成人still’s病2

1、Stills病病 幼年性類風濕關節(jié)炎（幼年性類風濕關節(jié)炎（ 男性男性，男：女，男：女=1：2 年齡年齡：16 35歲歲 (75% 40C,40C,持續(xù)持續(xù)2 24 4小時小時通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見長期發(fā)熱，但全身情況良好長期發(fā)熱，但全身情況良好（2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%85%以上以上患者?；颊?。典型皮疹為典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹變，可呈蕁麻疹樣皮疹, ,不伴瘙癢。不伴瘙癢。皮疹主要分布于皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部軀

2、干、四肢，也可見于面部。手臂處的典型皮疹手臂處的典型皮疹橘紅橘紅色斑色斑疹或疹或斑丘斑丘疹疹肘部一過性紅斑肘部一過性紅斑皮疹特征本病皮疹的特征是本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搔抓等機另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搔抓等機械刺激或熱水浴，使得相應部位皮膚呈彌漫紅械刺激或熱水浴，使得相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即KoebnerKoebner現(xiàn)現(xiàn)象象，約見于，約見于1/31/3的患者。的患者。皮膚活檢皮膚

3、活檢：血管周圍單核細胞浸潤，角朊細胞壞：血管周圍單核細胞浸潤，角朊細胞壞死，中性粒細胞浸潤死，中性粒細胞浸潤（3）關節(jié)痛及關節(jié)炎 幾乎幾乎100%100%患者有關節(jié)疼痛，關節(jié)炎在患者有關節(jié)疼痛，關節(jié)炎在90%90%以上。以上。膝、腕關節(jié)膝、腕關節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關節(jié)，最常累及，其次為踝、肩、肘關節(jié)，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。累。 發(fā)病早期受累關節(jié)少，以后可增多呈多關節(jié)炎。發(fā)病早期受累關節(jié)少，以后可增多呈多關節(jié)炎。不少患者受累關節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破不少患者受累關節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)壞，故晚

4、期有可能出現(xiàn)關節(jié)僵直、畸形關節(jié)僵直、畸形。肌痛 肌肉疼痛常見，約占肌肉疼痛常見，約占80%80%以上。以上。 多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，酸痛， 部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。高。關關 節(jié)節(jié) 受受 累累-特征特征 可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋 與其他癥狀可不平行 病初易出現(xiàn) 可能僅短暫出現(xiàn) 表現(xiàn)：局部腫脹、發(fā)熱、功能障礙 數(shù)目：15個，一般3個，少數(shù)5個關節(jié)受累 受累關節(jié)受累關節(jié)膝關節(jié)膝關節(jié)腕關節(jié)腕關節(jié)踝關節(jié)踝關節(jié)肘關節(jié)肘關節(jié)近端指間關節(jié)近端指間關節(jié)肩關節(jié)肩關節(jié)掌指關節(jié)掌指關節(jié)跖趾關節(jié)跖趾關節(jié)遠端指間關節(jié)遠端指間關節(jié)髖關節(jié)髖關節(jié)頸部

5、頸部顳頜關節(jié)顳頜關節(jié)遠端趾關節(jié)遠端趾關節(jié)發(fā)生頻率發(fā)生頻率848474745757505047474343343419191818141411118 83 3最常最常受累受累腕骨僵直性關節(jié)炎腕骨僵直性關節(jié)炎（4 4）咽）咽 痛痛 多在發(fā)病初有咽痛，也可出現(xiàn)在整個病程中多在發(fā)病初有咽痛，也可出現(xiàn)在整個病程中 發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解（發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解（與發(fā)熱與發(fā)熱伴發(fā)伴發(fā)） 咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大 咽拭子培養(yǎng)咽拭子培養(yǎng)陰性陰性 抗生素治療無效抗生素治療無效（5）其他臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)周圍可出現(xiàn)周圍淋巴結腫大淋巴結腫大（

6、最常見于頸部，其次腋下、腹股溝、鎖骨上）、肝脾大肝脾大（見于約50%患者）、腹痛（少數(shù)似急）、腹痛（少數(shù)似急腹癥）、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。腹癥）、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。 較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。 少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（DICDIC）、嚴重貧血及壞死性）、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。淋巴結病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關節(jié)痛關節(jié)痛發(fā)熱發(fā)熱 (39(39C)C)肌痛肌痛關節(jié)炎關節(jié)炎咽痛咽痛皮

7、疹皮疹淋巴結腫大淋巴結腫大脾臟腫大脾臟腫大發(fā)生頻率發(fā)生頻率98 - 100%98 - 100%83 - 100%83 - 100%84 - 98%84 - 98%88 - 94%88 - 94%50 - 92%50 - 92%87 - 90%87 - 90%48 74%48 74%45 - 55%45 - 55%實驗室檢查（1 1）血常規(guī)血常規(guī) 在疾病活動期，在疾病活動期，90%90%以上患者中性粒細胞增高，以上患者中性粒細胞增高，80%80%左右的患者血白細胞計數(shù)左右的患者血白細胞計數(shù)1515109/L109/L。約。約50%50%患者血小板計數(shù)升患者血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細胞無改變?？珊喜?/p>

8、正細胞正色素性貧血。幾乎高，嗜酸粒細胞無改變?？珊喜⒄毎匦载氀缀?00%100%患者血沉增快。患者血沉增快。（2 2）部分患者）部分患者肝酶肝酶輕度增高。輕度增高。（3 3）血液）血液細菌培養(yǎng)陰性細菌培養(yǎng)陰性。（4 4）類風濕因子和抗核抗體類風濕因子和抗核抗體陰性，但少數(shù)患者類風濕因子和抗陰性，但少數(shù)患者類風濕因子和抗核抗體可呈低滴度陽性。血補體水平正?；蚱?。核抗體可呈低滴度陽性。血補體水平正?；蚱?。（5 5）血清鐵蛋白血清鐵蛋白（serum ferritin, SF） 本病本病SFSF水平增高，且其水平增高，且其水平與病情活動呈正相關。水平與病情活動呈正相關。SFSF顯著增高

9、提示本病可能性。顯著增高提示本病可能性。（6 6）滑液和漿膜腔積液滑液和漿膜腔積液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主。粒細胞增高為主。實驗室檢查實驗室檢查鐵蛋白（鐵蛋白（SF） 一種由一種由24 個非共價鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為個非共價鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450 000 的大球形蛋白的大球形蛋白 強大的鐵結合和儲備能力，顯示鐵儲備的標志強大的鐵結合和儲備能力，顯示鐵儲備的標志 SF 升高機制：尚不清楚升高機制：尚不清楚:(1)肝臟損害時由肝細胞釋放肝臟損害時由肝細胞釋放(2)由細由細胞因子誘導產(chǎn)生胞因子誘導產(chǎn)生(3)鐵蛋白

10、受體下降鐵蛋白受體下降 和和CRP一樣，可作為全身炎性反應中由肝臟產(chǎn)生的一種一樣，可作為全身炎性反應中由肝臟產(chǎn)生的一種陽性陽性反應蛋白反應蛋白鐵蛋白 AOSD 患者患者SF 水平水平顯著高于顯著高于其他炎癥性疾病其他炎癥性疾病 SF 大于大于1 500 g/ L 時時,有助于排除其他發(fā)熱性有助于排除其他發(fā)熱性炎性疾病炎性疾病血清鐵蛋白顯著升高血清鐵蛋白顯著升高( 1000 ng/ml)，同時，同時糖基糖基化鐵蛋白化鐵蛋白 20%（ 正常值正常值 50 - 80% ） 更為特異更為特異血清鐵蛋白顯著升高血清鐵蛋白顯著升高( 1000 g/ml)，同時，同時糖基化鐵糖基化鐵蛋白蛋白 20%（ 正常

11、值正常值 50 - 80% ）IL-18 IL-18未來可能用于診斷和監(jiān)測病情未來可能用于診斷和監(jiān)測病情活動活動組織病理學檢查 非特異性反應，診斷價值不大。非特異性反應，診斷價值不大。、真皮出現(xiàn)輕、中度的血管周圍多核白細胞或單核細、真皮出現(xiàn)輕、中度的血管周圍多核白細胞或單核細胞浸潤；皮膚膠原纖維水腫、血管周圍有炎細胞浸潤胞浸潤；皮膚膠原纖維水腫、血管周圍有炎細胞浸潤、淋巴結活檢：少見壞死性淋巴結炎，多數(shù)為反應性、淋巴結活檢：少見壞死性淋巴結炎，多數(shù)為反應性增生。增生。、肝臟活檢：門脈區(qū)主要由淋巴細胞和漿細胞組成的、肝臟活檢：門脈區(qū)主要由淋巴細胞和漿細胞組成的炎性浸潤。炎性浸潤。4 4、滑膜：非

12、特異性滑膜炎、滑膜：非特異性滑膜炎 5 5、肌肉：水腫、肌肉：水腫 多數(shù)正常多數(shù)正常 受累關節(jié)可有軟組織腫脹，隨病情發(fā)展，關受累關節(jié)可有軟組織腫脹，隨病情發(fā)展，關節(jié)軟骨可破壞，關節(jié)間隙變窄節(jié)軟骨可破壞，關節(jié)間隙變窄 5% 5%33% 33% 患者可迅速出現(xiàn)髖關節(jié)和膝關節(jié)的患者可迅速出現(xiàn)髖關節(jié)和膝關節(jié)的破壞破壞，腕、頸椎、髖、膝均可受累腕、頸椎、髖、膝均可受累 5%33%的患者進展迅速的患者進展迅速MRIMRI有助于早期診斷有助于早期診斷診斷 目前對于目前對于AOSD的分類診斷尚無統(tǒng)一的標準的分類診斷尚無統(tǒng)一的標準 國際上常用的一些診斷標準均是通過對不同人群的回顧性分析國際上常用的一些診斷標準均

13、是通過對不同人群的回顧性分析,總總結出主要標準和次要標準結出主要標準和次要標準 如美國風濕病協(xié)會如美國風濕病協(xié)會(ARA)標準、標準、Calabro標準、標準、Cush標準、標準、Yamaguchi標準、標準、Goldman標準和標準和Kahn標準、標準、Fautrel標準等等 其中其中Yamaguchi標準標準的敏感性最高的敏感性最高(93. 5%), 其次為其次為Calabro標準標準(80. 6%) 和和Cush標準標準(80. 6%)診斷標準（美國Cush標準） 必備條件必備條件 體溫體溫39 39 關節(jié)痛或關節(jié)炎關節(jié)痛或關節(jié)炎 類風濕因子類風濕因子1:801:80 抗核抗體抗核抗體1

14、:1001:100 另具備下列任何兩項另具備下列任何兩項 白細胞白細胞 15 1510109 9/L/L 皮疹皮疹 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴結腫大肝大或淋巴結腫大診斷標準（日本1992年）主要指標主要指標1.1.發(fā)熱發(fā)熱3939并持續(xù)一周以上并持續(xù)一周以上2.2.關節(jié)痛持續(xù)二周以上關節(jié)痛持續(xù)二周以上3.3.典型皮疹典型皮疹4.4.白細胞增高白細胞增高1010109/109/包括中性粒細胞包括中性粒細胞0.800.80次要指標次要指標1.1.咽痛咽痛2.2.淋巴結和淋巴結和/ /或脾大或脾大3.3.肝功能異常肝功能異常4.RF(-)4.RF(-)和和ANA(-)ANA(-)此標準

15、需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。診斷要點如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結果，應疑及本病。如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結果，應疑及本病。 l （1 1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日一般每日1 1次。次。l （2 2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。l （3 3）通常有關節(jié)痛和）通常有關節(jié)痛和

16、/ /或關節(jié)炎，早期呈少關節(jié)炎，也可發(fā)展為多關節(jié)或關節(jié)炎，早期呈少關節(jié)炎，也可發(fā)展為多關節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。炎。肌痛癥狀也很常見。l （4 4）外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性。）外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性。l （5 5）血清學檢查：多數(shù)患者類風濕因子和抗核抗體均陰性。）血清學檢查：多數(shù)患者類風濕因子和抗核抗體均陰性。l （6 6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質激素有效。）多種抗菌素治療無效，而糖皮質激素有效。AOSD的臨床量表Crispin等提出的一個對不明原因發(fā)熱診斷為AOSD的臨床量表注意事項 須強調指出的是成人須強調指出的是成人sti

17、lls病是一種排除性疾病是一種排除性疾病，至今仍無特異的統(tǒng)一診斷標準，診斷屬臨病，至今仍無特異的統(tǒng)一診斷標準，診斷屬臨床性診斷。床性診斷。 即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調整藥物，以改善預后并經(jīng)常注意排除感染、調整藥物，以改善預后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方案。案。鑒別診斷在診斷成人在診斷成人stillsstills病病之前應注意排除下列疾?。褐皯⒁馀懦铝屑膊。?（1 1）感染性疾?。焊腥拘约膊。禾貏e注意：特別注意： 菌血癥或敗血癥：亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎雙菌血

18、癥或敗血癥：亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥球菌菌血癥，淋球菌菌血癥 組織器官膿腫組織器官膿腫 病毒感染：乙肝病毒、風疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒感染：乙肝病毒、風疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、病毒、EBEB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等 結核病、萊姆?。ńY核病、萊姆?。↙ymeLyme?。?、布魯氏桿菌病?。?、布魯氏桿菌病 梅毒和風濕熱等。梅毒和風濕熱等。 （2 2）惡性腫瘤：）惡性腫瘤： 白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病等血液系統(tǒng)腫瘤白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病等血液系統(tǒng)腫瘤 - -多次骨髓穿刺檢查及淋巴結活檢行以減少誤多次骨髓

19、穿刺檢查及淋巴結活檢行以減少誤/ /漏診漏診 支氣管肺癌、縱隔肉瘤樣癌、腹膜后網(wǎng)織細胞肉瘤等支氣管肺癌、縱隔肉瘤樣癌、腹膜后網(wǎng)織細胞肉瘤等 - -常規(guī)體檢基礎常規(guī)體檢基礎+ +胸片、超聲、胸片、超聲、CTCT、內窺鏡、內窺鏡、PETPET 腫瘤標志物，骨穿、骨掃描等篩查腫瘤標志物，骨穿、骨掃描等篩查（3）其他結締組織?。┢渌Y締組織病 類風濕關節(jié)炎（類風濕關節(jié)炎（RA） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征 皮肌炎皮肌炎 混合性結締組織病等混合性結締組織病等 血管炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血血管炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎

20、等栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等NSAIDsNSAIDs僅僅20%可有效控制病情，可有效控制病情，80%以上需要加用激以上需要加用激素。素。急性發(fā)熱炎癥期急性發(fā)熱炎癥期可單獨使用，一般用可單獨使用，一般用量量較大，較大，病病情緩解后應繼續(xù)使用情緩解后應繼續(xù)使用1 1- -3 3個月再逐漸減量個月再逐漸減量定期復查定期復查肝腎功能及血常規(guī)肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應，注意不良反應糖皮質激素 適應癥：適應癥：對單用對單用NSAIDsNSAIDs無效，癥狀控制不好者無效，癥狀控制不好者 劑量：潑尼松劑量：潑尼松 0.5-1 mg/kg/day0.5-1 mg/kg/day有系統(tǒng)損害、病情較重有系

21、統(tǒng)損害、病情較重者應使用者應使用中到大劑量中到大劑量糖皮質激糖皮質激素素，也可用甲潑尼龍沖擊治療也可用甲潑尼龍沖擊治療可迅速控制癥狀可迅速控制癥狀，但臨床緩解后缺乏一致的停藥計劃，但臨床緩解后缺乏一致的停藥計劃，療程沒有標準療程沒有標準，因此，因此待癥狀控制、病情穩(wěn)定待癥狀控制、病情穩(wěn)定1313個月后逐個月后逐漸減量，以最小有效量維持，漸減量，以最小有效量維持，避免復發(fā)。避免復發(fā)。DMARDs 最早只用于最早只用于NSAIDs聯(lián)合激素治療無效者和激素聯(lián)合激素治療無效者和激素依賴者，現(xiàn)已主張依賴者，現(xiàn)已主張早期應用早期應用以減少關節(jié)破壞。以減少關節(jié)破壞。 激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者，或

22、激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者，或關關節(jié)炎表現(xiàn)明顯者節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應盡早加用，應盡早加用DMARDs。 首選首選MTX,MTX,必要時聯(lián)合其他必要時聯(lián)合其他DMARDsDMARDs 常用的常用的DMARDs如下：如下：1) MTX：口服、肌注或靜注均有效口服、肌注或靜注均有效 口服口服60%吸收吸收 多采用每周一次給藥多采用每周一次給藥 常用劑量為常用劑量為7.515mg/周周 不良反應：常見惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、不良反應：常見惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹皮疹 少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質變少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、聽力損害和肺間質變 可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力可引起流產(chǎn)、畸胎和

23、影響生育力 服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能服藥期間，應定期查血常規(guī)和肝功能2)2)來氟米特（來氟米特（LEFLEF）：）： 劑量為：劑量為：1020mg/d 1020mg/d 主要不良反應：有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹主要不良反應：有腹瀉、瘙癢、高血壓、皮疹 肝酶增高、脫發(fā)和一過性白細胞下降等肝酶增高、脫發(fā)和一過性白細胞下降等 有致畸作用有致畸作用 服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能3)3)抗瘧藥抗瘧藥：有氯喹和羥氯喹兩種：有氯喹和羥氯喹兩種 起效慢，服用后起效慢，服用后3434個月療效達高峰個月療效達高峰 用法：氯喹用法：氯喹250mg/d250mg/d，羥氯，羥氯

24、200400mg/d200400mg/d 主要不良反應：引起視網(wǎng)膜變性而致失明等主要不良反應：引起視網(wǎng)膜變性而致失明等 服藥半年左右應查眼底服藥半年左右應查眼底 羥氯喹安全性明顯提高。羥氯喹安全性明顯提高。4) )硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZAAZA） 口服后口服后50%50%吸收吸收 常用劑量：常用劑量：12 mg/(kgd)12 mg/(kgd) 一般一般100mg/d100mg/d，維持量為，維持量為50mg/d50mg/d 不良反應：脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等不良反應：脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制等 服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能等 用藥最初前用藥最初前8 8周每周應復

25、查全血細胞計數(shù)周每周應復查全血細胞計數(shù)5)5)柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SSZSSZ） 一般服用一般服用4848周后起效周后起效 方法：每日方法：每日250500mg250500mg開始開始 每周增加每周增加500mg500mg至每日至每日2.0g2.0g3.0g3.0g 主要不良反應：惡心、嘔吐、厭食、消化不良主要不良反應：惡心、嘔吐、厭食、消化不良 腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高 可逆性精子減少等可逆性精子減少等 對磺胺過敏者禁用對磺胺過敏者禁用 服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能6）環(huán)孢素）環(huán)孢素A（CsA）：）： 口服口服: 起始量為起

26、始量為35mg/(kgd) 維持量為維持量為23mg/(kgd) 常見毒副作用：高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害常見毒副作用：高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害 繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等難治性AOSD Cyclosporin A treatment for Japanese patients with severe adult-onset Stills disease.Mod Rheumatol. 2008 Oct 7. （例用CyA治療，例無復發(fā)） Steroid-refractory severe hepatic failure i

27、n adult onset Stills disease responding to cyclosporine. Clin Rheumatol. 2008 Nov;27(11):1451-37) 7) 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CYCCYC） 重癥患者重癥患者 0.5 1.0g/m20.5 1.0g/m2體表面積，體表面積，1 1次次/34/34周周 常見毒副作用：惡心嘔吐、骨髓抑制、致癌作用常見毒副作用：惡心嘔吐、骨髓抑制、致癌作用 出血性膀胱炎及膀胱癌、肝損害及黃疸出血性膀胱炎及膀胱癌、肝損害及黃疸 脫發(fā)、感染、致畸和不育脫發(fā)、感染、致畸和不育 使用環(huán)磷酰胺時，密切觀察毒副作用使用環(huán)磷酰胺時，密

28、切觀察毒副作用生物制劑 目前仍有相當比例目前仍有相當比例AOSD對傳統(tǒng)治療無效或不對傳統(tǒng)治療無效或不滿意，人們嘗試使用生物制劑，包括：滿意，人們嘗試使用生物制劑，包括： TNF-抑制劑抑制劑(etanercept、infliximab、adalimumab) IL-l受體抑制劑受體抑制劑(anakinra) IL-6受體單克隆抗體（受體單克隆抗體（tocilizumab） 抗抗CD20單克隆抗體（單克隆抗體（rituximab）其他其他 部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總苷已在多種風濕性疾病治療中應用總苷已在多種風濕性疾病治療中應用 在本病慢性期

29、，以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可使在本病慢性期，以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可使用用自限型（自限型（monocyclic）：）：患者多系統(tǒng)表現(xiàn)，在患者多系統(tǒng)表現(xiàn)，在1年內緩解，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，年內緩解，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，4050反復發(fā)作型（反復發(fā)作型（polycyclic）：）：有或無關節(jié)表現(xiàn)，有或無關節(jié)表現(xiàn)，患者緩解后再次出現(xiàn)病情反復，可以在緩解數(shù)患者緩解后再次出現(xiàn)病情反復，可以在緩解數(shù)年后發(fā)生，每次發(fā)作時病情要輕于首次發(fā)，間年后發(fā)生，每次發(fā)作時病情要輕于首次發(fā)，間歇期完全緩解歇期完全緩解慢性關節(jié)炎型（慢性關節(jié)炎型（ chronic）：）：關節(jié)癥狀嚴重，關節(jié)癥狀嚴重，可出現(xiàn)關節(jié)破壞，酷似類

30、風濕關節(jié)炎可出現(xiàn)關節(jié)破壞，酷似類風濕關節(jié)炎 l治療時間治療時間：通常達到臨床和實驗室指標緩解的中：通常達到臨床和實驗室指標緩解的中位數(shù)時間為位數(shù)時間為1010個月、達到緩解停藥的中位數(shù)時間個月、達到緩解停藥的中位數(shù)時間為為3232個月個月l AOSDAOSD的的總體預后較好總體預后較好，5 5年存活率可達年存活率可達90-95%90-95%l 發(fā)病初出現(xiàn)皮疹、多關節(jié)炎（尤肩或髖受累者）發(fā)病初出現(xiàn)皮疹、多關節(jié)炎（尤肩或髖受累者）易出現(xiàn)慢性關節(jié)炎易出現(xiàn)慢性關節(jié)炎預后相關因素預后相關因素系統(tǒng)損害情況系統(tǒng)損害情況： 噬血細胞綜合征、心包填塞、噬血細胞綜合征、心包填塞、DICDIC、肝受累、肝受累、淀粉

31、樣變淀粉樣變藥物不良反應有關藥物不良反應有關： 感染、胃腸道出血等感染、胃腸道出血等 臨床上應重視對患者出現(xiàn)嚴重肝損、MAS、神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)等情況 在治療反應不好時，可以根據(jù)病情選用CYA和生物制劑 雖然文獻報道的死亡原因：肝衰竭、MAS、ARDS、淀粉樣變等 感染感染是引起死亡的主要原因參 考 文 獻1.Efthimiou P, Georgy S. Pathogenesis and management of adult-onset Stills disease.Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2006;36(3):144152.（發(fā)病機制）2.

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