再生障礙性貧血2017.7.25

1、病例分析 女性，50歲。 主訴：發(fā)熱伴皮膚瘀斑、面色蒼白1周入院。 現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T39.7，伴咽痛，輸注青霉素3天無明顯效果，出現(xiàn)皮膚瘀斑，且面色蒼白、頭暈乏力。 PE:面色蒼白，皮膚多處瘀斑，咽部充血，扁桃體II度腫大，心肺、腹部無異常。雙下肢無水腫。 血常規(guī)：WBC1.6109, N0.1109HB58g/L,PLT10 109,RET0.1%,絕對值10109。 骨髓象：骨髓增生極度低下，巨核細(xì)胞未見，粒系0.48，以桿狀分葉核為主，紅系0.05，成熟紅細(xì)胞大致正常，成熟L0.39，M0.05，成熟漿細(xì)胞0.03。 請回答：患者目前診斷可能是什么？再生障礙性貧血 （

2、AA） 再生障礙性貧血(AA),是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭， 主要表現(xiàn)為 骨髓造血功能低下，骨髓造血功能低下， 全血細(xì)胞減少，全血細(xì)胞減少， 貧血、出血、感染。貧血、出血、感染。再生障礙性貧血的定義 重型再障（SAA）按照病情分為 非重型再障（NSAA） 再生障礙性貧血的分類再生障礙性貧血的分類 先天性（遺傳性）又分為 后天性（獲得性-原發(fā)性、繼發(fā)性）再生障礙性貧血的病因再生障礙性貧血的病因 發(fā)病原因不明確，可能為： 1.病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 。 2.化學(xué)因素：氯霉素、磺胺藥、抗腫瘤藥、苯、殺蟲劑、甲醛。 3.放射線：X線、鐳、放射性核素。 4.免疫異常。傳

3、統(tǒng)學(xué)說傳統(tǒng)學(xué)說傳傳 統(tǒng)統(tǒng) 學(xué)學(xué) 說說種子學(xué)說種子學(xué)說土壤學(xué)說土壤學(xué)說蟲子學(xué)說蟲子學(xué)說【病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制 近年來，我國比較公認(rèn)的再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制： AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常。 發(fā)病機(jī)制1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷 CD34細(xì)胞 CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微環(huán)境異常 (1)造血細(xì)胞減少 (2)骨髓脂肪化 (3)血竇破壞 (4)毛細(xì)血管壞死 (5)骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長能力差 3.免疫異常（是AA的主要發(fā)病機(jī)制） (1)外周血和骨髓Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞、TCRT細(xì)胞 (2)IL2、IFN 、TNF 結(jié)果：結(jié)果：髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn) 多數(shù)患者免疫抑制劑治療有

4、效就是強(qiáng)有力的證明。 發(fā)病機(jī)制免免疫疫異異常常為為主主要要機(jī)機(jī)制制免疫異常：免疫異常：近年的觀點(diǎn)近年的觀點(diǎn)重型重型SAA 貧血：進(jìn)行性加重貧血：進(jìn)行性加重 感染感染: :高熱多見高熱多見(39 )(39 )部位部位: : 呼吸道、消化道、泌尿道、皮呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚粘膜、敗血癥膚粘膜、敗血癥病原：病原：G G- -桿菌、葡萄球菌、真菌桿菌、葡萄球菌、真菌 出血：出血：廣泛出血，嚴(yán)重可危及生命廣泛出血，嚴(yán)重可危及生命非重型非重型NSAA 貧血：慢性過程 感染：高熱少見，相對易控制，呼吸道較常見 出血：皮膚、粘膜出血為主 共同表現(xiàn)：貧血、感染、出血 不同特點(diǎn)： SAA：起病急,進(jìn)展快,病

5、情重 NSAA：起病慢、進(jìn)展慢、癥狀輕【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查 SAA呈重度全血細(xì)胞減少； WBC2109L； N0.5109/L； PLT20109L； 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值15109L； 淋巴細(xì)胞比例增高。 NSAA:達(dá)不到SAA的程度。一、血象外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高 SAA骨髓象 多部位骨髓增生重度減低，粒系、紅系明顯減少且形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞缺如；淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯增高；骨髓小粒空虛。 骨髓活檢：造血組織減少。二、骨髓象 NSAA骨髓象 多部位骨髓增生減低，粒系、紅系減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，巨核細(xì)胞減少；多數(shù)

6、骨髓小?？仗?。 骨髓活檢：造血組織均勻減少。二、骨髓象正常骨髓象慢性再障骨髓象急性再障骨髓象【診斷診斷】一、再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)vSAA1.有典型重型再障臨床表現(xiàn)；2.血象具備下列中的2項(xiàng)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，絕對值，絕對值15109 白細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少，N 0.5109 血小板血小板201093.骨髓：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞減少，非造多部位增生減低，三系造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多。血細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和脂肪細(xì)胞增多。vNSAA達(dá)不到達(dá)不到SAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)二、再生障礙性貧血的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

7、 1.相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下 可無血紅蛋白尿的發(fā)作 2.不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史、黃疸和脾大 溶血試驗(yàn)陽性：ham（酸溶血試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞【鑒別診斷鑒別診斷】骨髓增生異常綜合征-RA（MDS） 1.相同點(diǎn)：全血細(xì)胞網(wǎng)織紅可 2.不同點(diǎn)：骨髓病態(tài)造血，易轉(zhuǎn)化為白血病早期髓系細(xì)胞相關(guān)抗原（CD34）表達(dá)增多染色體核型異常【鑒別診斷鑒別診斷】【治療治療】支支 持持 治治 療療針對發(fā)病機(jī)制治療針對發(fā)病機(jī)制治療治療治療一、支一、支 持持 治治 療：療： 1.保護(hù)措施： 預(yù)防感染 避免出血 杜絕接觸各類危險因素 2.對癥治療：（1）糾正貧血：糾正貧

8、血：HB60g/L,輸紅細(xì)胞輸紅細(xì)胞（2）控制出血：止血藥物;PLT 20109 ,血小板輸注（3）控制感染：廣譜、高效、足量抗感染藥（4）護(hù)肝治療：AA常合并肝損害，應(yīng)該酌情選用護(hù)肝藥物。1.免疫抑制治療：(1)抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白：主要用于SAA,馬ALG10-15mg/kgd連用5天；兔ATG3-5mg/kgd連用5天。(2)環(huán)孢素：適用于全部AA，3-5mg/kgd連用1年以上，注意肝腎損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)等副作用。(3)其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺、甲潑尼松龍等。二、針對發(fā)病機(jī)制的治療：二、針對發(fā)病機(jī)制的治療：2.促造血治療： (1)雄激素：適用于全部AA。

9、 司坦唑醇(康力龍) 2mg tid；十一酸睪酮(安雄) 40mg tid;達(dá)那唑 0.2g tid；丙酸睪酮每日100mg肌注。 療程、劑量視藥物作用效果和不良反應(yīng)調(diào)整。 (2)造血生長因子：適用于全部AA。 GMCSF、GCSF、EPO，3月以上。二、針對發(fā)病機(jī)制的治療：二、針對發(fā)病機(jī)制的治療：4040歲以下，歲以下，無感染及其他并發(fā)無感染及其他并發(fā)癥，癥，有合適供體有合適供體SAASAA患者患者可考慮造血干細(xì)胞移植可考慮造血干細(xì)胞移植3.造血干細(xì)胞移植：二、針對發(fā)病機(jī)制的治療：二、針對發(fā)病機(jī)制的治療：1.（1）基本治愈：貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)

10、胞達(dá)4109/L，血小板達(dá)80109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。（2）緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達(dá)120g/L、女達(dá)100g/L，白細(xì)胞達(dá)3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。（3）明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并能維持3個月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血。（4）無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)（自學(xué)）再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)（自學(xué)）1.避免暴露與各種射線；2.不過量接觸有毒化學(xué)物質(zhì)（苯類化合物-苯、甲苯、二甲苯等，廣泛存在于苯酚、硝基苯、橡膠、劣質(zhì)塑料、油漆、人造革、劣質(zhì)玩具、印