護理文書書寫的基本要求

1、2015年護理工作總結(jié)護理文書書寫制度 主要內(nèi)容護理文書類別及填寫規(guī)范護理文書書寫的基本要求護理病歷與法律法規(guī) 一、 護理文書書寫制度臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的文字 符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，較少醫(yī)療糾紛。護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有的患者提供護理記錄。 一、 護理文書書寫制度護理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重

2、復(fù)記錄。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、簡明扼要病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來的字跡。 護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。 一、 護理文書書寫制度調(diào)整護理文書書寫的工作場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著流動護理工作車前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做隨時記。因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 一、 護理文書書寫制

3、度調(diào)整護理文書書寫時間。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)適時性，及在完成護理觀察、評估、采取護理措施后即刻書寫，隨時做，隨時記錄，有問題，有處理措施、有病情變化，有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。 二、 護理文書書寫的基本要求護理文書均采用表格式護理記錄單，護理記錄單的“觀察與護理”項目（空白可選擇部分)符合專科病區(qū)需要，能動態(tài)反應(yīng)患者的病情變化。1、護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。記錄體現(xiàn) “實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。2、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，

4、誰簽字誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé) 。3、 二、 護理文書書寫的基本要求通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護理文書應(yīng)由相應(yīng)護士簽全名，簽名應(yīng)清晰且容易辨認(rèn)。5、護理文書應(yīng)當(dāng)使用黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈博曲線的繪色用藍(lán)色及紅色。6、 二、 護理文書書寫的基本要求7、護理病歷不得涂改。護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、無錯別字自創(chuàng)字、修改規(guī)范、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用同色筆畫雙線在錯字上（并簽名、注明日期和時間）。如為上級護士修改則用紅色筆在錯字上劃雙線并簽名，注明日期和時間。如表述錯誤則必須

5、重抄。一頁當(dāng)中不能超過2處錯字修改。8、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。要記錄宣教內(nèi)容。9、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h6h內(nèi)及時據(jù)實補記。 三、護理文書的類別及填寫規(guī)范體溫單醫(yī)囑單護理記錄單 體溫單n體溫單主要由護士填寫，用于記錄患者生命體征及其他情況，如體溫、脈搏、呼吸、出入量、體重及出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間等。n一、楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫1、楣欄:姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、入院日期。入院日期的填寫格式為“年一月一日”，例如: 2014-3-4。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式:在眉欄原科室后加箭號“”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，

6、患者從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)人胃腸外科，表示為:科室:消化內(nèi)科胃腸外科，床號: 1530。（要與醫(yī)囑相符）2、日期:第一頁第一日填寫格式為“年-月日”(例如: 2003-03-28)，其余6天，只填寫日期;如遇到新的月份，填月一曰:遇到新的年度，填寫年一月一日。 體溫單3、住院日數(shù):從入院當(dāng)天起為第1天，連續(xù)寫至出院。4、手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)(用紅筆填寫):手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10 天;如遇第二次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為II -0，依次填寫到手術(shù)后10天止。5、急診科由綠色通道送病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接受科室按照手術(shù)護理記錄單入室時間填寫急診入院手術(shù)及時間。n二、40C橫線以上的內(nèi)容

7、填寫(用紅筆填寫) 在相應(yīng)的時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的破折號豎寫占一格。時間記錄均采用二十四小時制。 體溫單三、40C橫線以下的內(nèi)容填寫n（一）體溫記錄法n1、體溫每小格0.2C。 n2、體溫用黑(藍(lán))簽字筆填寫，黑（藍(lán)）圓點表示口溫，黑(藍(lán))叉表示腋溫，黑(藍(lán))圓圓表示肛溫。n3、相鄰兩次體溫之間用黑(藍(lán))線相連，若體溫在粗線上不必連接。n 4、患者如拒測或因外出進(jìn)行診療活動以及請假而未測體溫，在34“-35 C 之間用 黑筆寫”拒測“、”外出“、”請假“，前后

8、兩次體溫斷開不連接。 n5、物理降溫30min后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同-縱格內(nèi)相連，下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在“患者護理記錄單”中。如使用冰毯機體溫單可不畫體溫，只記錄在護理記錄單中，體溫單相應(yīng)的時間在35C以下用黑色筆寫上冰毯機，一直到停冰毯機才需要畫體溫，并相應(yīng)時間欄寫上停冰毯機。n6、如體溫低于35C，則在35以下用黑筆寫體溫不升。 n7、患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測，復(fù)測符合，在原體溫上方用黑筆以 一小寫英文字母v (verified)表示核。 體溫單 （

9、二）脈搏記錄法n1、脈搏記錄每小格表示4次。 n2、紅圓點表示脈搏率(次/min)，紅圓圈表示心率(次/min)。 n3、相鄰兩次脈搏率之間用紅線相連，若脈搏率在粗線上則不必連接。 n4、脈搏率與體溫重疊時的表示法: 脈搏率與體溫重疊時，用黑(藍(lán))叉外畫紅圓圈的符號表示:脈搏率與肛溫重疊時，用黑(藍(lán))圓圈內(nèi)畫紅圓點的符號表示:脈搏率與口溫重疊時，用黑(藍(lán))圓點外畫紅圓圈的符號表示。n5、脈搏短絀表示法:脈搏短絀患者測脈搏的同時必須測心率，并在體溫單上描 繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連 。脈搏超過180次，一律畫在180次加上“”。 呼吸記錄法n1、呼吸不作常規(guī)

10、測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。 n2、呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開， 先上后下。每頁第一次呼吸記錄以上為開始。n3、人工輔助呼吸的患者用黑筆在35C以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸次數(shù)記錄在護理記錄單上，體溫單上暫不填寫。 下欄內(nèi)容的填寫n(一)下欄內(nèi)容包括:總?cè)胍毫?、排出量大?次/24 h)、尿量(mL/24h)、其他、血壓(mmhg)、體重(kg)、皮試、其他等。n(二)下欄各項除皮試陽性用紅筆填寫(+)外，其余均用黑筆填寫，因己注明單位，只填寫數(shù)字即可。n(三)總?cè)胍毫?、排出量記錄?根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次

11、記錄時，正確記錄于“出入液量記錄單”(可根據(jù)需要自行設(shè)計) ?！俺鋈胍毫坑涗泦巍睉?yīng)注明入液或排出液類型。每24 h統(tǒng)計一次總量(mL)，并將總量填入體溫單下欄的“總?cè)胍毫俊?、“排出量”欄?nèi)。觀察、測量和記錄時，保證時間和量的準(zhǔn)確。要與護理記錄單中記錄保持一致。n(四)尿量記錄法:如為導(dǎo)尿，尿量則以“mL/c” (catheterization，簡稱c)記錄之。小便失禁時用“*”符號表示。 下欄內(nèi)容的填寫(五)大便記錄法:大便每24 h統(tǒng)計一次，并將大便次數(shù)或量填寫在體溫單下欄相應(yīng)表格內(nèi)。如大便失禁或假肛，用“”記錄之。根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑分次記錄時，可將次數(shù)、量和性狀記錄在“護理記錄單”內(nèi)。 灌

12、腸后排便的記錄方法:n1、灌腸后排便1次，記錄為:1/E (Enema，簡稱E)。n2、灌腸后無大便，記錄為: O/E。 n3、灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為1 2/E。 n4、清潔灌腸后大便多次，記錄為: */E。 n(六)血壓、體重測量記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。不論是輪椅或抱送等其他方式入院的均在體重欄寫平。n(七)其他:根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24 h痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記人其他欄內(nèi)。n體溫單補充要求：n1、入院當(dāng)天不記錄大便次數(shù)。n2、血壓記錄：一天1次、一天2次、一

13、天2次以上的血壓測量均要記錄在體溫單上，記錄的數(shù)據(jù)為上午、下午常規(guī)時段所測血壓。n3、出入量不足24小時不需要統(tǒng)計在體溫單上，只記錄在護理記錄單中。n4、有手術(shù)通知單及進(jìn)入手術(shù)室的手術(shù)才需在體溫單上寫“手術(shù)”。 醫(yī)囑單n(一)、醫(yī)囑單字清晰工整,無錯別字、自創(chuàng)字，無涂改，修改規(guī)范。用黑墨水筆書寫。n(二)、醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚， 下達(dá)時間、執(zhí)行時間均具體到分鐘。醫(yī)囑需執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后護士方可執(zhí)行。n（三）、簽名簽全名能辨認(rèn)，不得代簽、模仿簽名，印刷體簽名后仍需親筆簽名。n (四) 、一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救約束后

14、，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑 醫(yī)囑單n (五)、長期醫(yī)囑有效時間24小時以上， 醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間 24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑限執(zhí)行一次。 n(六)、大小便執(zhí)行者由發(fā)放標(biāo)本瓶的護士回來后簽名，皮試醫(yī)囑看結(jié)果后簽名及執(zhí)行時間。 （七）眉欄及頁碼及醫(yī)囑內(nèi)容均由醫(yī)生填寫，護士有義務(wù)督促檢查。 護理記錄單護理記錄書寫內(nèi)容（一）護理記錄單均采用表格式。由執(zhí)業(yè)護士記錄。 （二）護理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號(或病案號)、頁碼， 記錄日期和時間，空格欄，特殊情況記錄、護士簽名等。 （三）護理記錄單包括了所有?？谱罨镜挠^察內(nèi)容和項目。在其基礎(chǔ)上，各?？瓶筛鶕?jù)

15、專科的要求和需要在通用表格的空格欄內(nèi)添加所需內(nèi)容，從而形成專科的護理記錄單。其中觀察內(nèi)容要針對該疾病的主要特征及醫(yī)囑要求而設(shè)置。（四）特殊情況記錄:內(nèi)容主要包括病情觀察、護理措施、治療護理后出現(xiàn)的異常情況、護理查房的上級護士意見或護理會診意見以及落實情況及宣教內(nèi)容等。n（五）常規(guī)護理如有執(zhí)行單就不需記錄在護理記錄單上(如翻身、口腔護理、尿道 口護理、巡視等)。護理措施醫(yī)囑能體現(xiàn)的則不用在護理記錄單上重復(fù)記錄。n注:記錄頻率不需按護理級別進(jìn)行記錄，只有在患者發(fā)生病情變化或給病人提供治療護理時才需記錄。n注:每班護理組長下班前檢查本組責(zé)任護士書寫的護理記錄質(zhì)量，在(同一行) 責(zé)任護士簽名后注明護理

16、組長并用紅色筆簽名，如同一行無空位，在下一行責(zé)任護士簽名的對應(yīng)位置簽名。 護理記錄單的使用要求n什么病人需要護理記錄？n首先打破一般病人、危重病人的概念。n所有病人都需要護士的護理，所有病人都需要護理觀察和護理評估。n護理觀察（評估）是醫(yī)囑“病危”“病重”的依據(jù)。n護士不是等到病危病重了才護理。n護理預(yù)見性在哪里？ 都不記了，思維就下去了，知識就老化了，還有個帶學(xué)生的問題馬曉偉副部長。護理記錄單的使用要求n護理記錄單符合病情需要，能動態(tài)反映患者的病情變化。n能保證病人安全和履行護士職責(zé)。 護理記錄單的使用要求n橫向思維n1、左側(cè)所列指標(biāo)包括：n表格式：簡明扼要：主要問題、癥狀、體征n數(shù)據(jù)化：生

17、命體征、監(jiān)測數(shù)據(jù)n突出?？铺攸c：專科評估n2、右側(cè)特殊情況記錄應(yīng)包括：n左側(cè)觀察指標(biāo)有異常的需要在右側(cè)記錄進(jìn)一步及時補充，處理及評價的內(nèi)容n左側(cè)觀察指標(biāo)中未出現(xiàn)的，未列出的，需要在右側(cè)記錄中進(jìn)一步描述，處理及效果評價。n對使用?？朴涗泦蔚暮喴枋觥?護理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：n1、患者病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化時，護士應(yīng)密切觀察做好護理記錄。n2、外科手術(shù)后、一級護理患者病情不穩(wěn)定者、特殊患者，如新生兒、老年高?；颊叩龋?zé)任護士應(yīng)做好病情觀察和護理措施，并做好記錄。n3、進(jìn)行特殊侵入性的護理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況準(zhǔn)確進(jìn)行記錄。 護理記錄范圍應(yīng)包括下列情況：n4、患者接受特殊藥

18、物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。n5、護士對患者進(jìn)行特殊檢查后的觀察和護理措施，做好記錄。n6、醫(yī)囑需要或護理組長以上人員認(rèn)為需要記錄的情況。 護理記錄補充要求n1、入院宣教及出院宣教要有記錄，住院期間有特殊處理以及影響安全問題的宣教要記錄。n2、上級護士查房記錄必要時書寫，上級護士指導(dǎo)意見與管床護士相同時不需要記錄。n3、出入量記錄：出入內(nèi)容單項記錄要注明出入液體分類，日間小結(jié)及24小時總結(jié)前面需要寫上時間，固狀內(nèi)容轉(zhuǎn)換為毫升記錄，灌腸及膀胱沖洗量不記錄在出入量中。 護理記錄補充要求n4、危急值不需要記錄在護理記錄中。n5、管道的插入長度要記錄在護理記錄中。n6、防跌倒記錄

19、及壓瘡護理記錄按照工作指引要求記錄。n7、護理記錄上的數(shù)據(jù)不可以修改！ 護理文書補充要求 8、觀察指標(biāo)的要求：觀察項目(患者的癥狀、體征）必須與患者的實際情況相符，不能抄襲醫(yī)生的病程記錄，每天組長核實，必要時修改或補充。為了保證護理記錄的準(zhǔn)確性，管床護士在給患者治療、健康宣教時可隨時記錄。這樣既做到了準(zhǔn)確性、真實性和實時記錄，（保證了患者和護士的安全）。護理文書補充要求n9、入院時患者的典型的陽性體征和癥狀（影響患者安全的）經(jīng)過處理后30分鐘后都要記錄，如果病情變化，采取搶救措施后應(yīng)10分鐘記錄一次?；颊卟∏樽兓瘯r既要監(jiān)測并記錄有生命體征，還要有患者的主訴、癥狀、體征。比如：心肌梗死的病人患者

20、主訴有胸悶、心悸、胸痛，護士就要監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察心電監(jiān)護的情況，記錄在護理單上，并有報告醫(yī)生的記錄，處理后10分鐘后記錄觀察效果。護理文書補充要求n10、關(guān)于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、壓瘡、誤吸等等風(fēng)險），除了告知采取的防范措施外，還應(yīng)告知患者及家屬采取防范措施的重要性及配合及產(chǎn)生的后果，均要記錄在護理單上。1 1、護護理病理病歷與歷與法律意法律意識識n護護理病理病歷資歷資料料應(yīng)連續(xù)應(yīng)連續(xù)、完整、無涂改；在、完整、無涂改；在審閱糾紛審閱糾紛事故事故病病歷時歷時，即使，即使護護理活理活動動中中沒沒有失有失誤誤，由于，由于護護理理記錄記錄的缺的缺陷，在陷，在醫(yī)療糾紛醫(yī)

21、療糾紛中，可能中，可能會會承擔(dān)本不承擔(dān)本不該該承擔(dān)的承擔(dān)的責(zé)責(zé)任或不任或不具有法律效具有法律效應(yīng)應(yīng)n將護將護理理記錄記錄重新抄重新抄寫寫、拆裝、增、拆裝、增減內(nèi)減內(nèi)容，破壞了容，破壞了護護理理記記錄錄的法律憑的法律憑證證作用，在作用，在醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中，也中，也會會承擔(dān)本不承擔(dān)本不該該承承擔(dān)的擔(dān)的責(zé)責(zé)任任n執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)囑醫(yī)囑的速度、的速度、時間誤時間誤差，是差，是醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛的的隱隱患之一?；贾?。原原則則上本班的上本班的醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑應(yīng)本班的本班的醫(yī)囑應(yīng)醫(yī)囑應(yīng)完成，完成，給藥醫(yī)囑應(yīng)盡給藥醫(yī)囑應(yīng)盡快快執(zhí)執(zhí)行，即刻行，即刻醫(yī)囑醫(yī)囑（st)st)一般要在一般要在醫(yī)囑開醫(yī)囑開出后立即出后立即執(zhí)執(zhí)行，

22、行，并記錄給藥過并記錄給藥過程及效果程及效果 護理病歷與法律法規(guī) 護理病歷與法律法規(guī)2 2 護護理理記錄記錄在法律在法律證證據(jù)上的重要作用據(jù)上的重要作用n科科學(xué)學(xué)、真實真實、準(zhǔn)、準(zhǔn)備備的的護護理理記錄記錄，能客，能客觀觀地反映工地反映工作的作的實際實際情情況況，以及，以及對對患者患者實實施的施的觀觀察察與護與護理理n明確明確醫(yī)醫(yī)生生與護與護士之士之間間、護護士士與護與護士之士之間間的工作的工作職職責(zé)與責(zé)與法律法律責(zé)責(zé)任任n有利于有利于舉證舉證，有利于事故，有利于事故處處理部理部門對門對事故的事故的調(diào)查調(diào)查、分析、分析. . 護理病歷與法律法規(guī)3 3 法定的法定的護護理文理文書書包括包括哪哪些些

23、護護理文件理文件 護護理文件是病理文件是病歷歷的重要部分，在法律上有不的重要部分，在法律上有不容忽容忽視視的的嚴(yán)肅嚴(yán)肅性。性。20022002年年8 8月月2 2日，日，國國家家衛(wèi)衛(wèi)生部、生部、國國家中家中醫(yī)藥醫(yī)藥管理局管理局聯(lián)聯(lián)合合發(fā)發(fā)布的布的醫(yī)療醫(yī)療機機構(gòu)構(gòu)病病歷歷管管理理規(guī)規(guī)定定，對對手手術(shù)護術(shù)護理理記錄記錄、醫(yī)囑醫(yī)囑、體、體溫單溫單、護護理理記錄記錄等都有明確等都有明確規(guī)規(guī)定，各定，各級護級護理人理人員嚴(yán)員嚴(yán)格遵照格遵照執(zhí)執(zhí)行。行。 護理病歷與法律法規(guī)4 4 護護士士對對患者入院患者入院應(yīng)應(yīng)考考慮慮的涉及法的涉及法問題問題 患者入院是病情的需要?；颊呷朐菏遣∏榈男枰Ｗo護士在士在辦辦理

24、入院手理入院手續(xù)續(xù)中，必中，必須須遵循遵循這個這個原原則則。在。在國國家注家注冊冊的的醫(yī)醫(yī)院，院，護護士士沒沒有任何有任何權(quán)權(quán)力力將將身無分文或自己有身無分文或自己有個個人成人成見見的重危重患者拒之的重危重患者拒之門門外，尤其在接待以外受外，尤其在接待以外受傷傷急急需需緊緊急急搶搶救的患者救的患者時時，護護士士應(yīng)應(yīng)以人道主以人道主義為義為最高最高準(zhǔn)準(zhǔn)則則，全力以赴，全力以赴，積極積極配合救治，否配合救治，否則則耽耽誤誤了了搶搶救救時時機，機，導(dǎo)導(dǎo)致患者致患者殘殘疾或死亡，都有被起疾或死亡，都有被起訴訴，以，以瀆職論處瀆職論處的可能。的可能。護護理理職業(yè)職業(yè)者必者必須須明白，明白，這這些些問問題

25、題不不僅僅僅僅是道德是道德問題問題，而是潛在著是否履行法定，而是潛在著是否履行法定義務(wù)義務(wù)的原的原則問題則問題。 護理病歷與法律法規(guī)5 5 何何謂舉證謂舉證倒置倒置 源于源于最高人民法院民事最高人民法院民事訴訟證訴訟證據(jù)的據(jù)的規(guī)規(guī)定定中中關(guān)關(guān)于于“醫(yī)療醫(yī)療行行為舉證責(zé)為舉證責(zé)任倒置原任倒置原則則依據(jù)依據(jù)”，于，于20042004年年4 4月月1 1日施行。日施行。 指倒置的指倒置的舉證責(zé)舉證責(zé)任方，如果不能任方，如果不能證證明自己明自己無無過錯過錯，法庭就可以推定其有，法庭就可以推定其有過錯過錯。 護理病歷與法律法規(guī)6 6 護護理理記錄記錄在在舉證舉證中的法律作用中的法律作用 護護理理記錄記錄能能證證明明護護士士執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)中無中無過錯過錯，所以，所以護護理理記錄記錄是重要的法律依據(jù)，是重要的法律依據(jù)，護護士必士必須將須將患者的主患者的主訴訴、所、所觀觀察到的察到的體征及采取的治體征及采取的治療療、護護理措施及理措施及時記錄時記錄，以便，以便為為自己自己舉證舉證。7 7 癥癥狀記錄狀記錄的重要性的重要性 出出現(xiàn)現(xiàn)的癥的癥狀狀是是給給予治予治療療、護護理措施的依據(jù)，如只理措施的依據(jù)，如只記錄記錄給藥給藥情情況況，未，未記錄記錄患者癥患者癥狀狀，患者反映無癥，患者反映無癥狀給藥狀給藥，糾紛糾紛時時就可能就可能敗訴敗訴。如何如何讓讓自己的自己的記錄記錄能承擔(dān)能承擔(dān)舉證舉證法律法律責(zé)