第五講2 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索2014

1、第五講 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索前言n循證醫(yī)學(xué)是在醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，它將預(yù)防醫(yī)學(xué)中群體醫(yī)學(xué)的理論與觀念應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。n循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)實踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進入遵循科學(xué)的原則和依據(jù)階段。 第一節(jié) 概述:nEBM的概念:循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine)既遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) 。n循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。 David L. Sackett一、EBM

2、的起源與發(fā)展n20世紀(jì)70年代興起一種以治療病人為目的的自我學(xué)習(xí)和實踐活動。n通過不斷獲得有關(guān)疾病的病因、預(yù)防、篩檢、診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、醫(yī)療質(zhì)量等方面與健康有關(guān)的重要信息，加強對醫(yī)生的繼續(xù)教育。n它與醫(yī)生的經(jīng)驗進一步相結(jié)合，為正確的臨床診療決策提供真實、有效、可靠的依據(jù)。EBM的幾個重要發(fā)展階段:n20世紀(jì)80年代初McMaster 大學(xué)Sackett教授舉辦了首期循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。n1992年起Sackett教授相繼在JAMA發(fā)表了一系列關(guān)于對臨床醫(yī)師進行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)措施的總結(jié)性文獻。n1992年10月，英國流行病學(xué)專家Archie Cochrane建立了第一個Cochrane中心。n1

3、993年10月，來自于11個國家的77名EBM倡導(dǎo)者聯(lián)合成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)。二、Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)： 國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團體，旨在總結(jié)各地隨機分組對照的臨床試驗的結(jié)果，并使其電子化。其評論文章的摘要在其網(wǎng)站上可以查到。 hppt:/www. 目的： 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)主頁三、我國的循證醫(yī)學(xué)n1999年3月31日，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會正式批準(zhǔn)，我國的循證醫(yī)學(xué)中心注冊成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個中心。總部設(shè)在四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中

4、心。n2004年4月，建立循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心（http:/ 最佳的證據(jù)研究3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識4. 患者的參與五、如何判斷最佳證據(jù)?n研究方法是否“科學(xué)”，一般說來RCT與MATA分析的證據(jù)最好，質(zhì)化研究證據(jù)次之，專家的個人經(jīng)驗最差；n研究樣本是否具有代表性；n研究是否可以作為指南、原則來指導(dǎo)實踐；n研究是否可以向臨床實踐情境推廣或遷移；n研究是否在有限的研究證據(jù)基礎(chǔ)上得出結(jié)論；n是否適用于其它種族/少數(shù)民族或邊遠(yuǎn)地區(qū)人群。 六、最佳證據(jù)的產(chǎn)生:n最好的研究證據(jù)主要指來自臨床基礎(chǔ)的研究、尤其是以病人為中心的臨床研究，包括3個方面：n準(zhǔn)確的診斷性臨床試驗研究（包括臨床檢查

5、）；n預(yù)后指標(biāo)的強度研究；n治療、康復(fù)、預(yù)防措施的有效性和安全性研究。 七、EBM證據(jù)分級（按質(zhì)量和可靠程度）n一級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價/Meta-分析。n二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。n三級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組。n四級：無對照的病例觀察。n五級：專家意見。 八、臨床治療金標(biāo)準(zhǔn)的制訂n在治療方面，國際公認(rèn)大樣本隨機對照試驗（RCT）和RCT的系統(tǒng)評價（systematic review SR，或Meta-分析）結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。n但在沒有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下其他非隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。

6、 第二節(jié) 研究證據(jù)的種類原始研究證據(jù)：隨機對照實驗交叉試驗隊列研究其他二次研究證據(jù)：系統(tǒng)評價與Meta-分析臨床實踐指南衛(wèi)生技術(shù)評估其他二、證據(jù)舉例一1.系統(tǒng)評價(Systematic Review)與Meta-分析 SR是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機對照試驗并進行科學(xué)的定量合成（Meta-分析）從而得出綜合可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效、或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將SR和RCT作為制定治療指南的主要依據(jù)。例 非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后的放射治療 地位不明確、存在爭議 20世紀(jì)90年代，有meta分析明確表明： 術(shù)后放射治療不適合完全切除的早期非小細(xì)胞肺癌病人。

7、 系統(tǒng)分析的例子：系統(tǒng)分析的例子：n為了研究“氫化可的松治療先兆早產(chǎn)是否有效，能否降低早產(chǎn)兒死亡率”這一問題，1972至1991年，先后報道了七個隨機對照試驗結(jié)果，但這七個報道并不一致，那么該療法是否利大于害，根據(jù)單個的臨床試驗結(jié)果難以確定。這里用系統(tǒng)分析（系統(tǒng)分析（meta分析）分析）的方法把之前的七個研究結(jié)果合并，根據(jù)上面的解釋，可以看出：氫化可的松的確可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%-50%。 在沒有這個系統(tǒng)評價之前，直至1989年，由于沒有進行相關(guān)的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認(rèn)識到該項治療措施的效果,成千上萬的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應(yīng)治療而死亡，

8、而且還耗費更多不必要的治療費用。證據(jù)舉例二：2.隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial,RCT) RCT 是指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結(jié)果進行測試和評價。 例 高血壓最佳治療的隨機對照實驗 目的：尋找最佳降壓水平和評價聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。入選18790例病人，26個國家、平均隨訪3.8年 結(jié)論：舒張壓82.6mmHg，收縮138.5mmHg主要心血管事件的危險性最低 。小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。證據(jù)舉例三：3.臨床實踐指南(Clinical

9、 Practice Guideline) 針對特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見 。例 美國肝臟病學(xué)會(AASLD)乙型肝炎臨床實踐指導(dǎo)（） AASLD乙型肝炎臨床實踐指導(dǎo)證據(jù)舉例四：4.衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment) 是對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學(xué)特性（成本效果）和社會的適應(yīng)性（法律、倫理）進行評價，為決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術(shù)的證據(jù)。衛(wèi)生技術(shù)評估的應(yīng)用n據(jù)稱抗氧化劑（維生素A、C、E、硒以及某些類黃酮等）可預(yù)防衰老和某些疾病，如腫瘤、

10、心血管病等，但HTA報告發(fā)現(xiàn)，合成的抗氧化劑均無預(yù)防作用。n腰背痛目前治療方法多種多樣，包括保守治療、手術(shù)治療以及心理治療等。 HTA報告發(fā)現(xiàn)，許多療法沒有科學(xué)依據(jù)，如休病假、某些外科手術(shù)及限制活動的方法（如臥床休息等）甚至有害。第三節(jié) 證據(jù)的檢索一、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫二、綜合類生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫三、循證醫(yī)學(xué)搜索引擎四、循證醫(yī)學(xué)其他資源一、 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（一）Cochrane Library 是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。n電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘。nhttp:/n主要有六個子庫Cochrane Library 的子庫的子庫1.Cochrane Databa

11、se of Systematic Reviews（Cochrane Reviews）系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫2. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness （Other Reviews）效果評價文摘數(shù)據(jù)庫3. Central Register of Controlled Trials（Clinical trials) 臨床對照試驗4. Cochrane Methodology Register (CMR) Cochrane方法學(xué)注冊庫5.Health Technology Assessment Database (HTA)衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫6.N

12、HS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)NHS經(jīng)濟評估數(shù)據(jù)庫 二、二、Cochrane Library的檢索的檢索n登錄：n1.直接進入:/n2.通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)進入?yún)f(xié)作網(wǎng)進入: /www. 從CC網(wǎng)進入CL:點擊進入CL三三.C L檢索方式檢索方式n基本檢索n高級檢索nMESH檢索CL 主頁：1.基本檢索（系統(tǒng)默認(rèn)）1.1 顯示肺癌的最新文獻1.2肺癌的全部檢索結(jié)果顯示n2.高級檢索2.1檢索結(jié)果頁面點擊獲取摘要2.2全文格式3.Mesh檢索實例1n用Mesh檢索方式查找有關(guān)hepatiti

13、s antibodies免疫學(xué)研究方面的信息。n檢索途徑：Mesh Searchn檢索詞：hepatitis antibodies/IM3.1經(jīng)高級檢索界面進入MeSH檢索3.2選擇副主題詞，查看MESH詞表3.3檢索結(jié)果頁面4.Mesh檢索實例2：4.1檢索結(jié)果(二)EBM Reviews (Ovid)有7個EBM子庫,其中主要有：nCochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫；nCochrane臨床對照試驗注冊中心；nACP Journal Club 由兩本期刊組成，它按照循證醫(yī)學(xué)文獻要求的標(biāo)準(zhǔn)，從100多種生物醫(yī)學(xué)期刊中選擇和提煉相關(guān)文獻，并對該文獻臨床應(yīng)用價值進行評論。nCochrane效果評價文摘

14、數(shù)據(jù)庫。二、綜合類生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫1. PubMed數(shù)據(jù)庫方法一：Limits的文獻類型中有Meta分析、實踐指南和隨機對照試驗等；方法二：Clinical Queries2.中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫1.系統(tǒng)評價的檢索策略：#1 系統(tǒng)評價 or 系統(tǒng)綜述 or 系統(tǒng)性評價 or 系統(tǒng)性綜 述 or 系統(tǒng)評述 or 系統(tǒng)性評述#2 英文題目：systematic and review#3 循證醫(yī)學(xué) or 證據(jù)醫(yī)學(xué) or 實證醫(yī)學(xué) #4 meta 分析 or 薈萃分析 or 匯總分析 or 集成分析#5 #1 or #2 or #3 or #4從CBM查找系統(tǒng)評價或綜述文獻:從CBM查找有關(guān)MATA分

15、析文獻:三、循證醫(yī)學(xué)搜索引擎1. SUMsearch ( http:/ ) 該網(wǎng)站的最大優(yōu)點是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對臨床實踐很有幫助。可同時檢索Cochrane系統(tǒng)評價（CDSR摘要，PubMed，NGC，）和AHRQ（美國衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機構(gòu)的資料庫）等,可針對病因、診斷、治療、預(yù)后等進行檢索。SUMsearch的檢索查詢肺癌診斷方面的EBM文獻2.TRIP ( http:/ www. tripdatabase. com) TRIP Database網(wǎng)站收錄50個以上的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)信息資源，既可直接檢索出二級研究雜志上的系統(tǒng)評價等，也可對一些在線的高質(zhì)量的原始研究雜志進行檢索。TRIP的檢索四、循證醫(yī)學(xué)其他資源1.Bandolier 月刊，由英國Oxford HS R&D Directorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，可免費獲取全文。 五、臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫1. National Guideline Clearinghouse (NGC) NGC是由Agency for Healthcare Research & Quality、American Medi