病例書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤一科皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤一科杜小明杜小明1 12 2病歷書寫的種類病歷書寫的種類住院病歷住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、住院病歷、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷）3 3病歷的功能病歷的功能診斷疾病的原始材料診斷疾病的原始材料醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)

2、法律的可靠證據(jù)法律的可靠證據(jù)4 4病歷的擴(kuò)展功能病歷的擴(kuò)展功能刑事或民事傷害案件中的證據(jù)刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)5 5以法律法規(guī)為依據(jù)以法律法規(guī)為依據(jù)病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范醫(yī)療護(hù)理常規(guī)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法6 6書寫病歷的基本要求書寫病歷的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，客觀如實(shí)系統(tǒng)完整，條理清晰系統(tǒng)完整，條理清晰語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確語言規(guī)范，描述準(zhǔn)確字跡清晰，切忌涂改字跡清晰，切忌涂改7 7病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容

3、一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目8 8病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容9 9病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容主訴主訴是指促使患者就診的最主要原因是指促使患者就診的最主要原因作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向性作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?，要有一定意向性主訴主訴= =主要癥狀主要癥狀+ +時(shí)間時(shí)間不超過不超過2020個(gè)字或三個(gè)主要癥狀個(gè)字或三個(gè)主要癥狀診斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療后再入診斷名稱及體征一般不作為主訴，但手術(shù)或化療后再入院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術(shù)語院的腫瘤患者主訴中允許使用疾病名稱和診斷性術(shù)語1010病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容現(xiàn)病史現(xiàn)病史起病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：起

4、病情況與主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間：包括發(fā)病緩急，有無包括發(fā)病緩急，有無前驅(qū)癥狀，有無病因和誘因前驅(qū)癥狀，有無病因和誘因主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，包括部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以及緩解或加劇等變化以及緩解或加劇等變化病情發(fā)展和演變過程：病情發(fā)展和演變過程：主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，癥狀是持續(xù)性還是間歇性，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)、癥狀是持續(xù)性還是間歇性，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)、緩解，加重者是否有加重因素等。緩解，加重者是否有加重因素等。伴隨癥狀：伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演

5、變過程，與其他癥狀之間的相互關(guān)系程，與其他癥狀之間的相互關(guān)系1111病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容現(xiàn)病史現(xiàn)病史記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料診治經(jīng)過：診治經(jīng)過：何時(shí)就診，檢查結(jié)論，診斷何病，經(jīng)何種治何時(shí)就診，檢查結(jié)論，診斷何病，經(jīng)何種治療，所用藥物名稱、劑量及療效療，所用藥物名稱、劑量及療效一般情況：一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、精神、體患病以來的飲食、大小便、睡眠、精神、體力及體重變化等情況力及體重變化等情況其他：其他：凡與現(xiàn)患病直接有關(guān)的病史應(yīng)包括在內(nèi)。若存在凡與現(xiàn)患病直接有關(guān)的病史應(yīng)包括在內(nèi)。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述兩個(gè)以上不相

6、關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述1212病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容現(xiàn)病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致既往所患疾病與本次疾病有關(guān)，記錄在現(xiàn)病史，無關(guān)，既往所患疾病與本次疾病有關(guān)，記錄在現(xiàn)病史，無關(guān)，記錄在既往史記錄在既往史時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后一致時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后一致應(yīng)精煉，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程應(yīng)精煉，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)記錄病情變化度等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)記錄病情變化1313病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容既往史既往史本次發(fā)病以前的健康狀況回顧本次發(fā)病以前的健康狀況回顧預(yù)防接種史及傳染病病史預(yù)防接種史及傳

7、染病病史藥物及其他過敏史藥物及其他過敏史手術(shù)、外傷史及輸血史手術(shù)、外傷史及輸血史過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、肌肉骨骼系統(tǒng)1414病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容既往史既往史按時(shí)間先后順序記錄按時(shí)間先后順序記錄診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)狀態(tài)診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸1515

8、病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容個(gè)人史個(gè)人史出生地及居留地區(qū)：出生地及居留地區(qū)：居留時(shí)間，有無血吸蟲病疫水接觸居留時(shí)間，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及接觸情況職業(yè)及工作條件：職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間時(shí)間冶游史：冶游史：有無婚外性行為，是否患過淋病性尿道炎、尖有無婚外性行為，是否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣及下疳等銳濕疣及下疳等習(xí)慣和嗜好：習(xí)慣和嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品間），其他異嗜物和麻醉

9、毒品1616病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容個(gè)人史個(gè)人史月經(jīng)史：初潮年齡月經(jīng)史：初潮年齡 行經(jīng)期（天）行經(jīng)期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)）閉經(jīng)年紀(jì)） 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天）婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對方狀況，夫妻婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對方狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康情況兒女健康情況1717病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容家族史家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，是否患有與患者相同的疾病，如有死亡者，應(yīng)記錄其死亡原因患者相同的

10、疾病，如有死亡者，應(yīng)記錄其死亡原因及年齡及年齡家族中有無患結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病患者家族中有無患結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病患者家族中有無遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等家族中有無遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等1818病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查1919病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容體格檢查體格檢查2020病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容- -專科情況?？魄闆r主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征對可捫及的體表腫塊、全身淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)檢對可捫及的體表腫塊、全身淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)檢查，并進(jìn)行詳細(xì)描述（腫塊或淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)查，并進(jìn)行詳細(xì)描述（腫塊或淋巴結(jié)部

11、位、大小、數(shù)量、質(zhì)地、活動(dòng)度觸痛，腫塊表面皮膚的改變）量、質(zhì)地、活動(dòng)度觸痛，腫塊表面皮膚的改變）對胃腸道、盆腔以及前列腺的腫瘤必要時(shí)要行肛檢對胃腸道、盆腔以及前列腺的腫瘤必要時(shí)要行肛檢2121病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷相關(guān)的門診和其他醫(yī)院記錄與診斷相關(guān)的門診和其他醫(yī)院檢查的結(jié)果，并注明檢查醫(yī)院及日期檢查的結(jié)果，并注明檢查醫(yī)院及日期2222病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容診斷診斷診斷名稱應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列，主要疾病在診斷名稱應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，伴發(fā)病在最后。診斷應(yīng)盡量包括病因診前，

12、次要疾病在后，伴發(fā)病在最后。診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期初步診斷：初步診斷：入院時(shí)的診斷一律寫初步診斷入院時(shí)的診斷一律寫初步診斷入院診斷：入院診斷：即患者住院后，主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定即患者住院后，主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷，必須在入院后的診斷，必須在入院后4848小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成修正診斷（包括補(bǔ)充診斷）：修正診斷（包括補(bǔ)充診斷）：凡以癥狀或體征待診的診斷以凡以癥狀或體征待診的診斷以及初步診斷，入院診斷不完善或不符合的，上級醫(yī)師應(yīng)做出及初步診斷，入院診斷不完善或不符合的，上級醫(yī)師應(yīng)做出修正診斷修正診斷

13、2323病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫的內(nèi)容診斷診斷臨床診斷的內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷病因診斷 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病病理診斷病理診斷 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病生診斷病生診斷 心功能心功能IIII級級并發(fā)癥并發(fā)癥 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)伴隨癥伴隨癥 肺炎肺炎2424病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范書寫過程中錯(cuò)誤可用雙線劃在錯(cuò)字上書寫過程中錯(cuò)誤可用雙線劃在錯(cuò)字上 體檢體檢 健健 某某某某某某20112011年年6 6月月2828日日時(shí)間時(shí)間2424小時(shí)制小時(shí)制 2525病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范每個(gè)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘每個(gè)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間具體到分鐘搶救記錄、搶

14、救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明記，并加以注明急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗洉r(shí)間，搶救記錄中急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，要具體到分鐘的搶救時(shí)間，要具體到分鐘醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士的親筆簽名醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士的親筆簽名2626病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成首次病程由經(jīng)治醫(yī)師或接診醫(yī)師在患者入院首次病程由經(jīng)治醫(yī)師或接診醫(yī)師在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成小

15、時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成2727病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆湫袨槟芰r(shí)，由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆湫袨槟芰r(shí)，由法定代理人簽字；患者無法簽字，應(yīng)由其近親屬簽字，由法定代理人簽字；患者無法簽字，應(yīng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，應(yīng)由關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定沒有近親屬的，應(yīng)由關(guān)系人簽字；為搶救患者

16、，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字2828病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成手術(shù)記錄由術(shù)者于手術(shù)記錄由術(shù)者于2424小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫時(shí)，要有術(shù)者簽名時(shí)，要有術(shù)者簽名術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書寫完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后

17、即刻書寫完成2929病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病?；颊吒鶕?jù)病情變化，隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少病?；颊吒鶕?jù)病情變化，隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 1次，次，記錄時(shí)間具體到分鐘記錄時(shí)間具體到分鐘病重患者至少病重患者至少2 2天一個(gè)病程天一個(gè)病程病情穩(wěn)定患者，至少病情穩(wěn)定患者，至少3 3天一個(gè)病程天一個(gè)病程病情穩(wěn)定慢性患者，至少病情穩(wěn)定慢性患者，至少5-75-7天一個(gè)病程天一個(gè)病程3030病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病程記錄須包括：病程記錄須包括：病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的病人的一般情況及主訴不適癥狀、體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結(jié)果回示及其判斷、診治工作重要發(fā)現(xiàn)或變化、輔助檢查的結(jié)果回示及其判斷、診治工作的進(jìn)展情況、分析病人病情變化可能的原因及處理意見的進(jìn)展情況、分析病人病情變化可能的原因及處理意見病