冠脈循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)

1、冠脈循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)制作人喬新喆201410012010 許剛201410012045 趙睿麟201410012050 王偉201410012072 方柳君冠狀動脈 冠狀動脈主要是供給心臟養(yǎng)分的動脈，起于主動脈，分左右兩條，環(huán)繞在心臟的表面，形狀象王冠。心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠脈循環(huán) 冠脈循環(huán)是指供應(yīng)心臟本身的血液循環(huán)。冠脈系統(tǒng)的動脈為左右冠狀動脈及其分支，它們運(yùn)送血液營養(yǎng)心肌細(xì)胞。血液流過毛細(xì)血管和靜脈以后返回右心房。冠狀動脈是主動脈的第一對分支，它的血壓較高，血流速度較快，循環(huán)路徑短

2、，所以冠脈的血液供應(yīng)相當(dāng)充分。冠脈循環(huán)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證了心臟能不停地進(jìn)行泵血。其解剖特點(diǎn)主要有：垂直穿越心肌的冠狀動脈分支在心肌收縮時(shí)易被擠壓，心肌組織的毛細(xì)血管極為豐富，冠脈之間的吻合側(cè)支細(xì)小。冠脈循環(huán)解剖學(xué)特點(diǎn) 心肌的血液供應(yīng)來自于主動脈根部的左右冠狀動脈，經(jīng)小動脈、毛細(xì)血管、小靜脈最后經(jīng)冠狀靜脈竇或心前靜脈進(jìn)入右心房，冠狀動脈在心外膜中的分支常常垂直穿入心肌層在內(nèi)中分支，或垂直穿過心肌層在心內(nèi)膜中分支，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使這些血管在心肌收縮時(shí)易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流。冠脈循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)極為豐富，毛細(xì)血管與心肌纖維數(shù)的比例為1:1，當(dāng)心肌纖維發(fā)生代償性肥厚時(shí)，心肌纖維直徑增大，但毛

3、細(xì)血管數(shù)量并無相應(yīng)增加。 故肥厚的心肌較易發(fā)生缺氧。冠狀動脈同一分支的近、遠(yuǎn)端或不同分支間有側(cè)支互相吻合。在人類，這些吻合支在心內(nèi)膜下較多，而心外膜下甚少。吻合支的口徑均細(xì)小，血流量極少。因此當(dāng)冠狀動脈阻塞時(shí)，不可能立即建立側(cè)枝循環(huán)，常導(dǎo)致心肌梗塞。如果某一冠狀動脈的血流量逐漸減少的，則上述吻合支可于數(shù)周內(nèi)逐漸擴(kuò)大，使血流量增加，從而建立新的有效側(cè)枝循環(huán)。這是冠脈硬化性心臟病的一種重要代償過程。但是側(cè)枝循環(huán)的建立需要一定的時(shí)間，較大的冠脈分支突然堵塞，往往可致心肌缺血，甚至危及生命冠狀動脈血流特點(diǎn)1.灌注壓高，血流速度快冠脈循環(huán)起始于血壓最高的主動脈根部，終止于體循環(huán)血壓最低的冠狀竇，故冠脈循

4、環(huán)壓差高；加上血流途徑短，并能直接流入較小血管分支中，故血流速度快。血流從主動脈根部起，經(jīng)過全部冠狀血管到右心房僅需幾秒鐘。2.血流量豐富心臟重量僅占體重的0.5%左右，但中等體重成人冠脈直流量卻占心輸出量的5%。在安靜狀態(tài)下，人體冠狀動脈血流量為200250ml/min，占心輸出量的4%5%。當(dāng)心肌活動增強(qiáng)時(shí)，冠脈血流量相應(yīng)增加，冠脈最大限度擴(kuò)張，可使冠脈血流量增加到安靜狀態(tài)冠脈血流的5倍。13.隨心肌收縮呈時(shí)相性變化由于冠脈的分支大部分都深埋于心肌，因此心肌周期性的收縮和舒張將直接影響冠脈循環(huán)的血流阻力和血流量。由于左心室處的心肌最厚，收縮力量較大，以左冠狀動脈的血流量波動最為顯著.在左心

5、室的等容收縮期，由于心肌強(qiáng)烈收縮對血管壁的擠壓，而此時(shí)主動脈血壓尚未升高，左心室的冠脈血流量將明顯下降。在快速射血期，冠狀動脈血壓隨主動脈壓的升高而升高，冠脈血流量增加；到減慢射血期，血壓下降而擠壓作用仍存，血流量再次下降。等容舒張期開始后，心肌對冠脈的擠壓作用解除，冠脈血流量迅速增加，特別在舒張?jiān)缙?，左冠脈血流量達(dá)最高峰，然后再逐漸減少。此后，隨主動脈壓的下降，冠脈血流量又逐漸減少。冠狀動脈的調(diào)節(jié)心肌代謝水平的調(diào)節(jié) 氧化代謝幾乎是心肌收縮唯一的能量來源。心肌的耗氧量大、攝氧率高。由于動-靜脈血含氧量差很大，提高心肌從血中攝取氧的潛力很小。在運(yùn)動、精神緊張等使心肌代謝活動顯著增強(qiáng)，耗氧量也將增

6、加，需氧量相應(yīng)增加，局部氧分壓降低，心肌代謝產(chǎn)物如腺苷、二氧化碳、氫離子等濃度升高。其中以腺苷的作用最重要。當(dāng)心肌代謝活動增強(qiáng)時(shí)，心肌細(xì)胞中的ATP加速分解，生成的AMP在5-核苷酸酶的作用下，生成腺苷并釋放作用于冠脈血管。腺苷對小動脈具有強(qiáng)烈的舒張作用，使冠脈血流量顯著增加。由此可見，心肌代謝越強(qiáng)，冠脈血流量越多。神經(jīng)調(diào)節(jié)冠狀動脈受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重支配。心交感神經(jīng)對冠脈的直接作用是通過受體使冠脈血管收縮。但交感神經(jīng)興奮又同時(shí)激活心肌的受體，使心率加快，心肌收縮加強(qiáng)，耗氧量增加，從而使冠脈舒張，冠脈血流量升高。這種間接作用通常對抗了神經(jīng)對血管的直接作用?？梢?，通常交感神經(jīng)對冠脈的縮血管

7、效應(yīng)易被繼發(fā)性的舒血管效應(yīng)所掩蓋。迷走神經(jīng)興奮對冠狀動脈的直接作用是引起舒張，但迷走神經(jīng)興奮又使心率減慢，心肌代謝率降低，而抵消了它對冠脈的直接舒張作用，而使冠脈收縮，冠脈血流量下降。激素調(diào)節(jié)腎上腺素和去甲腎上腺素通過增強(qiáng)心肌的代謝水平和耗氧量使冠脈血流量增加；也可直接作用于冠脈血管上的腎上腺素能受體，引起冠脈的收縮或舒張。甲狀腺激素增多時(shí)，心肌代謝加強(qiáng)，冠脈舒張，冠脈血流量增加；血管緊張素和高濃度的血管升壓素則可使冠脈收縮，血流量減少。冠狀動脈引起的疾病由于冠狀動脈功能性改變或器質(zhì)性病變引起的冠狀血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害稱為冠心病。中國最常見的冠狀動脈病變是冠狀動脈粥樣硬化。

8、該病如果是心肌暫時(shí)性缺血，會引起心絞痛；如果是冠狀動脈被凝血塊堵塞，或發(fā)生神經(jīng)性痙攣，血液不能流通，這就是心肌梗塞。嚴(yán)重時(shí)危及生命。冠心病自古就存在，中國馬王堆漢墓女尸是世界上發(fā)現(xiàn)的經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明患冠心病的最早病例。冠心病在西文國家已成為流行病，此病多見于中老年人。中國各地區(qū)普查表明，40歲以上冠心病的發(fā)病率為47%。阻塞后，出現(xiàn)急性的嚴(yán)重的心肌缺血，心肌嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌壞死 冠狀動脈有三個分支，哪個分支阻塞，相應(yīng)供血的心肌就會發(fā)生壞死。臨床上常見的是左前降支的梗死.冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。為何冠狀動脈阻塞后容易引起心

9、肌梗死？為何冠狀動脈阻塞后容易引起心肌梗死？什么情況下使用支架1.造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄超過70%考慮放置支架。單支次級的冠脈狹窄放置支架對病人收益最大，主要的大血管狹窄和多支血管病變考慮選擇外科搭橋術(shù)。2.如果充分的藥物治療不能控制心絞痛癥狀考慮放置支架，可以有效消除心絞痛，改善生活質(zhì)量。3.支架需要特殊材料和精細(xì)的工藝，國產(chǎn)的還比較落后。經(jīng)濟(jì)條件允許最好選進(jìn)口。4.血管狹窄是不斷進(jìn)展的過程，三高和不健康生活方式是最主要病因，控制這些因素可延緩繼續(xù)病變，反之會加速狹窄進(jìn)程。 什么情況下使用搭橋冠狀動脈三支病變宜首選冠脈搭橋左主干病變宜首選搭橋單支或雙支冠狀動脈病變，但病變復(fù)雜或彌漫，不適宜內(nèi)科介入

10、治療支架后再狹窄冠脈多支病變伴有糖尿病的病人宜首選搭橋如果合并有左室室壁瘤需手術(shù)切除，則冠狀動脈病變同時(shí)搭橋處理，不宜考慮做內(nèi)科介入治療如果有心內(nèi)手術(shù)如瓣膜成形或置換，或其它心內(nèi)操作，冠狀動脈病變宜同時(shí)做搭橋處理，不宜考慮做內(nèi)科介入治療冠心病合并冠狀動脈瘺，如果該瘺分流明顯且應(yīng)用介入方法不能解決時(shí)，宜選擇外科手術(shù)并同時(shí)行冠脈搭橋 術(shù)后的注意情況：術(shù)后患者康復(fù)是一件重要的事情，有幾個關(guān)鍵的注意點(diǎn)，需要患者和家屬注意：控制血壓在100-120mmHg之間?？刂菩穆试?0-70次/分之間。如果是使用的人工血管，INR可以保持在2.0左右。低脂飲食；穩(wěn)定情緒；適量運(yùn)動；每年復(fù)查一次CTA。觀察腹主動脈的直徑有無變化。服用改善血管質(zhì)量的藥物：他汀類藥物（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他?。└纳苿用}粥樣硬化，腸溶阿司匹林抗血小板聚集。與你的主冶醫(yī)生保持密切的聯(lián)系！祝你早日康復(fù)！堅(jiān)持規(guī)范地藥物治療。如兩聯(lián)的抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷）一年以上，堅(jiān)持長期的他汀治療（如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐