第九屆COA結(jié)核-俞銀賢匯總

1、 髖 膝 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核 的 再 認(rèn) 識(shí)-髖關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的若干觀點(diǎn) （病例分析及文獻(xiàn)回顧）2014.11.22 第9屆東方骨科大COA關(guān)節(jié)外科 俞銀賢 易誠青 蔡鄭東全球形勢(shì)n 全球近1/3的人感染結(jié)核桿菌20億n 2011年，850萬人患結(jié)核病，死亡140萬n 95%在發(fā)展中國家n 二號(hào)殺手：成人傳染病，“白色瘟疫”n 合并ARDSn 多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥菌n 結(jié)核病發(fā)病情況：發(fā)病數(shù)100萬年，發(fā)病率78/10萬n 患病情況：15歲以上人群，活動(dòng)性肺結(jié)核499萬n 死亡情況：5.4萬年，其中肺結(jié)核5.2萬n TB/HIV雙重感染2萬n MDR-TB:10萬年n 特點(diǎn)之一：活動(dòng)

2、性肺結(jié)核患者中無癥狀者比例明顯增加我國形勢(shì)結(jié)核病防治現(xiàn)狀WHO髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)n 無特異性：臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、x線、MRIn 術(shù)前確診率35%（張曉星等）n 單側(cè)感染為主n 肺結(jié)核史不明顯n 全身癥狀少n 難發(fā)現(xiàn)、全膝結(jié)核多（約1/2）n 男性多：酗酒、吸煙、易感（Heldal）n 十年來髖膝關(guān)節(jié)結(jié)核有上升趨勢(shì)：人口遷移、免疫抑制人群、老齡化、耐藥菌第一部分全關(guān)節(jié)結(jié)核的髖關(guān)節(jié)置換Case 1術(shù)前術(shù)后感染?觀點(diǎn)1:靜止期關(guān)節(jié)結(jié)核行TJA一定安全嗎?仍然有結(jié)核復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)無論結(jié)核是靜止還是活動(dòng)期，以及靜止期的間隔時(shí)間都不是結(jié)核復(fù)發(fā)的決定性因素 新觀點(diǎn)：活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核可行一期THA，無須等待到靜止

3、期。老觀點(diǎn)：竇道無滲出超過20年或患髖強(qiáng)直10年以上再手術(shù)?觀點(diǎn)2 :活動(dòng)期能否手術(shù)?甚至大腿或骨盆有竇道形成也不是禁忌癥注意：術(shù)前抗結(jié)核化療有效是前提 術(shù)前血沉40mmol/L是基本 術(shù)中徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵 其他：體溫37.50,術(shù)前常規(guī)頭孢菌素類抗生素 混合感染觀點(diǎn)3：術(shù)前一定能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)外結(jié)核嗎？肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率25%?觀點(diǎn)4：術(shù)前是否需要抗結(jié)核治療？n 絕大部分文獻(xiàn)認(rèn)為活動(dòng)性結(jié)核需要進(jìn)行抗結(jié)核治療n 抗結(jié)核治療時(shí)間不一，一般認(rèn)為至少2周n 以臨床癥狀與指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)?觀點(diǎn)5：手術(shù)使用什么麻醉合適？ 絕大部分采用全麻（可能的脊柱結(jié)核及術(shù)中血壓控制） ?觀點(diǎn)6：使用骨水泥還是非骨水泥假體？骨水泥：骨水

4、泥熱量髖臼骨缺損時(shí)有優(yōu)勢(shì) 非骨水泥：近年來多篇文獻(xiàn)報(bào)道療效優(yōu)良 生物膜理論（結(jié)核很少形成）翻修?觀點(diǎn)7：術(shù)后是否需要繼續(xù)抗結(jié)核治療？n 目前一般認(rèn)為術(shù)后需要繼續(xù)抗癆病治療11.5年n 一般是四聯(lián)抗癆（異、利、乙、吡）?術(shù)后抗結(jié)核治療仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)15%25%第二部分結(jié)核病人的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)Case 2 n男性，20歲，外地來滬n長期飲食不良n體重半年減輕5公斤n右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛n屈曲畸形半年n肺片無異常術(shù)前X線片關(guān)節(jié)結(jié)核的高危人群n 結(jié)核接觸史n 既往肺結(jié)核史n 社會(huì)低收入者n 少數(shù)民族n 嚴(yán)重酗酒n 流浪漢n 創(chuàng)傷n 既往激素治療史n 免疫缺陷者觀點(diǎn)1：膝關(guān)節(jié)鏡有助于結(jié)核診斷常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)鏡有助于

5、早期診斷結(jié)核觀點(diǎn)2：膝關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)結(jié)核的優(yōu)勢(shì)41例青少年結(jié)核，36例術(shù)前確診，5例關(guān)節(jié)鏡后病理確診關(guān)節(jié)鏡手術(shù)隨訪43.5月，Lysholm評(píng)分91.5分結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡可早期診斷結(jié)核、早日康復(fù)、術(shù)后最大程度保留膝關(guān)節(jié)功能。10例滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，隨訪0.53年關(guān)節(jié)屈曲由90度120度伸直受限：20度5度關(guān)節(jié)功能明顯改善無結(jié)核復(fù)發(fā)病例膝關(guān)節(jié)鏡可用于治療早期滑膜結(jié)核，切除血管翳有利于保護(hù)軟骨，提高關(guān)節(jié)功能11例膝關(guān)節(jié)病人隨訪1542月關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能評(píng)分明顯提高觀點(diǎn)3：在少見的感染中用作診斷與治療1152例ACL重建病人，術(shù)后8例出現(xiàn)結(jié)核感染提醒：結(jié)核流行地區(qū)的免疫功能正常的病人結(jié)核非流行地區(qū)：結(jié)核流