小割集的求法 最小割集的求法有多種，布爾代數(shù)法最為簡單，最小割集的求法有多種，布爾代數(shù)法最為簡單，應(yīng)用較為普遍。應(yīng)用較為普遍。布爾代數(shù)也叫邏輯代數(shù)，邏輯代數(shù)運算的法則很布爾代數(shù)也叫邏輯代數(shù)，邏輯代數(shù)運算的法則很多，有的和代數(shù)運算法則一致，有的不一致。主要有：多，有的和代數(shù)運算法則一致，有的不一致

53、。主要有：交換律、結(jié)合律、分配律、等冪律、吸收律交換律、結(jié)合律、分配律、等冪律、吸收律等。等。根據(jù)求得的最小割集，可畫事故樹的根據(jù)求得的最小割集，可畫事故樹的等效樹等效樹。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析 邏輯運算法則邏輯運算法則,ABBAABBA()(),ABCABC()()A BCAB C()(),ABCABAC()A BCABAC,AAA,AABA AAAA(AB)A交換律交換律組合律組合律分配律分配律等冪律等冪律吸收律吸收律3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析寫出事故樹的布爾表達式：寫出事故樹的布爾表達式：T=A1+A2=X1*X2*B1+X4*B2 =X1*X2*(X1+X3)+

54、X4*(C+X6) =X1*X2*(X1+X3)+X4(X4*X5)+X6 =X1*X2*X1+X1*X2*X3+X4*X4*X5+X4*X6 =X1*X2+X4*X5+X4*X6 則最小割集為：則最小割集為：X1,X2、X4,X5、 X4,X63.6 3.6 事故樹分析事故樹分析利用布爾代數(shù)求最小利用布爾代數(shù)求最小割集，并畫出等效樹割集，并畫出等效樹TX1A+CX2X3BDX4X1+E+X2X50.020.010.0150.010.03X3利用布爾代數(shù)求利用布爾代數(shù)求最小割集最小割集3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析利用布爾代數(shù)求最小利用布爾代數(shù)求最小割

55、集，并畫出等效樹割集，并畫出等效樹3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（2 2）徑集與最小徑集）徑集與最小徑集 徑集：徑集： 在事故樹中，使頂事件不發(fā)生的基本事件的集合在事故樹中，使頂事件不發(fā)生的基本事件的集合稱為徑集，也稱通集或路集。稱為徑集，也稱通集或路集。 最小徑集：最小徑集： 如果徑集中任意去掉一個基本事件后就不再是徑如果徑集中任意去掉一個基本事件后就不再是徑集，那么該徑集就是最小徑集。集，那么該徑集就是最小徑集。 最小徑集是頂事件不發(fā)生的充要條件。最小徑集是頂事件不發(fā)生的充要條件。 徑集徑集最小徑集最小徑集頂事件不發(fā)生頂事件不發(fā)生安全安全3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析最小徑集的

56、求法最小徑集的求法根據(jù)對偶原理根據(jù)對偶原理 事故樹的對偶樹是成功樹，成功樹是頂事件不發(fā)事故樹的對偶樹是成功樹，成功樹是頂事件不發(fā)生的樹。生的樹。 將事故樹變換成其對偶的成功樹，然后求出成功將事故樹變換成其對偶的成功樹，然后求出成功樹的最小割集，即是事故樹的最小徑集。樹的最小割集，即是事故樹的最小徑集。將事故樹變?yōu)槌晒涞姆椒▽⑹鹿蕵渥優(yōu)槌晒涞姆椒?將原來事故樹中的邏輯與門改成邏輯或門，將邏將原來事故樹中的邏輯與門改成邏輯或門，將邏輯或門改為邏輯與門，并將全部事件符號加上輯或門改為邏輯與門，并將全部事件符號加上“ ”，變成事件補的形式。變成事件補的形式。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析事故

57、樹與成功樹事故樹與成功樹3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析求該事故樹的最小徑集求該事故樹的最小徑集3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析求該事故樹的最小徑集求該事故樹的最小徑集3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（3 3）最小割集在事故樹分析中的作用）最小割集在事故樹分析中的作用主要有四個方面：主要有四個方面： 表示系統(tǒng)的危險性，表示系統(tǒng)的危險性，最小割集越多，說明系統(tǒng)的危險最小割集越多，說明系統(tǒng)的危險性越大；性越大； 割集中，事件割集中，事件數(shù)數(shù)越多，說明該割集越安全，事件樹越越多，說明該割集越安全，事件樹越少，說明割集越危險；少，說明割集越危險； 表示頂事件發(fā)生的原因組合；表示頂事件發(fā)生的

58、原因組合； 為降低系統(tǒng)的危險性提出控制方向和預(yù)防措施；為降低系統(tǒng)的危險性提出控制方向和預(yù)防措施； 利用最小割集可以判定事故樹中基本事件的結(jié)構(gòu)重要利用最小割集可以判定事故樹中基本事件的結(jié)構(gòu)重要度和計算頂事件發(fā)生的概率。度和計算頂事件發(fā)生的概率。 如果不考慮每個基本事件發(fā)生的概率，或者假定各基本如果不考慮每個基本事件發(fā)生的概率，或者假定各基本事件發(fā)生的概率相同，則只含事件發(fā)生的概率相同，則只含一個基本事件一個基本事件的最小割集比含的最小割集比含有有兩個基本事件兩個基本事件的最小割集容易發(fā)生；含有兩個基本事件的的最小割集容易發(fā)生；含有兩個基本事件的最小割集比含有五個基本事件的最小割集容易發(fā)生。即少事

59、最小割集比含有五個基本事件的最小割集容易發(fā)生。即少事件的最小割集比件的最小割集比多事件的多事件的最小割集容易發(fā)生。由此可見，為最小割集容易發(fā)生。由此可見，為了減低系統(tǒng)的危險性，對含基本事件少的最小割集應(yīng)優(yōu)先考了減低系統(tǒng)的危險性，對含基本事件少的最小割集應(yīng)優(yōu)先考慮采取安全措施。慮采取安全措施。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（4 4）最小徑集在事故樹分析中的作用）最小徑集在事故樹分析中的作用主要在以下三個方面：主要在以下三個方面：表示系統(tǒng)的安全性，最小徑集越多，說明系統(tǒng)安全表示系統(tǒng)的安全性，最小徑集越多，說明系統(tǒng)安全性越高；性越高；最小徑集中，基本事件數(shù)量越多，該徑集越危險，最小徑集中，基本

60、事件數(shù)量越多，該徑集越危險，基本事件數(shù)量越基本事件數(shù)量越少，該徑集少，該徑集越越安全安全。選取確保系統(tǒng)安全的最佳方案；選取確保系統(tǒng)安全的最佳方案；利用最小徑集可以判定事故樹中基本事件的結(jié)構(gòu)重利用最小徑集可以判定事故樹中基本事件的結(jié)構(gòu)重要度和計算頂事件發(fā)生的概率。要度和計算頂事件發(fā)生的概率。3.6 3.6 事故樹分析事故樹分析（5 5）系統(tǒng)安全性改善途徑）系統(tǒng)安全性改善途徑最小割集角度：最小割集角度：p 減少最小割集數(shù)，首先應(yīng)消除那些含基本事件最少減少最小割集數(shù)，首先應(yīng)消除那些含基本事件最少的割集；的割集；p 增加割集中的基本事件數(shù)，首先給含基本事件少、增加割集中的基本事件數(shù)，首先給含基本事件少、又不能