PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀及臨床應(yīng)用.ppt

1、PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀及臨床應(yīng)用容量監(jiān)護(hù)儀及臨床應(yīng)用23血流動(dòng)力學(xué)：血流動(dòng)力學(xué)：SVPreload前負(fù)荷前負(fù)荷(回心血量回心血量)Afterload后負(fù)荷后負(fù)荷(血管阻力血管阻力) Contractility心肌收縮力心肌收縮力心臟心臟克服血管阻力血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。4CO心排量心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min） =SV（心臟每次搏血量）HR（心率）COCO5CO* 每搏輸出量每搏輸出量 SV* 血壓血壓 BP前負(fù)荷前負(fù)荷* 心肌收縮力心肌收縮力* 后負(fù)荷后負(fù)荷*心率心率 HRSVR*6

2、現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?.心輸出量心輸出量!前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液OR利尿利尿?.全心舒張末期容積全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物后負(fù)荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物還是給與正性肌力藥物?.左室收縮力指數(shù)左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫以及程度是否有肺水腫以及程度?.血管外肺水血管外肺水! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? .PiCC

3、O臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CO GEDV dPmx SVR EVLW . * not available in the USA (p 63)7 PULSION PiCCO plusPulse Contour Cardiac Output8PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI

4、) 625 溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 壓力電纜壓力電纜91.什么是什么是PiCCO技術(shù)技術(shù)? PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于進(jìn)一步的測(cè)量血液動(dòng)力監(jiān)測(cè)和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管： 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜中心靜脈注射脈注射PULSIOCATH校正校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射注射tTPt10彈丸注彈丸注射射 肺肺PiCCO 導(dǎo)管導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水或室溫鹽水( 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡

5、率升高直至超過(guò)死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨時(shí)都伴隨 EVLW的升高的升高34373位重癥位重癥 ICU病人中病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，人感染，49人人ARDS， 48人人頭部創(chuàng)傷，頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。人出血性休克。根據(jù)根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率與死亡率 2ELWI ml/ kg35利用利用 EVLW治療病人治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動(dòng)脈導(dǎo)管（位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（）組與血管外肺水組（EVLW），分別），分

6、別 依據(jù)依據(jù)PCWP和和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在在EVLW組的病人在組的病人在 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*機(jī)械通氣天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)住住ICU天數(shù)天數(shù)n=101EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組36有肺水腫的病人測(cè)量血管內(nèi)容積和有肺水腫的病人測(cè)量血管內(nèi)容積和EVLWI。EVLWI和和 CVP或或PCWP之間沒有相關(guān)性。之間沒有相關(guān)性。EVLWI和和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。之間有

7、明確關(guān)聯(lián)。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 感染病人的感染病人的ELWI和和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI * ml/kgCVP mmHgELWI* , ml/kgPAOD mmHgELWI* ml/kg37血流動(dòng)力容量管理決策樹血流動(dòng)力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/

8、m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-1000253025 700-800 850-1000Cat30700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加容量增加容量 (! = 慎重慎重)V- = 減少容量減少容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%) 10101

9、0測(cè)測(cè)量量結(jié)結(jié)果果目目標(biāo)標(biāo)治治療療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐1010101038案例案例 1 74歲女性，發(fā)生車禍歲女性，發(fā)生車禍1小時(shí)后被送入急診小時(shí)后被送入急診 檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血網(wǎng)膜下腔出血 （GCS評(píng)分評(píng)分3），雙側(cè)胸部挫傷），雙側(cè)胸部挫傷 腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液39血壓70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%40超聲檢查 = 心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠此時(shí)已經(jīng)補(bǔ)液 3487 ml血壓70/4

10、5 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?為什么她會(huì)出現(xiàn)低血壓為什么她會(huì)出現(xiàn)低血壓?41 由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDVLVEDV，而且病人處，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果血壓131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298%42 心輸出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動(dòng)脈內(nèi)插

11、入了一條PiCCO導(dǎo)管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導(dǎo)管），結(jié)果低!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)43大量給液大量給液CO升高升高新鮮凍血漿新鮮凍血漿之前補(bǔ)液之前補(bǔ)液血代血代Hartmann液液44補(bǔ)液后補(bǔ)液后 SVV（每搏量變異）下降（每搏量變異）下降45 病人生命體征（CVP）正常時(shí)，也有存在低CO的可能 低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（ SVV）可靠地說(shuō)明前負(fù)荷低46案例案例 2 64歲男性，感染性休克歲男性，感染性休克 ，機(jī)械通氣，機(jī)械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次次/分分 CVP 5cmH2O 47PiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)2 正

12、常 ITBVI 901ml/m2 正常 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常 提示外周血管擴(kuò)張引起低的有效循環(huán)血量48 處理：給予去甲腎上腺素升高血壓并收縮外周血管提高有效血容量 再次測(cè)量PiCCO數(shù) 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 2 ITBVI 920ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 130049案例案例 395歲男性，重癥胰腺炎歲男性，重癥胰腺炎 感染性休克感染性休克 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 PEEP 5BP 116/65mmHg HR 120次/

13、分 CVP 12cmH2OPiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 35 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低 dPmx 1000 偏低50 處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺 再次測(cè)量PiCCO數(shù)值： BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI 130051兩個(gè)病人都有胸片 發(fā)白案 例 分 析33歲病人因肝血腫破裂進(jìn)行各種液體治療而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭EVLW 只有 5 ml/kg CT顯示大量胸腔積液PiCCO 測(cè)量 EVLW 正常大量胸腔積液大量胸