斷指再植晚期護理

1、明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 斷指再植術后晚期功能康復斷指再植術后晚期功能康復 連曉杰 至善十一手足外科 明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery導讀手指再植后經(jīng)過早期及中期大約36個月的康復治療，手的功能得到較好的恢復。但是有些功能單靠治療卻很難進一步取得進展。這是因為有些功能的恢復還需要再次手術治療。如手部2區(qū)的肌腱粘連，非手術治療很難達到手指充分的屈伸活動，需要做松解手術；關節(jié)破壞僵直需要作關節(jié)置換等。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 一一、肌腱松解術肌腱松解術明德至善 護佑民生手足外

2、科Hand and foot surgery肌腱松解術肌腱松解術1.肌腱粘連肌腱粘連 斷指再植術后經(jīng)過康復治療，手的功能可以得到一定恢復。如肌腱，其主被動活動可以達到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術后的愈合過程中會形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱2區(qū),由于有鞘管緊緊包裹，術后肌腱會與周圍組織形成嚴重粘連。因此，盡管術后作了正規(guī)的康復訓練，粘連的肌腱可以變得松弛，關節(jié)有了少量活動，但粘連仍不能根本解除。必須再次手術，徹底松弛粘連，才能獲得更好的效果。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 伸伸 、屈指肌腱粘連、屈指肌腱粘連（主動活動，距功能恢復（主動活動，距功能恢復

3、 仍然相差較遠）仍然相差較遠） 明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 被動活動被動活動（主、被動活動不一致）明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 手術松解伸指肌腱黏連，手術松解伸指肌腱黏連， 屈指功能明顯改善屈指功能明顯改善明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery2.多指手術的選擇如果是多個手指離斷再植的黏連，應當首先松解伸指肌腱，隔一段時間（如3-4個月）后再松解屈指肌腱。而不能同時松解屈、伸肌腱。原因：多個手指同時松解，術后會出現(xiàn)患手嚴重的腫脹，疼痛，影響術后訓練，手術效果反而不好。明德至善 護佑民

4、生手足外科Hand and foot surgery手術手術手術首先松解伸指肌腱的原因手術首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動屈曲明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 十指離斷再植十指離斷再植明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery術后松解，功能改善術后松解，功能改善明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery3.單個手指的手術單個手指的手術如果是一個手指的粘連，在符合手術指征的條件下，可以可以同時松解伸、屈指肌腱。手術取手指側方切口，從掌背側松解肌腱。單個手指盡管同時

5、松解伸、屈指肌腱，術后反應不大，對手術效果不會產(chǎn)生較大影響。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery4.鞘管問題鞘管問題手指離斷傷，再植手術以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時肌腱繃起。影響手指屈曲。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 鞘管重建術對改 善手指功能非常 重要明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery二、關節(jié)功能的恢復二、關節(jié)功能的恢復明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery關節(jié)活動的恢復關節(jié)活動的恢復 手指的離斷可能直接在關節(jié)部或者在關節(jié)附近：在關節(jié)部的離斷

6、直接損傷了關節(jié)結構。再植手術時作關節(jié)融合，失去了關節(jié)活動。有些病人關節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)疼痛并失去大部分活動。 而關節(jié)附近的離斷，由于損傷、出血也會影響到關節(jié)結構，使關節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關節(jié)活動受限。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 關節(jié)附近的離斷傷關節(jié)附近的離斷傷明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 再植后影響遠側再植后影響遠側 指間關節(jié)的活動指間關節(jié)的活動明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery嚴重的離斷捻挫傷嚴重的離斷捻挫傷明德至善 護佑民生手足外科Hand

7、 and foot surgery 再植后影響關節(jié) 活動明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 環(huán)指掌指關節(jié) 直接損傷明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 術后掌指關節(jié)僵直術后掌指關節(jié)僵直明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery恢復關節(jié)活動恢復關節(jié)活動（一）如果關節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復關節(jié)活動有四種選如果關節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復關節(jié)活動有四種選擇：擇：1.關節(jié)成形術關節(jié)成形術； 但是關節(jié)成形術只能在掌指關節(jié)，不能在指間關節(jié)，因為在掌指關節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側的骨間肌的保護。在切除了關節(jié)韌帶

8、后不至于造成關節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關節(jié)，切除了關節(jié)韌帶后，沒有骨骼肌的保護會造成關節(jié)不穩(wěn)定。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 關節(jié)成形術關節(jié)成形術明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 術后術后3個半月復查個半月復查明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery術后術后10個月復查個月復查明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery2.人工關節(jié)置換；人工關節(jié)置換； 目前的置換結果看，掌指關節(jié)效果好，而在指間關節(jié)效果較差。 原因可能是指掌關節(jié)背側的腱帽結構較大，較堅固。而指間關節(jié)背側的腱

9、帽小且不如指掌關節(jié)堅固，在反復的屈伸指活動中，人工關節(jié)會把腱帽、皮膚磨破，人工關節(jié)脫出，造成皮膚壞死缺損。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 中環(huán)指掌指關節(jié)中環(huán)指掌指關節(jié) 活動障礙活動障礙 明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 中、環(huán)指掌指關中、環(huán)指掌指關 節(jié)損傷節(jié)損傷明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot sur

10、gery 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換明德至善 護佑

11、民生手足外科Hand and foot surgery 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery3.游離足趾關節(jié)移植游離足趾關節(jié)移植 游離足趾關節(jié)移植手術復雜，風險性高，而且要損失足趾的關節(jié)。 但是一旦手術成功，由于關節(jié)活動度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應等，病人還是比較滿意。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 中指末節(jié)異位再植中指末節(jié)異位再植 ， 環(huán)指再植成功環(huán)指再植成功 明德至善 護佑民生

12、手足外科Hand and foot surgery環(huán)指掌指關節(jié)損傷，關節(jié)脫位環(huán)指掌指關節(jié)損傷，關節(jié)脫位明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 取足部第二趾指關節(jié)取足部第二趾指關節(jié)明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery游離移植至環(huán)指游離移植至環(huán)指 掌指關節(jié)掌指關節(jié)明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 術后關節(jié)活動術后關節(jié)活動明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假關節(jié)，病

13、人 反而感覺走路無障礙明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery足趾間關節(jié)移植足趾間關節(jié)移植明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery術后關節(jié)活動術后關節(jié)活動0-60明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery4.關節(jié)融合術關節(jié)融合術 沒有條件做關節(jié)置換或者成型手術并且要一個無痛、有力量的手指，可以將關節(jié)融合在功能位。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery關節(jié)損傷治療的選擇關節(jié)損傷治療的選擇 掌指關節(jié) 關節(jié)成形，人工關節(jié)置換，游離關節(jié)移植 近側指間關節(jié) 關節(jié)融合，游離關節(jié)移植，人工關節(jié)置換

14、 遠側指間關節(jié) 關節(jié)融合明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery（二）關節(jié)松解手術（二）關節(jié)松解手術 如果關節(jié)結構尚好，只是關節(jié)周圍組織的瘢痕、粘連等，還可以行關節(jié)松解手術。 背側瘢痕松解主要是將背側關節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術后關節(jié)屈曲一般可以達到較好的效果。掌側關節(jié)粘連除應將關節(jié)周圍的粘連松解開以外，對關節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關節(jié)。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery手指再植有大約10%以上的骨折不愈合病例，原因：血液供應差

15、；再植手指一般吻合1-2根動脈,2-3根靜脈，有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少。或者骨折部位周圍軟組織損傷嚴重。這樣雖然再植手指成活了，但其血液供應畢竟不如正常手指，甚至是勉強成活。這樣對骨折處的血液供應也差，容易造成骨折不愈合。1.骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery2.骨折固定骨折固定 手指再植時多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對簡單，這樣就可以節(jié)約時間，把時間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。 但克氏針固定的缺點是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折

16、不愈合的機會。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 骨折間間隙明顯骨折間間隙明顯明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery3.粉碎骨折粉碎骨折 骨折損傷嚴重，血液供應差，導致骨折不愈合。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理 對于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。 仍然可以用克氏針做固定，也可以用鋼板固定。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery 術術后后4個月，骨折端硬化、個月，骨折端硬化、移位，

17、不愈合。移位，不愈合。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 對手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的的病人，可以術后功能重建。 1.在肌腱單純缺損 可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植 。由于損傷肌腱的動力并沒有損傷，因此直接橋接缺損的肌腱就可以恢復手指的功能。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery2.撕脫離斷 對于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動力肌肉缺損，這樣的病人需要做肌腱移位。 例如:拇指撕

18、脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失?？刹捎檬局腹逃猩旒‰煲莆淮嫔炷矗h(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery明德至善 護佑民生手足外科Hand and foot surgery感覺功能的重建感覺功能的重建 手的功能包括運動和感覺。感覺功能重建對再植