性激素在先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)及保胎中的應(yīng)用

1、 景德鎮(zhèn)市二院景德鎮(zhèn)市二院激素在先兆流產(chǎn)、保胎及早產(chǎn)中的應(yīng)用l激素與妊娠激素與妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值流產(chǎn)概述流產(chǎn)概述P P 在維持妊娠中的作用在維持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值l如何規(guī)范保胎？如何規(guī)范保胎？l激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用性激素l雌激素雌激素：由帶有芳香A 環(huán)的18個(gè)碳原子組成的甾體激素。內(nèi)源性雌激素主要包括雌酮( E1 )、雌二醇( E2 )和雌三醇( E3 ) , 其中E2 的生物活性最強(qiáng)。性激素l孕激素孕激素：哺乳

2、類卵巢的卵泡排卵后形成的黃體以及胎盤所分泌的激素。其主要功能在于使哺乳動(dòng)物的副性器官作妊娠準(zhǔn)備，是胚胎著床于子宮、并維持妊娠所不可少的激素。雌孕激素在正常女性的主要生理功能生殖功能生殖功能參與和維持參與和維持下丘腦垂體卵巢軸功能的下丘腦垂體卵巢軸功能的完整性完整性育齡期育齡期非生殖功能非生殖功能青春期青春期絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)過(guò)渡期其他其他調(diào)節(jié)體溫、水鈉、情緒、骨骼調(diào)節(jié)體溫、水鈉、情緒、骨骼卵巢周期的完整性卵巢周期的完整性內(nèi)膜成熟內(nèi)膜成熟 接納胚胎接納胚胎維持女性生殖能力維持女性生殖能力促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育維持內(nèi)膜增殖分泌維持內(nèi)膜增殖分泌孕激素與妊娠l孕酮是維持妊娠所必需的激素。l妊娠期

3、前8周：由滋養(yǎng)細(xì)胞和卵巢黃體分泌。l妊娠8周后：主要來(lái)自胎盤孕激素與妊娠l血清孕酮在妊娠5 12 周周相對(duì)穩(wěn)定, 與孕齡無(wú)相關(guān)性。l高危妊娠：孕酮高危妊娠：孕酮10 ng/ml l黃體功能不全：黃體功能不全：孕10 周內(nèi)孕酮15.30 ng/ml劉寶靜.血清孕酮測(cè)定在預(yù)測(cè)早期先兆流產(chǎn)預(yù)后中的應(yīng)用.中華實(shí)用診斷與治療雜志.第 23 卷第 12 期田秀娟.血清孕酮、B- HCG聯(lián)合檢測(cè)和治療先兆流產(chǎn)的臨床研究.中國(guó)婦幼保健.2010年第 25卷第 18期雌激素與妊娠l雌激素：妊娠早期由卵巢黃體分泌l 孕10周后由胎兒 胎盤單位合成雌激素與妊娠l早期妊娠期血清E2逐步上升，在 1 5 nmol /L

4、 時(shí)會(huì)有一個(gè)快速增長(zhǎng)期。若血清E2從從1 5 nmol /L 躍升至躍升至3 5 nmol /L 以上以上，即使患者陰道流血等癥狀未改善或B 超提示宮內(nèi)積血暗區(qū)，也往往預(yù)后良好。l有文獻(xiàn)指出，血清E2水平在子宮內(nèi)膜分泌期、黃體期支持治療中具有一定指導(dǎo)價(jià)值。 付州.先兆流產(chǎn)預(yù)后評(píng)估指標(biāo)研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥.2014 年第54 卷第8 期絨毛膜促性腺激素（HCG）與妊娠lHCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的激素，其主要作用是用于維持妊娠黃體的繼續(xù)生長(zhǎng)，刺激黃體產(chǎn)生雌激素，以便維持妊娠 。l-HCG 一般情況下，受精后第10 天可于血清中明確檢測(cè)，是診斷早期妊娠診斷早期妊娠最具特異性以及敏感性的方法。l血-H

5、CG測(cè)定：非孕時(shí)5.0U/L孕30天100U/L絨毛膜促性腺激素與妊娠l受孕6天后開(kāi)始分泌l受孕后9 13 天明顯上升l妊娠8 10 周達(dá)高峰，以后迅速下降l正常妊娠6 8 周時(shí)，HCG 值每日應(yīng)以66%的速度增長(zhǎng)，若48 h 增長(zhǎng)速度小于66%，提示妊娠預(yù)后不良。1.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)l激素與妊娠激素與妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值流產(chǎn)概述流產(chǎn)概述P P 在維持妊娠中的作用在維持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后

6、判斷中的價(jià)值在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值l如何規(guī)范保胎？如何規(guī)范保胎？l激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用目錄目錄14 妊娠階段妊娠階段2828周周3737周周早期流產(chǎn)早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠1212周周流產(chǎn)15流產(chǎn)定義及分類定義定義流產(chǎn)：凡妊娠不足流產(chǎn)：凡妊娠不足2828周周、胎、胎兒體重不足兒體重不足1000g1000g而終止者，而終止者，稱為流產(chǎn)稱為流產(chǎn)分類分類早期流產(chǎn)：早期流產(chǎn)： 12周晚期流產(chǎn)：晚期流產(chǎn)：13 28周自然流產(chǎn)：自然流產(chǎn)：占10% 15%人工流產(chǎn)人工流產(chǎn)臨床類型：n 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)（threatened abo

7、rtion）n 難免流產(chǎn)（inevitable abortion）n 不全流產(chǎn)（incomplete abortion）n 完全流產(chǎn)（complete abortion）流產(chǎn)病因17妊娠不同階段因染色體異常造成流妊娠不同階段因染色體異常造成流產(chǎn)的發(fā)生率產(chǎn)的發(fā)生率l激素與妊娠激素與妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值流產(chǎn)概述流產(chǎn)概述P P 在維持妊娠中的作用在維持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值l如何規(guī)范保胎？如何規(guī)范保胎？l激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用

8、目錄目錄胎兒是兩個(gè)組織不相容個(gè)體的“交配產(chǎn)物”l胎兒具有父方50%遺傳物質(zhì)，這意味著對(duì)于母體而言它是一種半同種異體移植物l胎兒的基因型表現(xiàn)為促進(jìn)本身發(fā)育的同時(shí)，保護(hù)自己免受母體免疫系統(tǒng)攻擊l母體的免疫系統(tǒng)保護(hù)母體免受攻擊l在這場(chǎng)對(duì)抗中產(chǎn)生了微妙的平衡和妥協(xié)，稱為“母體對(duì)妊娠的適應(yīng)”免疫排斥免疫排斥 妊娠可比作一種半自體移植妊娠可比作一種半自體移植，50%50%胎兒抗原對(duì)母體是種異物胎兒抗原對(duì)母體是種異物母胎屏障：胎兒不被母體免疫排斥的關(guān)鍵界面 u母胎界面(Maternal-Fetal Interface）：母體組織與胎兒成分直接接觸的界面，胎兒的滋養(yǎng)層和母體的底蛻膜構(gòu)成u胎兒作為一種同種的半異

9、體抗原能夠在母體內(nèi)生存、生長(zhǎng)和發(fā)育而不被排斥不被排斥，母胎界面的特殊免疫現(xiàn)象起著關(guān)鍵性作母胎界面的特殊免疫現(xiàn)象起著關(guān)鍵性作用用母胎屏障：免疫耐受中免疫耐受中孕酮起關(guān)鍵性協(xié)調(diào)作用u母-胎界面中的子宮蛻膜局部：聚集多種免疫活性細(xì)胞，產(chǎn)生不同細(xì)胞因子，發(fā)揮不同作用u母胎界面的細(xì)胞因子：維持同種異體耐受的核心，滋養(yǎng)層細(xì)胞及與蛻膜層的免疫學(xué)微環(huán)境u免疫耐受中孕酮起關(guān)鍵性協(xié)調(diào)作用孕酮起關(guān)鍵性協(xié)調(diào)作用孕酮維持妊娠的機(jī)制第一階段：黃體期孕酮與胚胎著床第二階段：孕酮與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)第一階段：黃體期孕酮與胚胎著床0714212836.036.537.0C雌激素雌激素孕酮孕酮月經(jīng)周期月經(jīng)周期 (示意圖示意圖)下

10、丘腦下丘腦垂體垂體子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜宮頸粘液宮頸粘液卵巢激素卵巢激素 在一個(gè)卵巢（月經(jīng)）周期中，卵巢內(nèi)變化的卵泡和黃體若未受孕，黃體的功能性壽命為142天，黃體退化后，下一輪的卵泡才會(huì)生長(zhǎng)，黃體期主要由孕激素抑制卵泡生長(zhǎng)，黃體分泌的抑制素A抑制FSH，可能進(jìn)一步抑制卵泡復(fù)發(fā)排斥排斥還是保護(hù)還是保護(hù)? 滋養(yǎng)層滋養(yǎng)層發(fā)育中的胚胎發(fā)育中的胚胎母體血供母體血供第二階段：孕酮與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)第二階段：孕酮與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)血液中孕酮水平 排卵前 1ng/ml 黃體期 5-20ng/ml 早孕期 20-30ng/ml 中孕期 50-100ng/ml 晚孕期 100-400ng/ml母體的胚胎保護(hù)性免疫

11、調(diào)節(jié)Th1Th2蛻膜蛻膜NK活性活性不對(duì)稱不對(duì)稱ABs保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)20000mIU/ml，B超可見(jiàn)宮內(nèi)胚胎長(zhǎng)5-10mm，并見(jiàn)胎心搏動(dòng) -如P25ng/mL則提示宮內(nèi)妊娠存活 付州.先兆流產(chǎn)預(yù)后評(píng)估指標(biāo)研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥.2014 年第54 卷第8 期孕酮、HCG、B超聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)預(yù)后判斷價(jià)值二，二，-HCG3500mIU/ml，超聲未見(jiàn)孕囊聲像，基本診斷異位妊娠三，三，-HCG3500mIU/ml，超聲未見(jiàn)心管搏動(dòng)，或P值下降5ng|ml以下，考慮胎停育或可診刮術(shù)l 雌二醇、孕酮、HCG聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)先兆流產(chǎn)預(yù)后判斷價(jià)值l有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，先兆流產(chǎn)妊娠失敗與低水平血-HCG、P

12、、E2有關(guān)l取正常早孕婦女血-HCG、P、E2測(cè)定均值減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為閾值，相當(dāng)于-HCG 180U/L、P 30nmol/L、E2 20.5nmol/L.l低于該閾值低于該閾值-HCG、P、E2預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后不良預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后不良 敏感性為80%、80%、100% 特異性為78%、74%、83% 總符合率為79%、77%、91%付州.先兆流產(chǎn)預(yù)后評(píng)估指標(biāo)研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥.2014 年第54 卷第8 期聯(lián)合檢測(cè)孕酮、HCG及CA125聯(lián)合監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)早期先兆流產(chǎn)預(yù)后的診斷價(jià)值l230例孕齡在56周的單胎孕婦l根據(jù)妊娠結(jié)局分為3組，正常妊娠組120例，先兆流產(chǎn)組70例，難免流產(chǎn)組40例，l測(cè)

13、定血清孕酮、HCG及CA-125水平。三者聯(lián)合檢測(cè)更具有優(yōu)越性，可以提高難免流產(chǎn)的檢出率，比單項(xiàng)測(cè)定指標(biāo)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率明顯提高。CA125、E2、P、HCG對(duì)先兆流產(chǎn)結(jié)局的預(yù)示作用 系統(tǒng)回顧性meta分析的前瞻性研究，探究生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)孕齡在5-23周范圍的女性出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的預(yù)后。著重回顧以下生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)結(jié)局的作用：血清孕酮、hCG、與妊娠相關(guān)的血漿蛋白A、雌二醇和CA125。結(jié)論：先兆流產(chǎn)女性的血清CA125水平在鑒定是否可以繼續(xù)妊娠中具有高預(yù)測(cè)價(jià)水平在鑒定是否可以繼續(xù)妊娠中具有高預(yù)測(cè)價(jià)值值。其他標(biāo)志物，如抑制素A和標(biāo)志物的結(jié)合需要進(jìn)一步研究，希望可以在預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)女性妊娠結(jié)局方面

14、有所發(fā)展。Human Reproduction Update, Vol.0, No.0 pp. 112, 2015l激素與妊娠激素與妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值流產(chǎn)概述流產(chǎn)概述P P 在維持妊娠中的作用在維持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值l如何規(guī)范保胎？如何規(guī)范保胎？l激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用目錄目錄如何規(guī)范保胎？如何規(guī)范保胎？HCG和和P檢測(cè)值三種情況檢測(cè)值三種情況 胚胎正常發(fā)育，HCG促P作用功能低下 靜養(yǎng)保胎HCG翻倍很好，p下降

15、少見(jiàn) 相對(duì)不好 和絕對(duì)不好 宮外孕 絕對(duì)不好的情況，爆胎價(jià)值不大HCG翻倍不好P正常， 先保胎 沒(méi)有起色，盡早放棄HCG翻倍不好P下降，時(shí)間點(diǎn)：8周以前44 臥床休息，禁忌性生活 黃體功能不全:黃體酮針等 甲低:小劑量甲狀腺片 先兆流產(chǎn)治療路徑先兆流產(chǎn)治療路徑繼續(xù)妊娠治療2周保胎胚胎存活臨床癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良血止，B超是胚胎存活終止妊娠妊娠期常用激素妊娠期常用激素雌激素孕激素HCG補(bǔ)佳樂(lè)黃體酮注射液、黃體酮膠囊、達(dá)芙通、安琪坦46早孕期早孕期中孕期中孕期適應(yīng)癥適應(yīng)癥廣泛用于輔助生殖技術(shù)廣泛用于輔助生殖技術(shù)（子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，黃體功能支持（子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，黃體功能支持）先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)保胎保

16、胎激素激素雌激素雌激素 孕激素孕激素HCG+孕激素孕激素孕激素孕激素藥物藥物補(bǔ)佳樂(lè)補(bǔ)佳樂(lè) 黃體酮黃體酮 安琪坦安琪坦 達(dá)芙通、安琪坦達(dá)芙通、安琪坦用法用法用量用量片劑：劑量因人片劑：劑量因人而異；而異；28mg/d4w針劑：針劑：20-60mg /d IM凝膠：凝膠：100-200mg /d 塞陰塞陰片劑：起始劑量為片劑：起始劑量為1次口服次口服40mg，隨后每，隨后每8小時(shí)服小時(shí)服10mg至至癥狀消失癥狀消失凝膠：凝膠：100-200mg /d 塞陰塞陰妊娠期常用激素妊娠期常用激素補(bǔ)充孕激素對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的效果觀察l新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（New England Journal of Medici

17、ne）上一項(xiàng)來(lái)自伯明翰大學(xué)的最新研究顯示，在懷孕頭三個(gè)月補(bǔ)充孕激素并不能改善具有不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歷史的婦女狀況。補(bǔ)充孕激素對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的效果長(zhǎng)達(dá)五年的試驗(yàn)對(duì)826名曾有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的婦女的研究顯示：懷孕早期應(yīng)用孕激素治療的婦女并不能比應(yīng)用安慰劑的婦女流產(chǎn)的可能性小。不管他們的年齡、種族、用藥歷史和懷孕歷史如何，這一結(jié)果都是如此。試驗(yàn)中無(wú)論是使用了孕激素還是安慰劑，幾乎三分之二的婦女都生下了自己的孩子。治療組中嬰兒安全出生率是65.8%，安慰劑組中的安全出生率是63.3%。盡管孕激素治療流產(chǎn)試驗(yàn)的結(jié)果會(huì)令很多人失望，但它會(huì)使研究者們朝著探索降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的其他治療方法不斷努力。這項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果也顯示

18、孕激素治療過(guò)程對(duì)女性和孩子都沒(méi)有顯著的副作用。這一點(diǎn)對(duì)于女性把孕激素用作治療其他疾病如不孕癥或其他臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)都是很重要的信息。雌激素在IVF-ET術(shù)后應(yīng)用lIVF-ET術(shù)后進(jìn)行黃體支持很有必要，然而在進(jìn)行黃體支持的基礎(chǔ)上加用雌激素是否能提高加用雌激素是否能提高IVF-ETIVF-ET的妊娠結(jié)局的妊娠結(jié)局，學(xué)術(shù)界尚存在爭(zhēng)議。雌激素在IVF-ET術(shù)后應(yīng)用0102利使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞，有利于胚胎著床。改善子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)植入的胚胎有更高的容受性，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。血栓形成0102030405弊肝功損害血液濃縮等等加重卵巢過(guò)度刺激過(guò)度保胎后果l孕激素增加對(duì)感染的易感性孕激素增加對(duì)感染的易感性

19、-易患陰道炎、宮頸炎或引起上行性宮內(nèi)感染, 進(jìn)一步導(dǎo)致羊水污染、胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠的發(fā)生, 危害母體健康甚至影響胎兒, 引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)死亡, 新生兒智力障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不良后果。 -大劑量孕激素尤其是人工合成孕激素( 如醋酸甲羥孕酮MPA) 可以導(dǎo)致胎兒畸形或女胎男性化。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高于生理劑量的MPA 可能與某些胎兒死亡有關(guān), 并引起胎兒體重下降、發(fā)育異常、腭裂和其他畸形的發(fā)生。l大劑量孕激素有致畸作用大劑量孕激素有致畸作用l增加稽留流產(chǎn)發(fā)生率增加稽留流產(chǎn)發(fā)生率l激素與妊娠激素與妊娠 E2/P/HCGE2/P/HCGl激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值激素在流產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值流產(chǎn)概

20、述流產(chǎn)概述P P 在維持妊娠中的作用在維持妊娠中的作用E2/P/HCG E2/P/HCG 在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值在先兆流產(chǎn)中的診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值l如何規(guī)范保胎？如何規(guī)范保胎？l激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用激素在早產(chǎn)中的應(yīng)用目錄目錄十月懷胎-瓜熟蒂落-足月分娩提前強(qiáng)扭的瓜不甜-早產(chǎn)早產(chǎn)延后藤干瓜癟-過(guò)期妊娠妊娠時(shí)限異常妊娠時(shí)限異常早產(chǎn)的定義：早產(chǎn)的定義：妊娠滿28足周至不足37周間分娩者自發(fā)性早產(chǎn)（最常見(jiàn)的類型，約占45%）未足月胎膜早破早產(chǎn)治療性早產(chǎn) 妊娠并發(fā)癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素孕激素與早產(chǎn)孕婦血中的游離雌三醇主要由胎兒肝臟及胎盤合成。整個(gè)孕期持續(xù)存在半衰期短，僅20分鐘左右（靈敏的反映胎兒-胎盤狀況）足月孕婦：孕25周左右開(kāi)始逐步升高，32周左右升高加快，至38周左右達(dá)到峰值，并持續(xù)至分娩前。游離雌三醇(uE3)與早產(chǎn)的關(guān)系uE3(ug/l)孕2835周4.47-24.8uE3(ug/l)孕3640周7.580-26.644早產(chǎn)孕婦：早產(chǎn)孕婦：uE3uE3分泌峰提前分泌峰提前，產(chǎn)前，產(chǎn)前3-43-4周開(kāi)始加周開(kāi)始加速上升。速上升。加速分泌啟動(dòng)分泌峰提前測(cè)定孕婦血清游離雌三醇含量預(yù)測(cè)早產(chǎn)的發(fā)生。臨床醫(yī)學(xué)，2012