腹主動(dòng)脈瘤的護(hù)理查房(1)

1、介入放射科蔣常燕 馬海靜 張謂紅Company Logo1、基礎(chǔ)知識(shí)2、病例匯報(bào)3、護(hù)理措施4、疑難討論 基礎(chǔ)知識(shí)Company Logo LCompany Logo定 義 由各種原因引起的局部腹主動(dòng)脈永久性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈超過(guò)正常腹主動(dòng)脈的2倍，稱為腹主動(dòng)脈瘤。 Company Logo腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見(jiàn)。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其它少見(jiàn)原因是主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。Company LCompany Logo Logo腹主動(dòng)脈瘤的

2、形成過(guò)程及破裂動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈中層囊性變性梅毒性先天性創(chuàng)傷性感染性Company Logo動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動(dòng)脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤承受的血流壓力較大，使動(dòng)脈瘤逐漸擴(kuò)大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動(dòng)性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓。患者可因動(dòng)脈瘤嚴(yán)重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動(dòng)脈瘤較梭形的更容易破裂。 Company LCompany Logo真性真性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈瘤壁全層均有病指主動(dòng)脈壁及主動(dòng)脈瘤壁全層均有病變性擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤變性

3、擴(kuò)大或突出而形成的動(dòng)脈瘤假性假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自指主動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包此破口流出而被主動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。夾層夾層動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局又稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜部撕裂，而受強(qiáng)力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。剝離擴(kuò)展，主動(dòng)脈形成真假兩腔。Company Logo腎動(dòng)脈下型腹主腎動(dòng)脈下型腹主動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤：占95胸腹主動(dòng)脈瘤胸腹主動(dòng)脈瘤：占：占5（同時(shí)累及胸（同時(shí)累及胸、腹主動(dòng)脈）、腹主動(dòng)脈）腹主動(dòng)脈

4、瘤腹主動(dòng)脈瘤Company Logo1 1、腹部搏動(dòng)性腫物、腹部搏動(dòng)性腫物最典型體征，常位于臍周或左上腹， 約50患者伴有血管雜音。2 2、疼痛、疼痛 為破裂前的常見(jiàn)癥狀，多位于臍周及中上腹部， 為突發(fā)局烈撕裂樣銳痛，不能忍受并呈持續(xù)性，病人常伴有窒息感甚至瀕死的恐懼 。3 3、破裂、破裂 疼痛出現(xiàn)或加重，有時(shí)伴有腹肌緊張、或向陰部放射、休克 ，面色蒼白，手足濕冷，血壓驟降，神志逐漸模糊，聽(tīng)診心音減弱，脈率細(xì)速。 4 4、其他嚴(yán)重并發(fā)癥、其他嚴(yán)重并發(fā)癥 瘤內(nèi)偶可形急性血栓，十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。Company Logo Logo破裂外周動(dòng)脈血栓突發(fā)完全性血栓形成

5、感染慢性消耗性凝血障礙主動(dòng)脈-腸瘺動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈瘤潰破入下腔靜脈）Company LCompany Logo腹主動(dòng)脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查二維超聲檢查優(yōu)選診斷優(yōu)選診斷CTCompany Logo開腹開腹人造血管人造血管置入術(shù)置入術(shù)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤切開切開帶膜支架帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù) 病例介紹Company Logo Logo姓名：王 性別：男 年齡：46歲 民族：漢族 入院日期：Company Logo主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤5天”以“腹主動(dòng)脈瘤”收住入院查體 T:36.5 P:102次/分R:20次/分 BP:138/80mmHCompany Lo

6、go于2015.12.14行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予活血抗凝抗感染治療Company Logo抑酸，保護(hù)胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴抗炎：頭孢他啶2g，1/日靜滴?；钛觯捍笾昙t景天注射液10ml，1/日靜滴。 丹紅注射液40ml，1/日靜滴。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日靜滴。 奧拉西坦注射液4g，1/日靜滴?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日口服。Company LCompany Logo疼痛疼痛 與血管撕裂有關(guān)與血管撕裂有關(guān)恐懼恐懼 與瘤體危險(xiǎn)性高有關(guān)與瘤體危險(xiǎn)性高有關(guān)知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏

7、 術(shù)前相關(guān)診斷缺乏術(shù)前相關(guān)診斷缺乏有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂術(shù)前護(hù)理問(wèn)題術(shù)前護(hù)理問(wèn)題Company LogoP1疼痛疼痛 與血管撕裂有關(guān)與血管撕裂有關(guān)O1患者患者疼痛發(fā)作次疼痛發(fā)作次數(shù)數(shù)減少減少I11.臥床休息，限制探視臥床休息，限制探視。 2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，收縮嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓壓100120mmHg，舒舒張壓張壓6070mmHg之之間間應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉。硝普鈉。3.積極采取止痛措施，積極采取止痛措施，有效緩解疼痛有效緩解疼痛。Company LogoP2恐懼恐懼 與瘤體危險(xiǎn)性高與瘤體危險(xiǎn)性高有關(guān)有

8、關(guān)O2病人主訴恐懼感病人主訴恐懼感減輕減輕I21.心理護(hù)理，幫助病心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。信心。2.保持病室安靜，防保持病室安靜，防止不良刺激。止不良刺激。3.向病人解釋，不良向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾心率變化，不利疾病的控制。病的控制。Company LogoP3知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 術(shù)前相關(guān)知識(shí)缺術(shù)前相關(guān)知識(shí)缺乏乏O3患者了解手術(shù)及患者了解手術(shù)及術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前注意事項(xiàng)I31.向患者介紹手術(shù)地向患者介紹手術(shù)地點(diǎn)、手術(shù)方式。點(diǎn)、手術(shù)方式。 2.適當(dāng)限制病人活動(dòng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)，鼓勵(lì)臥床，鼓勵(lì)臥床休息休息 3.指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱指導(dǎo)

9、患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋量、高維生素、高蛋白質(zhì)和低脂肪飲食，白質(zhì)和低脂肪飲食，術(shù)前術(shù)前6h禁食禁水禁食禁水。Company LogoP4有皮膚完整性受有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)損的危險(xiǎn) 與與擔(dān)心瘤體自破擔(dān)心瘤體自破而不敢活動(dòng)而不敢活動(dòng)有關(guān)有關(guān)O4患者未發(fā)生皮膚患者未發(fā)生皮膚完整性受損完整性受損I4 1.告知活動(dòng)的重要性告知活動(dòng)的重要性 2.協(xié)助患者按時(shí)翻身協(xié)助患者按時(shí)翻身 3.正確選取預(yù)防皮膚正確選取預(yù)防皮膚損傷的用具損傷的用具Company LogoP5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥大大出血出血瘤體自破或外力瘤體自破或外力致瘤體破裂致瘤體破裂O5患者未發(fā)生瘤體患者未發(fā)生瘤體破裂破裂I5 1.絕對(duì)臥床

10、休息絕對(duì)臥床休息 2.嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 3.準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器，急救藥如：除顫器，急救藥物，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救物，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救主要內(nèi)容 1.物品及藥品準(zhǔn)備2.術(shù)中護(hù)理3.血管路徑Company Logo Logo麻醉方式：靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)體位：平臥位，雙下肢分開并外展，頭偏向一側(cè)。Company Logo Logo物品準(zhǔn)備：1、介入手術(shù)治療包2、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)常用器材Company Logo Logo常用藥品及搶救器材常用藥品：生理鹽水、肝素、止血藥、造影劑100150ml。常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護(hù)儀、除

11、顫儀、吸氧裝置、吸引器等。Company Logo Logo患者由護(hù)理員接入導(dǎo)管室，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)查對(duì)制度，核對(duì)病人姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及造影劑過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。Company Logo Logo1 、向患者介紹導(dǎo)管室環(huán)境，導(dǎo)管室護(hù)士，做好心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒。2、協(xié)助病人采取平臥位，雙下肢略外展，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。3、連接心電、血壓監(jiān)測(cè)及指脈氧監(jiān)測(cè)。4、建立靜脈通道。5、鋪好手術(shù)臺(tái)，備好手術(shù)器材。6、協(xié)助醫(yī)生完成手消毒、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。Company Logo Logo評(píng)估：患者初入手術(shù)室，對(duì)手術(shù)室人員及環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)成功率 p1 恐懼 與手術(shù)復(fù)雜，難度大有關(guān)

12、措施：1、給患者做好心理護(hù)理，與患者及時(shí)溝通交流，消除患者緊張的心理，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。 2、向患者講解成功案列。 O1 患者能積極配合，心態(tài)平穩(wěn)。Company Logo Logo評(píng)估：手術(shù)床特殊需要，小于正常床體積。P2 有墜床的危險(xiǎn)措施：1、協(xié)助患者采取手術(shù)體位，保證患者安全。 2、巡回護(hù)士加強(qiáng)患者的看護(hù)。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生墜床。Company Logo Logo評(píng)估：患者術(shù)中平臥位，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，Braden評(píng)分17分。P3 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)措施：1、保證手術(shù)床面平整，協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)睡衣 2、整理好術(shù)中監(jiān)護(hù)儀各線路，防止損傷患者皮膚。評(píng)價(jià)：患者皮膚完整。Comp

13、any Logo Logop4 有腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)措施：1、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，尤其觀察患者血壓、心率變化。2、術(shù)中建立兩條靜脈通路，備血,備好搶救儀器。3、術(shù)前做好患者心理護(hù)理，防止患者心理緊張。評(píng)價(jià)：患者術(shù)中未發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤破裂Company Logo LogoP5 有術(shù)中感染的危險(xiǎn)措施：1、嚴(yán)格控制手術(shù)室人員。2、術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范洗手。3、備齊手術(shù)物品，減少進(jìn)出手術(shù)間頻次，保持手術(shù)間潔凈度。4、合理管理術(shù)中污染器械和清潔器械。評(píng)價(jià)：患者術(shù)中未發(fā)生感染。Company Logo LCompany Logo Logo術(shù)前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影術(shù)中

14、血管路徑股動(dòng)脈 髂外動(dòng)脈 髂總動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈Company Logo LogoP1 知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后各種注意事項(xiàng)的知識(shí)措施：1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，避免傷口滲血滲液，待生命體征平穩(wěn)之后，采用半臥位，告知710天后下地活動(dòng) 。 2.飲食：囑患者術(shù)日晚，多飲水（2000ml）以促進(jìn)造影劑排出，第二日后可恢復(fù)正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食。 3.用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，O1：患者對(duì)術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解Company Logo Logo評(píng)估：患者術(shù)后第2日測(cè)T:38.

15、5P2：體溫過(guò)高措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫，降溫貼敷于頭部2.術(shù)后三天監(jiān)測(cè)患者體溫6次/日3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)4.按時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)O2：患者體溫、血象正常Company Logo Logo評(píng)估：患者術(shù)后臥床，活動(dòng)受限，生活不能自理，ADL評(píng)分25分P3 自理能力缺陷 與術(shù)后要求臥床有關(guān) 措施：1.協(xié)助患者床上正確使用大小便器 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等 3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助患者翻身。 4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5.協(xié)助其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉O3：患者臥床期間部分生活可以自理，術(shù)后第4天ADL評(píng)分60分。Company Logo L

16、ogo評(píng)估：患者術(shù)后留置尿管，主訴尿脹感P4 排尿模式的改變 與留置尿管不適有關(guān)。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義，給予患者心理護(hù)理。 2.協(xié)助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活動(dòng)時(shí)避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脫出。 3.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 O4：術(shù)后第3日拔出尿管。Company Logo Logo評(píng)估：患者術(shù)后臥床，Braden評(píng)分17分P5 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)措施：1.協(xié)助患者進(jìn)行翻身，給予翻身墊 2.保持床單位的清潔干燥，及時(shí)清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。3.協(xié)助患者使用便器時(shí)避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標(biāo)示，提醒護(hù)理

17、人員，每班加強(qiáng)皮膚交接班4.告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時(shí)更換干凈的床單被服。O5：患者皮膚完整無(wú)破損，術(shù)后第4日Braden評(píng)分21分評(píng)估：患者術(shù)后留置尿管，導(dǎo)管滑脫評(píng)分4分P6 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義2.協(xié)助患者妥善固定，告知其翻身或床上活動(dòng)時(shí)避免導(dǎo)管打折及拖拉拽，防止導(dǎo)管脫出O6：患者未發(fā)生尿管滑脫Company Logo Logo評(píng)估：患者臥床，右股動(dòng)脈手術(shù)切口，攜帶尿管3天P7：潛在并發(fā)生：感染的危險(xiǎn) 與臥床、手術(shù)切口、留置尿管有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后三天監(jiān)測(cè)患者體溫6次/日 2.護(hù)理

18、人員及時(shí)巡視病房，保持傷口敷料干燥無(wú)滲出，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)及傷口有無(wú)滲血滲液 3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，按時(shí)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)， 4.會(huì)陰護(hù)理按時(shí)執(zhí)行，避免泌尿系感染評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常Company Logo LogoP8 潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏措施：腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入瘤腔的現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)胸疼癥狀的再次出現(xiàn)，如突然出現(xiàn)術(shù)前劇烈胸疼癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行CT檢查以確認(rèn)是否有內(nèi)漏出現(xiàn)。評(píng)價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生內(nèi)漏。Company Logo LogoP9 潛在并發(fā)癥 截癱措施：1、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者下肢的感覺(jué)和肌力等情況。 2、一旦發(fā)現(xiàn)下肢功能異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生截癱。P10 潛在并發(fā)癥 栓塞措施：1、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者尿量的變化，及時(shí)抽血查腎功能，觀察尿素、肌酐的值，以評(píng)估病人腎功能的情況。 2、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，并觀察有無(wú)用藥后的不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：患者腎功能良好，無(wú)肢體遠(yuǎn)端栓塞。疑難討論疑難討論腹主動(dòng)脈瘤破裂的急救立即