拒付原因詳解(韓波)

1、一、門診拒付原因歸類一、門診拒付原因歸類2二、門診拒付原因二、門診拒付原因解釋舉例3門診拒付原因歸類門診拒付原因歸類1 1、超醫(yī)保藥品目錄限制、超醫(yī)保藥品目錄限制2 2、單次開藥超量、單次開藥超量3 3、累計開藥超量、累計開藥超量4 4、超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療、超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療 5 5、不合理用藥、不合理用藥 6 6、不合理使用材料、檢查、治療、不合理使用材料、檢查、治療違反醫(yī)保規(guī)定違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保內(nèi)費用費用4門診拒付原因歸類門診拒付原因歸類 7 7、靠收費、靠收費 8 8、加收費有誤、加收費有誤 9 9、分解收費、分解收費1010、申

2、報項目與實際應(yīng)用項目不符、申報項目與實際應(yīng)用項目不符1111、申報數(shù)量有誤、申報數(shù)量有誤違反物價規(guī)定個人問題全部全部費用費用1212、個人原因、個人原因 5門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解藥品使用超出藥品使用超出藥品目錄藥品目錄中規(guī)定的中規(guī)定的1、超醫(yī)保藥品目錄限制、超醫(yī)保藥品目錄限制限適應(yīng)癥、限醫(yī)院、限醫(yī)院級別限適應(yīng)癥、限醫(yī)院、限醫(yī)院級別限制內(nèi)容限制內(nèi)容處理原則：拒付違規(guī)藥品的醫(yī)保內(nèi)金額處理原則：拒付違規(guī)藥品的醫(yī)保內(nèi)金額拒付醫(yī)拒付醫(yī)保內(nèi)金保內(nèi)金額額6門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解超醫(yī)保藥品目錄限制超醫(yī)保藥品目錄限制 舉例舉例 上傳數(shù)據(jù)顯示某三級醫(yī)院心內(nèi)科門診醫(yī)師為參保人員開具金水寶膠囊金水

3、寶膠囊1盒，規(guī)格為0.33g*63粒/盒，用法為每次三粒、一日兩次，總費用為44.10元，醫(yī)保內(nèi)費用39.69元，診斷為冠心病、高脂血癥冠心病、高脂血癥。 藥品目錄藥品目錄中規(guī)定：中規(guī)定： 金水寶膠囊的適應(yīng)癥為慢性支氣管炎腎功能不全肺、腎癌金水寶膠囊的適應(yīng)癥為慢性支氣管炎腎功能不全肺、腎癌肺纖維化，且限中醫(yī)醫(yī)院或二級以上醫(yī)院使用。肺纖維化，且限中醫(yī)醫(yī)院或二級以上醫(yī)院使用。 7門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解單次開藥量超出北京市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的限制單次開藥量超出北京市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的限制 2、單次開藥超量、單次開藥超量開藥量開藥量急急性病不得超過性病不得超過三三日量，日量，慢慢性病不超過性病

4、不超過七七日量，日量，行動不便行動不便的可開的可開兩周兩周量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大的，可放寬到不超過神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大的，可放寬到不超過一個月一個月的量的量 處理原則：計算符合上述限制的藥品最小包裝量，處理原則：計算符合上述限制的藥品最小包裝量， 拒付超量藥品的醫(yī)保內(nèi)金額。拒付超量藥品的醫(yī)保內(nèi)金額。 8門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解單次開藥超量單次開藥超量 舉例舉例 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院心內(nèi)科門診醫(yī)師為參保人員開具鹽酸曲美他嗪片3 3盒盒，規(guī)格為20mg*2

5、0片/盒，用法為每次一片、一日一次，總費用為102.30元，醫(yī)保內(nèi)費用92.07元，診斷為高血壓、冠心病高血壓、冠心病。 9門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解單次開藥超量單次開藥超量 舉例舉例每次一片一天一次20片/盒 一盒使用20天一次最多可開2 2盒盒 按高血壓可放寬到不超按高血壓可放寬到不超 過一個月的量的規(guī)定過一個月的量的規(guī)定 10門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解單次開藥超量單次開藥超量 舉例舉例 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院心內(nèi)科門診醫(yī)師為參保人員開具鹽酸曲美他嗪片3 3盒盒，規(guī)格為20mg*20片/盒，用法為每次一片、一日一次，總費用為102.30元，醫(yī)保內(nèi)費用92.07元，診斷為高血壓、冠心

6、病高血壓、冠心病。 拒付超量的拒付超量的1盒鹽酸盒鹽酸曲美他嗪片的醫(yī)保曲美他嗪片的醫(yī)保內(nèi)金額內(nèi)金額30.69元元 11門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥量超出北京市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的限制累計開藥量超出北京市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的限制 3、累計開藥超量、累計開藥超量同院一日內(nèi)重復(fù)開藥同院一日內(nèi)重復(fù)開藥 同院提前開藥同院提前開藥 計算符合醫(yī)保規(guī)定限制計算符合醫(yī)保規(guī)定限制的藥品最小包裝量，拒付的藥品最小包裝量，拒付超量藥品的醫(yī)保內(nèi)金額超量藥品的醫(yī)保內(nèi)金額 在第二筆交易中拒付在第二筆交易中拒付交叉日期內(nèi)交叉日期內(nèi)5 5天以上的天以上的超量藥品醫(yī)保內(nèi)金額超量藥品醫(yī)保內(nèi)金額 12門診拒付原因詳解門診拒付

7、原因詳解累計開藥超量累計開藥超量 舉例（重復(fù)開藥）舉例（重復(fù)開藥） 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院內(nèi)分泌科門診醫(yī)師在2011年3月15日上午為參保人員開具鹽酸二甲雙胍片2 2盒盒，規(guī)格為500mg*30片/盒，用法為每次一片、一日三次，總費用為58.38元，醫(yī)保內(nèi)費用58.38元，診斷為糖尿病糖尿病。同日下午該院全科醫(yī)療科醫(yī)師為同一參保人員再次開具同樣同樣處方。 13門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解每次一片一天三次30片/盒 一盒使用10天最多可開3 3盒盒 按糖尿病可放寬到不超按糖尿病可放寬到不超 過一個月的量的規(guī)定過一個月的量的規(guī)定 累計開藥超量累計開藥超量 舉例（重復(fù)開藥）舉例（重復(fù)開藥）14門診拒

8、付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥超量累計開藥超量 舉例（重復(fù)開藥）舉例（重復(fù)開藥） 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院內(nèi)分泌科門診醫(yī)師在2011年3月15日上午為參保人員開具鹽酸二甲雙胍片2 2盒盒，規(guī)格為500mg*30片/盒，用法為每次一片、一日三次，總費用為58.38元，醫(yī)保內(nèi)費用58.38元，診斷為糖尿病糖尿病。同日下午該院全科醫(yī)療科醫(yī)師為同一參保人員再次開具同樣同樣處方。 兩次累計開取鹽酸二甲雙胍片4 4盒盒 在在第二筆交易第二筆交易中拒付超量中拒付超量的的1 1盒鹽酸二甲雙胍片的盒鹽酸二甲雙胍片的醫(yī)保內(nèi)金額醫(yī)保內(nèi)金額29.1929.19元元 15門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥超量累計開

9、藥超量 舉例（提前開藥）舉例（提前開藥） 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院門診醫(yī)師在2011年3月15日為參保人員開具硝苯地平控釋片4盒，規(guī)格為30mg*6片/盒，用法為每次一片、一日一次，總費用為81.08元，醫(yī)保內(nèi)費用81.08元，診斷為高血壓。 2011年3月25日該院醫(yī)師為同一參保人員開具同一藥品5盒，規(guī)格為30mg*6片/盒，用法為每次一片、一日一次，總費用為101.35元，醫(yī)保內(nèi)費用101.35元，診斷為高血壓。 16門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥超量累計開藥超量 舉例（提前開藥）舉例（提前開藥） 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院門診醫(yī)師在2011年3月15日為參保人員開具硝苯地平控釋片4 4盒盒，

10、規(guī)格為30mg*6片/盒，用法為每次一片、一日一次，總費用為81.08元，醫(yī)保內(nèi)費用81.08元，診斷為高血壓高血壓。 2011年3月25日該院醫(yī)師為同一參保人員開具同一藥品5 5盒盒，規(guī)格為30mg*6片/盒，用法為每次一片、一日一次，總費用為101.35元，醫(yī)保內(nèi)費用101.35元，診斷為高血壓高血壓。 1 1盒使用盒使用6 6天，天，4 4盒盒使用使用2424天天1 1盒使用盒使用6 6天，天，5 5盒盒使用使用3030天天按高血壓可放寬到不超按高血壓可放寬到不超 過一個月的量的規(guī)定過一個月的量的規(guī)定 5454天天17門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥超量累計開藥超量 舉例（提前開

11、藥）舉例（提前開藥）2011年3月15日 2011年3月25日 24天天30天天交叉交叉14天天18門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥超量累計開藥超量 舉例（提前開藥）舉例（提前開藥）2011年3月15日 2011年3月25日 24天天10天天交叉交叉10天天提前天數(shù)提前天數(shù)19門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解累計開藥超量累計開藥超量 舉例（提前開藥）舉例（提前開藥）2011年3月15日 2011年3月25日 24天天30天天交叉天數(shù)交叉天數(shù)14天天-5天天=9天天每天一次、一次一片每天一次、一次一片9片醫(yī)保內(nèi)金額為片醫(yī)保內(nèi)金額為30.40元元 拒付拒付20門診拒付原因詳解門診拒付原因詳

12、解檢查、治療或使用材料、人工器官檢查、治療或使用材料、人工器官 超出北京市醫(yī)療保險的限制內(nèi)容超出北京市醫(yī)療保險的限制內(nèi)容4、超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療 處理原則：拒付違規(guī)材料、項目的醫(yī)保內(nèi)金額處理原則：拒付違規(guī)材料、項目的醫(yī)保內(nèi)金額21門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解藥品使用時適應(yīng)癥和用法超出藥品說明書的規(guī)定藥品使用時適應(yīng)癥和用法超出藥品說明書的規(guī)定 或其用量未遵從或其用量未遵從處方管理辦法處方管理辦法等規(guī)定等規(guī)定 5、不合理用藥不合理用藥處理原則：處理原則：拒付違規(guī)藥品的醫(yī)保內(nèi)金額拒付違規(guī)藥品的醫(yī)保內(nèi)金額 22門診拒付原因詳解門診拒付

13、原因詳解不合理用藥不合理用藥 舉例舉例 上傳數(shù)據(jù)顯示某醫(yī)院醫(yī)師為參保人員開具甲甲鈷胺膠囊鈷胺膠囊1盒，規(guī)格為0.5g*36粒/盒，用法為每次1粒、一日三次，總費用為32.91元，醫(yī)保內(nèi)費用32.91元，診斷為高尿酸血癥高尿酸血癥。 甲鈷胺膠囊說明書規(guī)定適應(yīng)癥為周圍神經(jīng)病甲鈷胺膠囊說明書規(guī)定適應(yīng)癥為周圍神經(jīng)病 拒付拒付23門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解材料使用超出材料注冊證規(guī)定的使用范圍材料使用超出材料注冊證規(guī)定的使用范圍 檢查、治療違反診療常規(guī)檢查、治療違反診療常規(guī) 6、不合理使用材料檢查治療不合理使用材料檢查治療處理原則：處理原則：拒付違規(guī)材料、項目的醫(yī)保內(nèi)金額拒付違規(guī)材料、項目的醫(yī)保內(nèi)金

14、額 24門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解無物價收費依據(jù)無物價收費依據(jù)的材料、項目靠收為的材料、項目靠收為有物價收費依有物價收費依據(jù)據(jù)的材料、項目。的材料、項目。 7、靠收費、靠收費處理原則：拒付靠收的材料、項目的全部費用處理原則：拒付靠收的材料、項目的全部費用 （包括醫(yī)保內(nèi)外金額）（包括醫(yī)保內(nèi)外金額） 25門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解靠收費靠收費 舉例舉例 某醫(yī)院為參保人員行腎造瘺管更換術(shù)腎造瘺管更換術(shù)，因無物價收費依據(jù)，而申報為腎造瘺術(shù)腎造瘺術(shù)265元/例，經(jīng)核實后拒付申報的腎造瘺術(shù)的全部費用265元。 拒付拒付26門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解不符合診療目錄中的加收要求，卻不符合診療

15、目錄中的加收要求，卻收取收取相關(guān)加相關(guān)加收費用收費用 符合診療目錄中的加收要求，但符合診療目錄中的加收要求，但多收取多收取相關(guān)加相關(guān)加收費用收費用8、加收費有誤、加收費有誤處理原則：處理原則：拒付違規(guī)收取或多收取的全部加收費用拒付違規(guī)收取或多收取的全部加收費用 （包括醫(yī)保內(nèi)外金額）（包括醫(yī)保內(nèi)外金額） 27門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解加收費有誤加收費有誤 舉例舉例 某醫(yī)院為參保人員行高位（復(fù)雜）肛瘺手術(shù)，手術(shù)中無嚴重并發(fā)癥、伴隨癥，亦未增加消耗，卻收取手術(shù)費用296元和手術(shù)中有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等的加收費296*30%=88.8元，經(jīng)核實后拒付多收取的手術(shù)中有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等的加收費8

16、8.8元。拒付拒付“手術(shù)中有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等的加收費手術(shù)中有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等的加收費”是指手術(shù)中如有嚴重的并發(fā)癥、伴隨癥等，由是指手術(shù)中如有嚴重的并發(fā)癥、伴隨癥等，由于增加了消耗，可在手術(shù)費總額基礎(chǔ)上加收于增加了消耗，可在手術(shù)費總額基礎(chǔ)上加收30% 28門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解加收費有誤加收費有誤 舉例舉例 某醫(yī)院為參保人員同一部位同時做兩個手術(shù)時收取各自手術(shù)費的總額，經(jīng)核實后拒付多收取的次要手術(shù)的70%的費用。 拒付拒付“同一部位兩個以上手術(shù)的加收費同一部位兩個以上手術(shù)的加收費”是指同一是指同一部位同時做兩個以上手術(shù)，第二個手術(shù)起收各部位同時做兩個以上手術(shù)，第二個手術(shù)起收各自

17、手術(shù)費總額自手術(shù)費總額30%30%29門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解額外收取物價規(guī)定不能另收費的材料、項目額外收取物價規(guī)定不能另收費的材料、項目拆分手術(shù)步驟，分別收費拆分手術(shù)步驟，分別收費拆分檢查內(nèi)容，分別收費拆分檢查內(nèi)容，分別收費9、分解收費、分解收費處理原則：處理原則：拒付多收取的材料、項目的全部費用拒付多收取的材料、項目的全部費用 （包括醫(yī)保內(nèi)外金額）（包括醫(yī)保內(nèi)外金額） 30門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解實際應(yīng)用項目有物價收費依據(jù)，實際應(yīng)用項目有物價收費依據(jù)，但不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)但不在醫(yī)保支付范圍內(nèi) 10、申報項目與實際應(yīng)用項目不符、申報項目與實際應(yīng)用項目不符拒付多收取的材料、項目的全部拒付多收取的材料、項目的全部費用費用（包括醫(yī)保內(nèi)外金額）（包括醫(yī)保內(nèi)外金額） 申報項目與實際應(yīng)用項目不相符，申報項目與實際應(yīng)用項目不相符，但二者均在醫(yī)保支付范圍內(nèi)但二者均在醫(yī)保支付范圍內(nèi) 拒付多申報的費用拒付多申報的費用 31門診拒付原因詳解門診拒付原因詳解申報項目與實際應(yīng)用項目不符申報項目與實際應(yīng)用項目不符 舉例舉例 某醫(yī)院申報了10人次的“中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療（大）（大）3 03 0元元/ /人次人次”，醫(yī)保內(nèi)金額為300元，經(jīng)審核后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實際應(yīng)用項目為10