血管迷走性暈厥.

1、L/O/G/O血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥沈津京病例病例 周海燕，女，37歲因“反復(fù)暈厥13年，加重1月”入院暈厥發(fā)作特點(diǎn)暈厥發(fā)作特點(diǎn) 多發(fā)生于解大便過(guò)后、長(zhǎng)時(shí)間站立 發(fā)作前：大汗、面色蒼白 發(fā)作時(shí)：短暫的意識(shí)喪失、雙下肢抽動(dòng)、小便失禁（僅一次） 發(fā)作后：乏力、頭暈、無(wú)認(rèn)知及記憶障礙輔助檢查輔助檢查 腦電圖：輕-中度異常腦電圖（慢波稍增多，以右側(cè)額顳區(qū)明顯，偶見(jiàn)不完全性棘慢波） 頭顱MRI：腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)灶，多為脫髓鞘改變伴腔隙性腦梗塞入院后檢查入院后檢查 血生化未見(jiàn)明顯異常 動(dòng)態(tài)心電圖：（-） 動(dòng)態(tài)血壓：晝夜節(jié)律勺狀，3次收縮壓低于90mmhg，一次舒張壓高于90mmhg，15次舒張壓低于

2、60mmhg，余血壓正常。 心臟彩超：二、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣輕度反流直立傾斜實(shí)驗(yàn)直立傾斜實(shí)驗(yàn)用藥后用藥后意識(shí)喪失意識(shí)喪失意識(shí)恢復(fù)后意識(shí)恢復(fù)后 用藥物激發(fā)后4min患者出現(xiàn)胸悶、頭暈、逐漸意識(shí)喪失、四肢抽搐，立即恢復(fù)平臥位，心電圖由竇律轉(zhuǎn)為AVB、AVB、AVB，出現(xiàn)約11s心室停搏，血壓為75/30mmhg，平臥1min后患者意識(shí)恢復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)。治療治療 行起搏器植入術(shù)（雙腔）暈厥暈厥 暈厥(syncope)是指突然發(fā)生的、可逆的、短暫意識(shí)喪失的一種綜合癥。 主要臨床特征：突然發(fā)作(少數(shù)患者有前驅(qū)癥狀)的、短時(shí)間(一般卜2min，罕有30min)意識(shí)喪失，常不能保持原有姿勢(shì)而摔倒、并在短時(shí)間內(nèi)迅

3、速蘇醒，少有后遺癥。 迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因； 心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高； 在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見(jiàn)。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見(jiàn)于老年人。 個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過(guò)程中，一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥暈厥病因暈厥病因血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥(VVS)是由于心臟自主神經(jīng)發(fā)生矛盾反射，出現(xiàn)突然的迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)引起心率顯著減慢和(或)突然的交感活性降低引起血管擴(kuò)張，致使大腦暫時(shí)缺氧、缺血表現(xiàn)為暈厥。 臨床可表現(xiàn)

4、為心臟抑制型、血管抑制型和混合型 暈厥最常見(jiàn)的原因，占暈厥病例的58-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制生理狀態(tài)：仰臥到直立腹部及下肢積血增加300-800ml回心血量減少中心靜脈壓、每搏輸出量、動(dòng)脈血壓下降激活壓力感受器（主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇及心肺感受器） 沖動(dòng)傳至腦干交感興奮正性變時(shí)、傳導(dǎo)及變力作用BezoldBezoldJarischJarisch反射反射仰臥到直立過(guò)多靜脈血淤積于腹部及下肢回心血量明顯減少交感神經(jīng)過(guò)度興奮心室強(qiáng)烈收縮，產(chǎn)生空排效應(yīng)激活心室后下壁機(jī)械感受器的C類無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維傳導(dǎo)沖動(dòng)至腦干交感興奮性下降，迷走興奮性上升負(fù)性變時(shí)、傳導(dǎo)及變力作用 Samniah等研究發(fā)現(xiàn)，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性的WS

5、患者與陰性對(duì)照組比較，其動(dòng)脈壓力感受器反應(yīng)性無(wú)顯著變化，但較其基礎(chǔ)值則顯著下降，提示W(wǎng)S患者在暈厥發(fā)作時(shí)過(guò)低的動(dòng)脈血壓不能得到及時(shí)的補(bǔ)償。腦血管自身調(diào)節(jié)功能異常腦血管自身調(diào)節(jié)功能異常Carey等發(fā)現(xiàn)VVS患者先兆暈厥時(shí)大腦中動(dòng)脈血流速度下降，心臟舒張時(shí)比心臟收縮時(shí)下降更顯著，二氧化碳水平和腦血管阻力指數(shù)在先兆暈厥時(shí)也有下降，而臨界閉合壓(CrCP)卻升高到接近大腦中動(dòng)脈舒張壓水平，并在暈厥時(shí)驟降，其升高可能與進(jìn)行性低碳酸血癥有關(guān)，因此大腦中動(dòng)脈血流速度在心臟舒張時(shí)驟降，腦血管阻力降低通過(guò)低碳酸血癥引起CrCP升高而補(bǔ)償，導(dǎo)致先兆暈厥時(shí)大腦血流減少。 這種自我調(diào)節(jié)不受自身年齡的影響，年青人與老年

6、人壓力感受器的敏感性和大腦血流速度在整個(gè)傾斜試驗(yàn)過(guò)程中自動(dòng)調(diào)整的指數(shù)均相近。呼吸系統(tǒng)功能異常呼吸系統(tǒng)功能異常 在暈厥發(fā)作前VVS患者的呼吸潮氣量有顯著增加，動(dòng)脈血中的CO2分壓和腦血流速度也下降，同時(shí)腦血管的阻力也增加，提示在暈厥發(fā)作前腦血管的收縮是過(guò)度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥所引起的。自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 WS患者在休息狀態(tài)時(shí)肌交感神經(jīng)的活性較正常人顯著升高，直立位時(shí)則較遲鈍，而其心臟機(jī)械性感受器的敏感性則無(wú)論在休息時(shí)或者直立位時(shí)下都較正常人顯著下降。神經(jīng)遞質(zhì)及血管活性分子的作用 腺苷、血漿內(nèi)皮素、內(nèi)啡肽、一氧化氮、加壓素水平的升高，而腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍、甘丙肽釋放缺乏。

7、 神經(jīng)遞質(zhì)分子和心血管活性分子或者單獨(dú)或者協(xié)同在血管迷走性暈厥的發(fā)生中起到重要作用。 心理因素心理因素 臨床上觀察到在誘發(fā)VVS的多種因素中，情緒因素較為常見(jiàn)。不良情緒刺激大腦皮質(zhì)和邊緣結(jié)構(gòu)，影響下丘腦和延髓的自主神經(jīng)控制中心，進(jìn)而觸動(dòng)VVS的外周起源，在動(dòng)脈的感覺(jué)感受器受刺激后產(chǎn)生血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期：疲勞、頭暈、打哈欠、面色蒼白、大漢、全身無(wú)力等 發(fā)作期： 暈 厥：意識(shí)喪失 近似暈厥：蒼白、出汗、胸悶、過(guò)度換氣、 聽(tīng)力減退、反應(yīng)遲鈍、黑曚 無(wú)意識(shí)喪失 暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，定向力和正確行為常迅速恢復(fù)診斷診斷 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷試驗(yàn)

8、、電生理檢查、頭顱MRI、頭顱CT、頸動(dòng)脈和經(jīng)顱多普勒、腦電圖等檢查可以提供更明確的鑒別診斷。直立傾斜實(shí)驗(yàn)直立傾斜實(shí)驗(yàn) 被公認(rèn)的有效檢查方法 診斷VVS的敏感性為30一85，特異性為80一90 小劑量異丙：傾斜60 70 80 特異性： 92 92 絕對(duì)適應(yīng)證：不能解釋的反復(fù)出現(xiàn)的暈厥或在高?；颊咧谐霈F(xiàn)單一的暈厥事件，無(wú)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。不能解釋的反復(fù)出現(xiàn)的暈厥或在高危患者中出現(xiàn)單一的暈厥事件，雖有器質(zhì)性心臟病，但通過(guò)適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)除外心源性暈厥。對(duì)已確定病因的患者進(jìn)一步評(píng)估，如果這些患者有血管迷走性暈厥將影響其治療計(jì)劃。相對(duì)適應(yīng)證鑒別驚厥性暈厥和癲癇。對(duì)反復(fù)發(fā)生的不明原因跌倒的患者（尤其是老年

9、患者）進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估反復(fù)發(fā)生的不明原因的眩暈和近似暈厥。評(píng)估反復(fù)發(fā)作的暈厥，考慮由周圍神經(jīng)病變或家族性自主神經(jīng)功能異常所致。血管迷走性暈厥治療隨訪評(píng)估。禁忌癥：1、左室流出道狹窄2、重度二尖瓣狹窄3、冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄4、嚴(yán)重腦血管疾病陽(yáng)性結(jié)果判斷在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或近似暈厥的同時(shí)伴有以下情況之一： 舒張壓6.7Kpa（50mmHg）和（或）收縮壓10.7Kpa（80mmHg）或平均壓下降25%以上；竇性心動(dòng)過(guò)緩（4-6歲：心率75次/分；6-8歲：心率65次/分；8歲以上：心率3秒以上；一過(guò)性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心率）。 即使有血壓和/或心

10、率下降，而無(wú)暈厥或接近暈厥，不判為陽(yáng)性。心率變異性分析心率變異性分析 評(píng)估自主神經(jīng)功能的重要手段 血管抑制型暈厥：低頻率/高頻率 不呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化 并且均值標(biāo)準(zhǔn)差100ms 植入性循環(huán)記錄儀 小型的記錄裝置，埋置在皮下，大約可以回顧性記錄45min的心臟節(jié)律資料。如果病人在意識(shí)恢復(fù)后啟動(dòng)循環(huán)記錄儀，記錄儀可以自動(dòng)記錄啟動(dòng)前的一段心臟節(jié)律，捕捉到暈厥發(fā)作期間的心律失常，從而能有效的使心律失常和暈厥聯(lián)系起來(lái)。 治療治療一般治療一般治療 安全教育及增加鹽、液體的攝入 增加細(xì)胞外液量和血漿，從而減少由于體位變化引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。物理治療物理治療 抗壓訓(xùn)練：雙手緊握、手臂和腿部的等長(zhǎng)收縮、手臂與 腿部的交叉及下蹲等，這些動(dòng)作可增強(qiáng)骨骼肌的泵血、增加靜脈回心血量，而改善心輸出量 呼吸訓(xùn)練：調(diào)控呼吸頻率 傾斜訓(xùn)練：可降低心肺感受器敏感性和血管順應(yīng)性，從而使自主神經(jīng)系統(tǒng)被激活，站立位時(shí)下肢蓄積的血液減少，可減少或預(yù)防暈厥的復(fù)發(fā)藥物治療藥物治療 B受體阻滯劑、東莨菪堿、可樂(lè)定、茶堿、氫化可的松、5羥色胺重吸收抑制劑、麻黃堿、丙吡胺、米多君和依替福林等 長(zhǎng)期安慰劑對(duì)照試驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些藥物治療的益處。起搏器植入術(shù)起搏器植入術(shù) 心臟抑制型及混合型 頻繁暈厥，藥物無(wú)效 特別是年齡小于40歲 惡性暈厥：發(fā)作前無(wú)先兆、伴強(qiáng)直-痙攣者、 大小便失禁者、嚴(yán)重的心臟