直立傾斜試驗(yàn)的應(yīng)用(鄒潤(rùn)梅)

1、直立傾斜試驗(yàn)的臨床應(yīng)用直立傾斜試驗(yàn)的臨床應(yīng)用1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心 鄒潤(rùn)梅鄒潤(rùn)梅2016-2-162016-2-16 暈厥暈厥（syncopesyncope）指突然發(fā)作的）指突然發(fā)作的意識(shí)完全喪失，伴有維持身體姿意識(shí)完全喪失，伴有維持身體姿勢(shì)的肌張力消失，不能維持正常勢(shì)的肌張力消失，不能維持正常的直立體位，但各種反射仍然存的直立體位，但各種反射仍然存在的一種狀態(tài)，持續(xù)幾秒鐘至幾在的一種狀態(tài)，持續(xù)幾秒鐘至幾分鐘而自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血分鐘而自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)性減少流量的暫時(shí)性減少3 意識(shí)喪失意識(shí)喪失 喪失自主肌張力喪失自主肌張力 發(fā)作相對(duì)迅速

2、發(fā)作相對(duì)迅速 可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且恢復(fù)是自發(fā)和完全的可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，且恢復(fù)是自發(fā)和完全的 潛在機(jī)制是大腦皮層低灌注潛在機(jī)制是大腦皮層低灌注4先兆暈厥先兆暈厥：預(yù)示暈厥即將發(fā)預(yù)示暈厥即將發(fā)作的癥狀和體征，包括嚴(yán)重作的癥狀和體征，包括嚴(yán)重的頭暈、虛弱無力、面色蒼的頭暈、虛弱無力、面色蒼白、大汗、胸悶、過度換氣白、大汗、胸悶、過度換氣、黑矇、聽力減退、反應(yīng)遲、黑矇、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、不能維持體鈍、惡心嘔吐、不能維持體位等，但無意識(shí)喪失位等，但無意識(shí)喪失5 20-25%20-25%的男孩和的男孩和40-50%40-50%女孩至少有過女孩至少有過1 1次暈厥發(fā)作次暈厥發(fā)作 1818歲前歲前

3、15%15%的青少年至少有過的青少年至少有過1 1次暈厥發(fā)作經(jīng)歷次暈厥發(fā)作經(jīng)歷 長(zhǎng)沙市中學(xué)生長(zhǎng)沙市中學(xué)生28.928.9有過有過1 1次暈厥經(jīng)歷次暈厥經(jīng)歷 長(zhǎng)沙市高等醫(yī)學(xué)院校女生長(zhǎng)沙市高等醫(yī)學(xué)院校女生29.1%29.1%有過有過1 1次暈厥經(jīng)歷次暈厥經(jīng)歷 暈厥發(fā)生率占急診病人暈厥發(fā)生率占急診病人3%3%，占住院患者，占住院患者6%6% 暈厥發(fā)病的高峰在暈厥發(fā)病的高峰在1515歲左右和歲左右和6060歲以后歲以后67神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥血管迷走性暈厥血管迷走性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥境遇性暈厥（出血、咳境遇性暈厥（出血、咳嗽、屏氣、吞咽、排便、嗽、屏氣、吞咽、排便、排尿、升旗、運(yùn)

4、動(dòng)后、排尿、升旗、運(yùn)動(dòng)后、其他（如舉重、梳頭、其他（如舉重、梳頭、刷牙、唱歌）刷牙、唱歌）心源性暈厥心源性暈厥起搏功能異常、傳導(dǎo)起搏功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、心臟瓣膜系統(tǒng)異常、心臟瓣膜病、梗阻性心肌病、病、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主動(dòng)脈心房粘液瘤、主動(dòng)脈夾層、心包疾病、肺夾層、心包疾病、肺栓塞栓塞/ /肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓腦源性暈厥腦源性暈厥供血于腦部的血管供血于腦部的血管（頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎（頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎- -基底動(dòng)脈系統(tǒng)、主基底動(dòng)脈系統(tǒng)、主動(dòng)脈弓及其分支）動(dòng)脈弓及其分支）發(fā)生一時(shí)性廣泛性發(fā)生一時(shí)性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥缺血所出現(xiàn)的暈厥 血管迷走性暈厥(VVS) 直立性低血壓(OH) 體位性心

5、動(dòng)過速綜合征(POTS) 直立性高血壓(OHT) 境遇性暈厥8血管迷走性暈厥91907年，Gowers首次提出“vaso-vagal”用來描述與血管舒縮神經(jīng)痙攣有關(guān)的一組累及上腹、呼吸及心臟的不適癥狀 1932年，Lewis重新定義了血管迷走性暈厥，強(qiáng)調(diào)血管(vaso)與迷走神經(jīng)(vagal)都參與VVS 指特定條件下（情緒激動(dòng)、疼痛、直立時(shí)間過長(zhǎng)、過熱而擁擠的環(huán)境）刺激通過神經(jīng)反射，引起血管擴(kuò)張及心率減慢，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓、心率減慢伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，無神經(jīng)定位體征的一種綜合征發(fā)生機(jī)制10Bezold-Jarisch反射低血容量低血容量交感、迷走神經(jīng)功能失衡交感、迷走神經(jīng)功能失衡

6、遺傳因素遺傳因素直立傾斜試驗(yàn)(Head-up tilt test,HUTT)11 調(diào)整傾斜床臺(tái)面，使受試者被動(dòng)處于頭高腳低位傾調(diào)整傾斜床臺(tái)面，使受試者被動(dòng)處于頭高腳低位傾斜狀態(tài)，從而激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥的一項(xiàng)檢斜狀態(tài)，從而激發(fā)和診斷血管迷走性暈厥的一項(xiàng)檢查技術(shù)查技術(shù) 19171917年年MackenzieMackenzie開始研究?jī)A斜試驗(yàn)對(duì)人體血流動(dòng)開始研究?jī)A斜試驗(yàn)對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響力學(xué)的影響 19861986年年KennyKenny首次報(bào)告將其用于評(píng)價(jià)不明原因暈厥首次報(bào)告將其用于評(píng)價(jià)不明原因暈厥12 了解與自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化了解與自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化

7、評(píng)估人體生理狀況評(píng)估人體生理狀況作為客觀依據(jù)制定疾病治療方案作為客觀依據(jù)制定疾病治療方案診斷血管迷走性暈厥（診斷血管迷走性暈厥（VVS）的金標(biāo)準(zhǔn)）的金標(biāo)準(zhǔn)13 高危環(huán)境下的單次不明原因暈厥（如發(fā)生或可能高危環(huán)境下的單次不明原因暈厥（如發(fā)生或可能造成機(jī)體損害或從事高危職業(yè)），或反復(fù)暈厥而造成機(jī)體損害或從事高危職業(yè)），或反復(fù)暈厥而無器質(zhì)性心臟病，或雖然存在器質(zhì)性心臟病但排無器質(zhì)性心臟病，或雖然存在器質(zhì)性心臟病但排除了心源性暈厥除了心源性暈厥 證明患者有反射性暈厥易感性的臨床價(jià)值時(shí)證明患者有反射性暈厥易感性的臨床價(jià)值時(shí) 用于鑒別反射性暈厥與體位性低血壓性暈厥用于鑒別反射性暈厥與體位性低血壓性暈厥14

8、 暈厥時(shí)伴有搐搦癥狀與癲癇鑒別診斷暈厥時(shí)伴有搐搦癥狀與癲癇鑒別診斷 不可解釋的反復(fù)摔倒經(jīng)慎重準(zhǔn)備可行不可解釋的反復(fù)摔倒經(jīng)慎重準(zhǔn)備可行HUTTHUTT檢查檢查 暈厥者具有外周神經(jīng)疾患暈厥者具有外周神經(jīng)疾患 NMSNMS治療隨訪中療效評(píng)價(jià)治療隨訪中療效評(píng)價(jià) 1516 不明原因（不明原因（HUTTHUTT陽性率）陽性率）頭暈：頭暈：31.43%31.43%胸悶、胸痛：胸悶、胸痛：44%44% 嘆氣：嘆氣：31.25%31.25%惡心、腹痛：惡心、腹痛：33.5%33.5% 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道狹窄 重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄 冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄冠狀動(dòng)脈近端

9、嚴(yán)重狹窄 嚴(yán)重腦血管疾病引起的暈厥嚴(yán)重腦血管疾病引起的暈厥17杜軍保,等.兒童暈厥.人民衛(wèi)生出版社,2011HUTT試驗(yàn)前準(zhǔn)備181.受試者：停用咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食，停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期以上；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道，連接血壓心電監(jiān)護(hù)儀，安靜平臥1020min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（2025 ）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器傾斜床的要求19 具有腳踏板和加固帶具有腳踏板和加固帶 傾斜角度傾斜角度 0 09090 起降速度起降速度 10 1015s15s內(nèi)內(nèi) 60 60808020HUTT檢查方法 基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)： 傾斜角度：

10、6070 傾斜時(shí)間：20 min45 min 藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)： 硝酸甘油（舌下含服，4-6 ug/Kg，最大劑量為300 g） 異丙腎上腺素（靜脈點(diǎn)滴13 g/min，使HR20%25%） 傾斜時(shí)間：20 min 在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化以及有無暈厥、暈厥先兆VVS的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，且伴以下情況之一血壓下降：SBP80 mmHg，和（或 ）DBP50 mmHg，或者平均血壓下降25%心率下降： 46 歲HR75 次/min，78 歲HR65 次/min，8歲以上HR60 次/min出現(xiàn)竇性停搏或交界性逸搏心率；二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏3s21中華醫(yī)學(xué)

11、會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組. .中華兒科雜志中華兒科雜志,2009 ,2009 血管迷走性暈厥陽性反應(yīng)類型22根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分3個(gè)類型 血管抑制型 以血壓下降為主（vasodepressor syncope） 心臟抑制型 以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitory syncope） 混合型 既有血壓下降，同時(shí)伴有明顯的心率減慢 血管抑制型VVS23混合型VVS24直立性低血壓 是指HUTT 3分鐘內(nèi)SBP下降20 mmHg或 DBP下降10 mmHg，心率無明顯變化25直立性高血壓 是指平臥位血壓正常，HUTT 3分鐘內(nèi)SBP增加2

12、0 mmHg和（或）DBP增加10 mmHg或直立位血壓130/90 mmHg（612歲）/ 140/90 mmHg（1218歲）26體位性心動(dòng)過速綜合征直立10 min內(nèi)：心率增加 40次/min，或最大心率130次/min（612歲） 125次/min（1318歲）同時(shí)伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥等癥狀27POTS2829 BHUT敏感性37%76%，特異性80%100%，其排除VVS比診斷VVS更有價(jià)值 藥物激發(fā)能提高HUTT敏感性。硝酸甘油作為一種擴(kuò)張血管藥物，能加強(qiáng)直立位誘發(fā)的下肢靜脈血液淤滯，觸發(fā)VVS發(fā)生，使VVS發(fā)生接近于自然狀態(tài)，且耐受性較好，舌下含服方便，副作用少，兒童容易配合 兒童SNHUT能將陽性率提高到80.0%，舌下含服硝酸甘油在兒童診斷VVS具有客觀性和實(shí)用性30 Macedo等認(rèn)為，如果按照建議的HUTT程序進(jìn)行操作，在排除器質(zhì)性心臟病引起的暈厥時(shí)，HUTT操作是安全的 Macedo PG,et al.Arq Bras Cardiol,2011 心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)間歇在HUTT中并不罕見，但大多數(shù)病例并不需要進(jìn)行初期復(fù)蘇處理，將患者快速回到平臥位就可以促進(jìn)意識(shí)恢復(fù) HU