糖尿病及其臨床合理用藥(一)

1、糖尿病及其臨床合理用藥首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 沈芊一、血糖及其相關(guān)概念 （一）血糖及其調(diào)節(jié) 血液中的葡萄糖占絕大多數(shù)，血糖必須保持穩(wěn)定水平。 正常范圍：空腹： 3.9-6.1mmol/L ，餐后 2 小時(shí)： 3.9-7.8mmol/L 。 （幻燈片 4-12 ）圖表所示，血糖的來源主要是食物、肝糖原及非糖物質(zhì)；血糖的去路主要是轉(zhuǎn)化為能量、肝糖原、脂肪及氨基酸。 糖類、脂肪、蛋白質(zhì)之間可以互相轉(zhuǎn)化。 1. 調(diào)節(jié)血糖的激素 包括胰島素，胰高血糖素，腎上腺素，甲狀腺素，糖皮質(zhì)激素，生長激素。 胰島素是唯一降低血糖的激素。 2. 血糖異常 （ 1 ）低血糖：血糖 <3.9mmol/L ；表現(xiàn)為大汗

2、、面色蒼白、疲乏；腦組織只能利用葡萄糖，嚴(yán)重低血糖可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； （ 2 ）高血糖。 3. 胰島素降低血糖的機(jī)制 （幻燈片 19-23 ）圖表所示，胰島素促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成，抑制糖原分解。 （二）糖耐量 1. 人體對葡萄糖的耐受能力 正常人餐后的最高血糖不會超過 10.0mmol/L ，正常人餐后 2 小時(shí)的血糖 7.8mmol/L 。 2. 胰島素的分泌狀況 （幻燈片 27 ）圖表所示，口服 75 克葡萄糖一段時(shí)間后，觀察血糖變化。 二、糖尿病的定義 是指血糖超過正常范圍，從尿液排出。 糖尿病防治指南定義，糖尿病為多病因的代謝疾病，表現(xiàn)為慢性高血糖，由于胰島素分泌和 / 或作

3、用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的疾病。 三、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （幻燈片 32-33 ）圖表所示，糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血糖 11.1mmol/L ；空腹血糖 7.0mmol/L ；糖耐量試驗(yàn) 2 小時(shí)后血糖 11.1mmol/L ；滿足以上任意一條即可診斷糖尿病。 （幻燈片 35-36 ）糖耐量受損，最終會發(fā)展為糖尿病，若不注意預(yù)防則進(jìn)展更快。 四、糖尿病的發(fā)病機(jī)制 1. 胰島素分泌不足 2. 胰島素抵抗 是指胰島素分泌量正?；蚪M織對胰島素的敏感性降低。 五、糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的分型包括 1 型糖尿病， 2 型糖尿病，妊娠糖尿病，其它類型糖尿病等。 （ 1 ） 1 型糖尿病：胰島細(xì)胞

4、受損，胰島素絕對不足；很快出現(xiàn)癥狀；青少年多見。 （幻燈片 46-48 ） 1 型糖尿病表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕；虛弱、疲乏；視物模糊。 （ 2 ） 2 型糖尿?。阂葝u素抵抗為主；多見于肥胖者和中老年；起病慢。 2 型糖尿病缺乏典型癥狀，多表現(xiàn)為虛弱、疲乏；易反復(fù)感染。主要是長期血糖增高造成，若不控制血糖，會出現(xiàn)與 1 型糖尿病相似的癥狀。 （ 3 ）妊娠糖尿病：糖尿病合并妊娠；妊娠所致的糖尿病。 （ 4 ）其他類型糖尿?。阂认偌膊∫鸬奶悄虿?；藥物引起的糖尿病。 六、糖尿病的并發(fā)癥 若不控制血糖，會造成一系列并發(fā)癥。 （一）急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷，糖尿病乳酸

5、酸中毒，低血糖昏迷。 急性并發(fā)癥的誘因：短時(shí)間內(nèi)胰島素過度缺乏；嚴(yán)重感染；降糖藥使用不當(dāng)；血糖過高或過低。 （幻燈片 55-59 ） 1. 糖尿病酮癥酸中毒：由于胰島素嚴(yán)重缺乏，脂肪動員以供能，而產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。 2. 非酮癥高滲性昏迷：血糖過高導(dǎo)致血液滲透壓過高，組織脫水，昏迷。 3. 糖尿病乳酸酸中毒：常見于使用二甲雙胍的病人。二甲雙胍服用過量或長期使用，使糖酵解，產(chǎn)生乳酸。例如肌組織糖酵解產(chǎn)生乳酸，引起酸痛。 4. 低血糖昏迷：降糖藥的不恰當(dāng)使用或血糖未得到補(bǔ)充。 （二）慢性并發(fā)癥：感染，糖尿病腎病，心臟病變，神經(jīng)病變，眼部病變，糖尿病足。 1. 感染：高血糖利于細(xì)菌

6、繁殖；高血糖抑制白細(xì)胞的吞噬能力。常見泌尿道、呼吸道、皮膚黏膜感染。 2. 糖尿病腎病：高血糖刺激血管壁，使其變硬。 3. 心血管病變：糖尿病性高血壓，心力衰竭，心絞痛。 4. 神經(jīng)病變：表現(xiàn)為感覺異常。 5. 眼部病變 : 糖尿病視網(wǎng)膜病變。 6. 糖尿病足：糖尿病患者致殘的主要因素。 七、糖尿病的流行病學(xué) 高血糖本身并不會帶來嚴(yán)重?fù)p害。但糖尿病并發(fā)癥給人體帶來嚴(yán)重?fù)p傷，給自身、家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)。 （幻燈片 69 ）圖表所示，糖尿病的發(fā)病率逐年升高。 （幻燈片 70 ）圖表所示，糖尿病患者最多的國家是印度、中國和美國。 發(fā)病年輕化； 1 型糖尿病發(fā)病率的加快速度低于 2 型糖尿病； 1 型

7、糖尿病的發(fā)病季節(jié)和病毒性疾病的流行符合，提示 1 型糖尿病可能跟病毒感染有關(guān)。 （幻燈片 72-76 ）圖表所示，糖尿病發(fā)病率逐年遞增，與糖耐量受損成正相關(guān)； 1 型糖尿病的并發(fā)癥中，高血壓居首位； 2 型糖尿病的并發(fā)癥中，以神經(jīng)病變居首位； 2 型糖尿病的并發(fā)癥發(fā)病率比 1 型糖尿病明顯升高，其中眼部病變、腎臟病變、神經(jīng)病變最高發(fā)。 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率， 2 型糖尿病要高于 1 型糖尿病。中老年人的血管本身已開始硬化，故與血管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率高。 八、 1 型糖尿病與 2 型糖尿病的區(qū)別 （幻燈片 78-85 ） 1 型糖尿病的發(fā)生率 10% ，年齡小于 30 歲，急驟發(fā)作；患者體型偏瘦

8、；孿生者一致性低；胰島細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為細(xì)胞消失；不注射胰島素則會出現(xiàn)酮癥酸中毒；內(nèi)源性胰島素分泌過少；所有病人需要胰島素治療；口服降糖藥很少有效。 2 型糖尿病的發(fā)生率 90% ，年齡大于 30 歲，逐步發(fā)作；患者體型 50%-80% 為肥胖；孿生者一致性高；胰島細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為細(xì)胞增生，體積減?。徊蛔⑸湟葝u素不會出現(xiàn)酮癥酸中毒；內(nèi)源性胰島素分泌水平不同，胰島素耐受； 20%-30% 需要胰島素治療；口服降糖藥有效。一、糖尿病的防治 （一）糖尿病的三級預(yù)防 糖尿病的危害嚴(yán)重，目前不能治愈，但可以預(yù)防，其分為三級預(yù)防。 糖尿病的預(yù)防在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，一級預(yù)防在社區(qū)進(jìn)行；二級預(yù)防在綜合性醫(yī)院的糖尿

9、病?？七M(jìn)行；三級預(yù)防需要多學(xué)科參與。 1. 一級預(yù)防 目標(biāo)是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，糾正可控的危險(xiǎn)因素；預(yù)防糖尿病的發(fā)生，糾正可控的危險(xiǎn)因素，定期體驗(yàn)，提高糖尿病的檢出率； 篩查的重點(diǎn)人群是年齡 45 歲，體型肥胖，既往體檢發(fā)現(xiàn)空腹或餐后血糖異常。 進(jìn)行糖尿病宣傳教育。 1 型糖尿病的危險(xiǎn)因素：遺傳易感性，自身免疫，病毒感染，牛乳喂養(yǎng)，接觸某些藥物和化學(xué)物質(zhì)。 2 型糖尿病的危險(xiǎn)因素：遺傳易感性，體力活動減少，能量攝入過多，肥胖，胎兒和新生期營養(yǎng)不良，年齡，吸煙，藥物刺激。 2. 二級預(yù)防 針對已診斷糖尿病的患者，目的是降低血糖，減少并發(fā)癥。 糖尿病教育：調(diào)整生活方式；控制血糖、血脂、血壓；控制體重

10、；學(xué)會監(jiān)測血糖；學(xué)會調(diào)整胰島素的用量；定期進(jìn)行并發(fā)癥的自我篩查。 3. 三級預(yù)防 針對已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的人群，目的是減少并發(fā)癥引起的殘疾和死亡，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 糖尿病的并發(fā)癥由高血糖引起，應(yīng)控制血糖至正?；蚪咏＃岢】档纳罘绞胶涂茖W(xué)的治療，提醒病人定期隨訪。 治療目標(biāo)：防止急性并發(fā)癥，降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，保持良好的心理狀態(tài)。 （二）糖尿病的綜合治療 糖尿病的治療是綜合性治療，包括控制血糖、血壓、血脂；改善生活方式；控制飲食；提高運(yùn)動量；監(jiān)測血糖；用藥教育。 高血糖的控制措施：生活方式干預(yù)，使用降糖藥物。 生活方式干預(yù)的目標(biāo)：控制體重：超重者使體重指

11、數(shù)接近 24 ，未超重者減重 5%-7% ；每日總熱量減少 400-500 卡；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30% 以下；體力活動增加到 250-300 分鐘 / 周。 飲食治療：糖尿病病程中任何階段都需飲食治療，每天的主食減少 2-3 兩。 體育鍛煉：加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能，改善胰島素的敏感性，改善血壓、血脂、血糖，可減少降糖藥物的用量。 ( 幻燈片 25 ）圖所示， 2 型糖尿病的生活方式干預(yù)。生活方式干預(yù)可以起到降糖作用。 二、注射用降糖藥 注射用降糖藥主要是胰島素；口服降糖藥主要包括促進(jìn)胰島素分泌藥，胰島素增效劑，糖苷酶抑制劑。 胰島素是由胰腺細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)類激素，口服給藥會被破壞

12、，只能注射給藥。 胰島素的藥理作用是促進(jìn)糖代謝，促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)合成。 胰島素的給藥方式主要是靜脈給藥和皮下給藥。 胰島素的不良反應(yīng)主要是：低血糖和過敏。 1965 年中國科學(xué)家合成牛胰島素結(jié)晶，胰島素制劑現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用人胰島素，不良反應(yīng)發(fā)生率降低。 （幻燈片 32-33 ）胰島素制劑的產(chǎn)生，主要通過化學(xué)轉(zhuǎn)化合成和 DNA 重組技術(shù)。 （幻燈片 34 ）如圖所示，胰島素的作用時(shí)間：短效胰島素作用高峰 1-3 小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5-7 小時(shí)；中效胰島素作用高峰 6-10 小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 18-24 小時(shí)；長效胰島素作用高峰 10-15 小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 28-36 小時(shí)。 胰島素制劑主要分為：短效

13、胰島素 R ；中效胰島素 N ；長效胰島素 PZI 。 （幻燈片 36-37 ）短效胰島素例如諾和靈 ®R ，主要給藥方式是皮下注射，肌肉注射，靜脈點(diǎn)滴。 （幻燈片 38-39 ）中效胰島素例如諾和靈 ®N ，主要給藥方式是皮下注射。 （幻燈片 40-45 ）預(yù)混胰島素包括： 30R （ 30% 短效胰島素 +70% 中效胰島素）和 50R （ 50% 短效胰島素 +50% 中效胰島素）?？梢愿鶕?jù)臨床需要選用適合的胰島素。諾和靈 ®30R 可以長時(shí)間控制空腹血糖，諾和靈 ®50R 可以快速控制餐后血糖，給藥方式均為皮下注射。 （幻燈片 46) 圖所示，采

14、用全球通用色標(biāo)代表不同種類胰島素。黃色代表短效諾和靈 ®R ，綠色代表中效諾和靈 ®R ，紅色代表預(yù)混諾和靈 ®30R ，灰色代表預(yù)混諾和靈 ®50R ，以方便病人用藥和醫(yī)生開處方。 （幻燈片 49 ）胰島素的儲存需避光， 2-8 冷藏，不能冷凍，冷凍會改變胰島素的結(jié)構(gòu)，使效價(jià)降低。其儲存時(shí)間： 2-8 可儲存 2 年半，室溫瓶裝胰島素可儲存 4 周，室溫筆芯胰島素可儲存 4 周，室溫特充胰島素可儲存 6 周。 外出旅行時(shí)的儲存方法：避免陽光直射，避免用干冰，避免長時(shí)間振蕩，需準(zhǔn)備備用的胰島素，乘飛機(jī)時(shí)要隨身攜帶胰島素，不要托運(yùn)。 胰島素的注射部位：腹部皮下脂肪層，大腿皮下脂肪層，臀部，上臂。 注射胰島素的注意事項(xiàng)：注射后將針頭停留在皮下 6 秒鐘，立刻拔針則劑量不足，血糖控制不達(dá)標(biāo)；輪換注射部位以避免肌肉萎縮；注射 30 分鐘內(nèi)食用碳水化合物，以避免低血糖發(fā)生；開藥時(shí)注意藥物的名稱和規(guī)格； 胰島素與其他藥物的相互作用：（ 1 ）增強(qiáng)降糖作用：口服抗凝藥、水楊酸鹽、磺胺類藥物、甲氨蝶呤，口服降糖藥；（ 2 ）減弱降糖作用：腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素，生長激素，噻嗪類利尿劑，口服避孕藥，煙酸衍生物。 （幻燈片 62-65 ）圖表所示為各類胰島素制劑的性能比較。短效胰島素可靜脈注射，也可皮下注射，起效時(shí)間為 0.5-1 小時(shí)，持續(xù) 6